Частная часть

1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина): клинические стадии, патогистологические типы, клинико-морфологическая характеристика, прогноз, причины смерти.

Гистологическая классификация ЛХ.

Выделяют пять морфологических вариантов лимфомы Ходжкина:

1) нодулярный склероз (75%);

2) смешанно-клеточный вариант (20%);

3) лимфоидное истощение (1—2%);

4) вариант с большим количеством лимфоцитов (встречается

редко);

5) лимфоидное преобладание (3—5%).

Первых четыре гистологических варианта JIX объединяются понятием «классическая болезнь Ходжкин» и имеют одинаковый иммунологический фенотип. Для «классической ЛХ»

характерна экспрессия на клетках Березовского—Штернберга СД15 и СДЗО маркеров. Пятый вариант отличается от «классических» иммунологическим фенотипом и более благоприятным клиническим течением. Опухолевые клетки при морфологическом варианте лимфоидного преобладания экспрессируют В-клеточные маркеры СД20 и СД79а и не экспрессируют СД15 и СДЗО.

Клиническая классификация ЛХ:

К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, вальдейерово кольцо, аппендикс, пейеровы бляшки. Современная клиническая классификация ЛХ, учитывающая анатомическое распространение процесса и проявления общей интоксикации, принята в г. Анн-Арбор (США) в 1971 г. Согласно этой классификации выделяют четыре стадии болезни:

I стадия — поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I) или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE);

II стадия — поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатйческого органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (без) поражением других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (НЕ);

III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III Е), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (ИЁЕ + S);

IV стадия — диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с (без) поражением лимфатических узлов, или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов. Вовлечение в процесс легкого, ограниченного одной долей или корнем, в сочетании с поражением лимфатических узлов на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с вовлечением или без вовлечения в процесс легкого, но с поражением на той же стороне прикорневых лимфатических узлов расценивается как экстралимфатическое распространение заболевания (Е). Поражение печени и костного мозга всегда расценивается как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия).

Каждая стадия подразделяется на А и Б в зависимости от отсутствия (А) и наличия (Б) общих симптомов: необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, необъяснимые подъемы температуры тела выше 38 °С в течение трех дней, профузные ночные поты.

Крупным считается очаг 10 см и более в диаметре, в средостении — больше 1/3 поперечного размера грудной клетки на уровне Th5—Th6 (на вдохе).

Клиническая картина. Лимфома Ходжкина отличается многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением различных групп лимфатических узлов и органов. Клинические симптомы ЛХ можно разделить на две группы: общие симптомы и местные проявления заболевания.

Общие симптомы наблюдаются почти у каждого третьего больного ЛХ. К ним относятся: повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам, слабость, быстрая утомляемость, похудение, кожный зуд (на всем теле или отдельно на гр. клетке, конечностях) , головные боли, боли в костях, суставах.

Местные проявления JTX обусловлены локализацией и размерами пораженных лимфатических узлов и других паталогических очагов в различных органах и тканях. Поражение лимфатических узлов выше диафрагмы встречается почти в 90% случаев и только у 10% больных изменения наблюдаются в подциафрагмальных лимфатических коллекторах. Заболевание чаще всего начинается с увеличения узлов шеи — в 50—75% всех случаев. Пораженные лимфатические узлы имеют эластическую консистенцию, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, пальпация их безболезненна. Кожа над опухолевым конгломератом не изменена, не гиперемирована и не инфильтрирована. Поражение надключичных лимфатических узлов наблюдается в 25% случаев. Они локализуются обычно во внутреннем углу надключичной ямки и не достигают больших размеров. Поражение лимфатических узлов подмышечной области наблюдается в 13% случаев. Наличие подмышечного сплетения лимфатических сосудов, широкие связи с другими анатомическими зонами способствуют быстрому распространению опухолевого процесса на медиастинальные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные под грудной мышцей, на молочную железу. Первичное поражение лимфатических узлов средостения наблюдается в 10—20% случаев. Клинические проявления обусловлены как поражением собственно лимфатических узлов средостения, так и сдавлением и прорастанием их в соседние органы и ткани. К числу ранних и сравнительно частых симптомов относятся кашель, вначале незначительный, сухой и боли в грудной клетке. Локализация болей различна, они бывают тупыми, постоянными, усиливающимися при кашле и глубоком вдохе. Иногда больных беспокоят колющие боли в сердце, чувство распирания в грудной клетке. Появление болей связано с давлением увеличенных лимфатических узлов на нервные стволы, сердце или прорастанием их. У больных появляется одышка, вначале незначительная, возникающая при ходьбе или физической нагрузке. При дальнейшем росте лимфатических узлов одышка усиливается. Клинические проявления поражения забрюшинных лимфатических узлов у больных ЛХ встречается редко (0,6-7,5%). Вначале поражение может протекать бессимптомно и только при значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов возникают боли и чувство онемения в поясничной области, метеоризм, склонность к запорам. Отмечено, что прием небольшого количества алкоголя (20—40 г) вызывает появление или усиление болей в этой зоне. В литературе это известно под термином «алкогольные боли».

Начало заболевания с поражением подвздошных и паховобедренных лимфатических узлов встречается редко (3—%), но протекает более злокачественно и отличается плохим прогнозом. При изменениях в подвздошных и подмышечных лимфатических узлах одним из ведущих симптомов являются боли в нижней части живота, постоянные или схваткообразные. Часто наблюдаются признаки нарушения лимфооттока, чувство тяжести в ногах, пастозность или отечность стоп в области голеностопных суставов, понижение кожной чувствительности по внутренней и передней поверхностям бедер.

Первичная ЛХ селезенки встречается не часто и характеризуется относительной доброкачественностью течения и большой продолжительностью жизни больных по сравнению с другими формами заболевания. Вовлечение селезенки в процесс происходит в 65—86% случаев. Единственным симптомом, сигнализирующим о ее поражении, является увеличение органа, что определяется методом УЗИ или радионуклидного исследования. Вместе с тем нормальные размеры селезенки не означают отсутствие изменений, равно как и увеличение ее не всегда свидетельствует о специфическом поражении.

Поражение костей наблюдается у 15—30% больных ЛХ. Наиболее часто наблюдается вовлечение в опухолевый процесс позвоночника (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают ребра, затем — грудина, тазовые кости. В трубчатых костях и костях черепа процесс локализуется весьма редко. Ведущим клиническим симптомом поражения костей являются боли. При поражении позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые отростки измененных позвонков. При изменениях в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. Поражение печени при JIX выявляется в 5—10% случаев при первичной диагностике, по данным аутопсии — в 30—80% случаев. Клиническими симптомами, свидетельствующими о поражении печени, являются..тошнота, изжога, чувство тяжести в правом подреберье, неприятный вкус во рту. У больных JIX может наблюдаться желтуха механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения. Наличие желтухи значительно ухудшает прогноз заболевания.

Поражения костного мозга при JIX не имеют специфических особенностей и диагностируются в 2—5% случаев, на аутопсии опухоль выявляется в 20—29% случаев.

+При JIX могут поражаться и другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа, слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы, молочные железы. Однако в литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных выявлению этих изменений.

Лечение лимфогранулематоза (лимфома Ходжкина)

+Основными методами лечения ЛХ являются лучевой, лекарственный и их комбинация.

Прогноз. Применение современных схем химиолучевого лечения позволяет получить пятилетнюю выживаемость у больных с благоприятным прогнозом в 90—100% случаев, с промежуточным прогнозом — 80% с случаев, с неблагоприятным прогнозом — в 50—70% случаев.

Болезнь Ходжкина

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) - хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах.

Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов - чаще шейные, медиастинальные или забрюшинные, реже - подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый» вид, - «порфировая селезенка». Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному (рис. 11-13). Наиболее характерный признак лимфогранулематоза - пролиферация атипичных клеток, среди которых различают малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; многоядерные клетки Рида-Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты - кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза.

Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, отражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов меняется. Используя биопсию лимфатического узла, сопоставлены гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Эти сопоставления легли в основу клинико-морфологической классификации лимфогранулематоза.

Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания.

• Вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный) характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I-II стадии заболевания. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, которая ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный.

• Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс часто локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающее очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рида-Березовского-Штернберга, а по периферии - лимфоциты и другие клетки.

• Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует ее II-III стадии. При микроскопическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид-Березовского-Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов, очаги некроза и фиброза.

• Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани (лимфоидным истощением) встречается при неблагоприятном течении болезни - генерализации лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечают диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других - лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рида-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клеткамиполучил название «саркома Ходжкина».

Таким образом, прогрессирование лимфогранулематоза морфологически выражено в последовательной смене трех его вариантов. Эти клиникоморфологические варианты рассматривают как стадии лимфогранулематоза.

2. Атеросклероз: эпидемиология, факторы риска, современные представления об этиологии и патогенезе. Морфологическая характеристика и стадии атеросклероза, строение атеросклеротической бляшки. Атеросклероз аорты. Осложнения.

Атеросклероз (от греч. athere - кашица, sklerosis - уплотнение) - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризуемое очаговым отложением липидов и белков и реактивным разрастанием соединительной ткани в интиме артерий эластического и мышечно-эластического типа.

Атеросклероз широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки. Болеют обычно люди во второй половине жизни. Проявления и осложнения атеросклероза - наиболее частые причины смертности и инвалидности в большинстве стран мира.

Следует отличать атеросклероз от артериосклероза - склероза артерий независимо от причины и механизма его развития. Атеросклероз - разновидность артериосклероза, отражающая нарушения метаболизма липидов и белков, - метаболический артериосклероз. В таком толковании термин «атеросклероз» ввел в 1904 г. немецкий патолог Ф. Маршан и обосновал экспериментальными исследованиями Н.Н. Аничков (1912).

В зависимости от этиологических, патогенетических и морфологических признаков различают следующие виды артериосклероза:

— атеросклероз - метаболический артериосклероз;

— артериолосклероз, или гиалиноз (например, при гипертонической болезни);

— воспалительный артериосклероз (сифилитический, туберкулезный);

— аллергический артериосклероз (например, при узелковом периартериите);

— токсический артериосклероз (например, адреналиновый или при хронической алкогольной интоксикации);

— первичный кальциноз средней оболочки артерий - медиакальциноз Менкеберга;

— возрастной (старческий) артериосклероз.

Этиология. В развитии атеросклероза наибольшее значение имеют обменные (экзо- и эндогенные), гормональные, гемодинамический, нервный, сосудистый, наследственные и этнические факторы.

Среди обменных факторов основное значение имеют нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего холестерина и липопротеидов.

Гиперхолестеринемии отводили ведущую роль в этиологии атеросклероза. Это доказано экспериментальными исследованиями. Скармливание некоторым животным холестерина приводит к гиперхолестеринемии, отложению холестерина и его эфиров в стенках аорты и артерий, развитию атеросклеротических изменений. У больных атеросклерозом тоже нередко отмечают гиперхолестеринемию, ожирение. Эти данные позволяют считать, что в развитии атеросклероза исключительное значение имеет алиментарный фактор - алиментарная инфильтрационная теория атеросклероза Н.Н. Аничкова. Однако в дальнейшем доказано, что избыток экзогенного холестерина у человека во многих случаях не приводит к развитию атеросклероза, корреляция между гиперхолестеринемией и выраженностью морфологических изменений, свойственных атеросклерозу, отсутствует.

В настоящее время в развитии атеросклероза придают значение не столько самой гиперхолестеринемии, сколько нарушению обмена липопротеидов, ведущему к преобладанию плазменных липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) над липопротеидами высокой плотности (ЛПВП).

Липопротеиды очень низкой и низкой плотности отличаются от ЛПВП тем, что липидный компонент у первых - холестерин, а у вторых - фосфолипиды; белковый компонент у тех и других - апопротеин. Из этого следует, что метаболизм холестерина в клетке связан с обменом в ней липопротеидов, к которым клетка имеет специфические апорецепторы. При регулируемом (рецепторном) обмене поставщики холестерина в клетку - ЛПОНП и ЛПНП (регулируемый эндоцитоз). При этом излишки холестерина после утилизации его клеткой извлекаются ЛПВП. Однако при наследственной утрате апорецепторов клеткой или их нарушении при преобладании ЛПОНП и ЛПНП над ЛПВП регулируемый обмен холестерина в клетке сменяется нерегулируемым (нерегулируемым пиноцитозом), что ведет к накоплению холестерина в клетке (рис. 12-5). ЛПОНП и ЛПНП называют атерогенными.

Основой обменных нарушений при атеросклерозе является дислипопарапротеинемия с преобладанием ЛПОНП и ЛПНП. Согласно рецепторной теории атеросклероза И. Гольдштейна и М. Брауна (1974, 1975), в основе этого лежит дефект специфических липопротеидных рецепторов, что ведет к нерегулируемому клеточному обмену холестерина и замедлению выведения ЛПНП из сыворотки крови, гиперлипидемии и дислипопротеидемии.

Значение гормональных факторов в развитии атеросклероза бесспорно. Так, сахарный диабет и гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстрогены препятствуют атеросклерозу. Имеется прямая связь между ожирением и атеросклерозом.

Несомненна роль в атерогенезе и гемодинамического фактора - артериальной гипертензии (АГ), повышения сосудистой проницаемости. Независимо от характера гипертензии при ней отмечено усиление атеросклеротического процесса. При гипертензии атеросклероз развивается даже в венах (в легочных венах - при гипертензии малого круга, в воротной вене - при портальной гипертензии).

Исключительную роль в этиологии атеросклероза отводят нервному фактору - стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к нарушению нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторным расстройствам, - нервно-метаболическая теория атеросклероза А.Л. Мясникова. Именно поэтому атеросклероз рассматривают как болезнь цивилизации.

Сосудистый фактор - состояние сосудистой стенки, в значительной мере определяющее развитие атеросклероза. Имеют значение заболевания (инфекции, интоксикации, артериальная гипертензия), ведущие к артерииту, плазматическому пропитыванию, тромбозу, склерозу стенки артерий, что облегчает возникновение атеросклероза. Избирательное значение при этом имеют пристеночные и интрамуральные тромбы, на которых «строится» атеросклеротическая бляшка (тромбогенная теория Рокитанского-Дьюгеда). Некоторые исследователи придают основное значение в развитии атеросклероза возрастным изменениям артериальной стенки и рассматривают атеросклероз как проблему возраста - геронтологическую проблему. Эту концепцию не разделяют большинство патологов.

Роль наследственных факторов в атеросклерозе доказана (например, атеросклероз у молодых людей при семейной гиперлипопротеидемии, отсутствии апорецепторов). Существуют данные о роли этнических факторов в его развитии.

Таким образом, атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, возникновение и развитие которого связаны с влиянием экзогенных и эндогенных факторов.

Патогенез атеросклероза учитывает все факторы, которые способствуют его развитию, ведут к атерогенной липопротеидемии и повышению проницаемости стенки артерий. С ними связаны в дальнейшем:

— повреждение эндотелия артерий;

— накопление плазменных модифицированных липопротеидов (ЛПОНП, ЛПНП) в интиме;

— нерегулируемый захват атерогенных липопротеидов клетками интимы;

— пролиферация в ней гладкомышечных клеток и макрофагов с последующей трансформацией в пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. xanthos - желтый), которые причастны к развитию всех атеросклеротических изменений (рис. 12-6).

Патологическая анатомия и морфогенез. Сущность процесса хорошо отражает термин «атеросклероз»: athere - кашицеобразный жиробелковый детрит, появляющийся в интиме артерий, и sclerosis - очаговое разрастание соединительной ткани, что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда. Обычно поражены артерии эластического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра, значительно реже - мелкие артерии мышечного типа.

Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макро- и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза).

При макроскопическом исследовании различают следующие виды атеросклеротических изменений, отражающих динамику процесса (рис. 12-7, 12-8): жировые пятна или полоски; фиброзные бляшки; осложненные поражения - фиброзные бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс; кальциноз, или атерокальциноз.

Жировые пятна или полоски - участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы. Они содержат липиды, выявляемые при тотальной окраске сосуда красителями на жиры, например, суданом III. Сначала жировые пятна и полоски появляются на задней стенке аорты и у места отхождения ее ветвей, позже - в крупных артериях.

Липидные пятна в аорте обнаруживают у 50% детей в возрасте до 1 года. В юношеском возрасте липидоз усиливается, жировые пятна появляются не только в аорте, но и в венечных артериях сердца. С возрастом изменения, характерные для физиологического раннего липидоза, часто исчезают, не приводя к дальнейшим атеросклеротическим изменениям.

Фиброзные бляшки - плотные, овальные или круглые, белые или беложелтые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет - стенозирующий атеросклероз. Наиболее часто фиброзные бляшки находят в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях. Часто поражены те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие, - в ветвлениях и изгибах артерий, на стенке, которая имеет жесткую опору.

Осложненные поражения возникают, если в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы (атеромы), - атероматозные изменения. Их прогрессирование ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению - атероматозной язве, кровоизлияниям в толщу бляшки - интрамуральной гематоме, и тромботическим наложениям на месте изъязвления бляшки. Осложненные поражения приводят к острой закупорке артерии тромбом и к инфаркту, эмболии тромботическими и атероматозными массами. В месте его изъязвления образуются аневризма сосуда и кровотечение при перфорации стенки сосуда в месте атероматозной язвы.

Кальциноз, или атерокальциноз, - завершающая фаза атеросклероза, характеризуемая отложением солей кальция в фиброзные бляшки, т.е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификацию), стенка сосуда в месте петрификации резко деформирована.

Нередко в одном сосуде сочетаются разные атеросклеротические изменения. Например, в аорте видны одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участки атерокальциноза. Это свидетельствует о волнообразности течения атеросклероза.

Микроскопическое исследование уточняет и дополняет характер и последовательность свойственных атеросклерозу изменений. На основании его результатов выделены следующие стадии морфогенеза атеросклероза: долипидная, липоидоз, липосклероз, атероматоз, изъязвление, атерокальциноз (рис. 12-9, 12-10).

Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия, накопление грубодисперсных белков и мукоидных веществ в плазме крови, повышение активности гиалуронидазы и т.д.) и «травму» интимы продуктами нарушенного метаболизма. К этим изменениям относятся:

— повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы, которое ведет к накоплению во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина) и образованию плоских пристеночных тромбов;

— накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, с которым связаны мукоидный отек внутренней оболочки и создание благоприятных условий для фиксации в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков (см. рис. 12-9);

— деструкция эндотелия, базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон, способствующая еще большему повышению проницаемости интимы для продуктов нарушенного обмена и пролиферации гладкомышечных клеток.

Продолжительность долипидной стадии определяется возможностью липолитических и протеолитических (фибринолитических) ферментов интимы очищать ее от засорения продуктами нарушенного метаболизма. Как правило, активность ферментов интимы в долипидной стадии повышена, их истощение знаменует начало стадии липоидоза.

Стадия липоидоза - очаговая инфильтрация интимы, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками (рис. 12-11), которая ведет к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах - пенистые, или ксантомные, клетки. В эндотелии тоже появляются липидные включения, что свидетельствует об инфильтрации интимы липидами плазмы крови. Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран.

Липосклероз - разрастание молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушение эластических и аргирофильных мембран. Очаговое разрастание в интиме молодой соединительной ткани и ее последующее созревание ведут к формированию фиброзной бляшки (рис. 12-12), в которой появляются тонкостенные сосуды, связанные с vasa vasorum. Существует точка зрения о связи формирования фиброзной бляшки с пролиферацией гладкомышечных клеток, возникающей в ответ на повреждение эндотелия и эластических волокон артерий.

При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются (рис. 12-13). При этом образуется мелкозернистая аморфная масса, в которой обнаруживают кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров, - атероматозный детрит. В краях, у основания бляшки, появляются много новообразованных сосудов, врастающих из vasa vasorum, ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани - покрышкой бляшки. В связи с атероматозным распадом гладких мышечных волокон средней оболочки бляшка погружается довольно глубоко, достигая иногда адвентиции.

Атероматоз - начало осложненных поражений. При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома), покрышка бляшки разрывается. Наступает стадия изъязвления - образования атероматозной язвы. Края ее подрыты, неровные, дно образовано мышечным, а иногда наружным слоем стенки сосуда. Дефект интимы очень часто покрыт тромботическими наложениями, причем тромб может быть пристеночным и обтурирующим.

Атерокальциноз - завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, несмотря на то, что отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза. Известь откладывается в атероматозные массы, фиброзную ткань, межуточное вещество между эластическими волокнами. При значительных отложениях извести в покрышке бляшки образуются плотные и ломкие пластинки. Обызвествлению бляшек способствует эластолиз. В связи с деструкцией эластических мембран происходит накопление аспарагиновой и глутаминовой кислот. Ионы кальция связываются с их свободными карбоксильными группами и осаждаются в виде фосфата кальция.

Морфогенез атеросклероза в значительной мере определяет выделение клинических периодов и стадий болезни.

Морфологическое обоснование получило и волнообразное течение атеросклероза, складываемое из чередования фаз прогрессирования (активной фазы), стабилизации (неактивной фазы) и регрессирования. Прогрессирование атеросклероза характеризуется морфологией липоидоза, который наслаивается на старые изменения (липосклероз, атероматоз, атерокальциноз) и ведет к развитию осложненных поражений (атероматоза, кровоизлияний в толще бляшки, тромбоза). Следствием развивающейся острой ишемии органов и тканей являются инфаркт, гангрена, кровоизлияния. При регрессировании атеросклероза происходят макрофагальная резорбция и вымывание липидов из бляшек, разрастание соединительной ткани. Хроническая ишемия органов и тканей усиливается, что ведет к дистрофии и атрофии паренхиматозных элементов, нарастанию склероза интерстиция.

Клинико-морфологические формы

В зависимости от преимущественной локализации атеросклероза в сосудистом бассейне, его осложнений и исходов выделяют его клинико-анатомические формы:

— атеросклероз аорты;

— атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ИБС);

— атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания);

— атеросклероз артерий почек (почечная форма);

— атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

— атеросклероз артерий нижних конечностей.

При каждой из форм происходят двоякие изменения. Медленное атеросклеротическое сужение питающей артерии и хроническая недостаточность кровообращения приводят к ишемическим изменениям - дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. При острой окклюзии питающей артерии и острой недостаточности кровоснабжения возникают изменения другого рода. Эти катастрофические изменения имеют некротический характер и проявляются инфарктом миокарда (ИМ), гангреной, инсультом. Они возникают обычно при прогрессирующем атеросклерозе.

Атеросклероз аорты - наиболее часто встречающаяся форма. Значительнее он выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно атероматозом, изъязвлениями, атерокальцинозом. В связи с этим атеросклероз аорты часто осложняется тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфаркта (например, почки) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). Нередко на почве атеросклероза образуется аневризма аорты (рис. 12-14) - выбухание стенки в месте ее поражения, часты изъязвления. Аневризма имеет различную форму: цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную. Стенку аневризмы в одних случаях образует аорта - истинная аневризма, в других - прилегающие к ней ткани и гематома - ложная аневризма. Если кровь отслаивает среднюю оболочку аорты от интимы или от адвентиции, образуется покрытый эндотелием канал - расслаивающая аневризма, которая опасна разрывом и кровотечением. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).

Атеросклероз дуги аорты - основа синдрома дуги аорты. Атеросклероз бифуркации аорты с ее тромбозом приводит к развитию синдрома Лериша.