Акушерство Снегири 2021

«Переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие для оценки физического статуса плода и новорожденного. В ситуации, когда срок беременности превосходит 42 нед, а по результатам инструментальных (в основном УЗИ, КТГ) исследований признаков перенашивания не обнаруживают, принят термин «пролонгированная беременность»

44.Околоплодные воды, их роль при физиологически протекающей беременности и в родах. Состав и количество околоплодных вод. Методы оценки качества и количества околоплодных вод. Преждевременный разрыв плодных оболочек: определение, акушерская тактика.

Околоплодные воды - биологически активная жидкая среда, находящаяся внутри плодных оболочек во время беременности. Роль: Амниотическая жидкость окружает плод и является его естественной средой, играя при этом существенную роль в обеспечении его жизнедеятельности. К самым важным функциям амниотической жидкости относятся её роль в процессе обмена веществ плода, а также защита плода от всяческих внешних воздействий, питание, поддержание давления, температуры, защтита от шума. Кол-во: 0,5-2литра. Состав: Амниотическая жидкость представляет собой секрет амниона. Прозрачная или несколько мутная, содержит чешуйки эпидермиса, первородной смазки и пушковые волосы плода. Содержит белки, жиры, глюкозу, гормоны, витамины, а также продукты жизнедеятельности плода. АМНИОСКОПИЯ.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.

45.Послеродовый период: определение и классификация. Течение физиологического послеродового периода. Ведение родильниц в послеродовом отделение. Обратное развитие матки, методы диагностики.

Анатомические и физиологические изменения в организме родильниц. Контрацепция в послеродовом периоде.

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающ после рождения последа и продолжающийся 6 нед. В это время происходит обратное развитие (инволюuия) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраж инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 сут Классификация. Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначаюткак ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период. Анатом/физиол изменения. В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах, на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах

организма. Матка. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Сразу после родов размер матки соответствует 16-18 нед беременности. В течение последующей недели после родов за счет инволюции матки масса ее уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели - до 350 г, 3-й - до 250 г, к концу послеродового периода - до 50 г. Выделения из полости матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями. Лохии - послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 нед выделяется около 5001500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В течение 3 нед после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его расширен. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. Вследствие повышенной секреции пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 нед после родов. Диагностика: Темпы инволюции матки зависят от паритета, степени ее растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. В послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы:маммогенез - развитие молочной железы; лактогенез - инициация секреции молока; галактопоэз - поддержание секреции молока; галактокинез - удаление молока из железы. Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отечна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. Пищеварительная система В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ. Возвращаются к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови. Дыхательная система Жизненная емкость легких быстро изменяется по сравнению с беременностью. Остаточный объем увеличивается, а жизненная емкость и объем вдоха уменьшаются. Контрацепция. Метод лактационной аменореи - достаточно надежный и экономически оправданный метод послеродовой контрацепции. Исключительно грудное вскармливание (без ночного интервала) обеспечивает очень хорошую защиту от беременности за счет высокого содержания пролактина, подавляющего овуляцию. В течение 6 мес после родов при наличии аменореи и исключительно грудного вскармливания (без ночного интервала, превышающего 3- 3,5 ч, допаивания и использования пустышек) женщина остается инфертильной. Если метод лактационной аменореи по какой-либо причине не подходит кормящей, допустимо назнач ей чисто проrестиновые оральные (можно применять сразу после родов) или парентеральные контрацептивы (имплантат, депо-форма; не противопоказаны через 6 нед после родов), внутриматочные средства (через 4 нед после родов), комбинированные эстроген rестагенные препараты (через 6 мес после родов).

46.Невынашивание беременности: определение, классификация. Основные причины невынашивания беременности. Определение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов.

Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле. Классификация: самопроизвольный выкидыш - прерывание беременности в сроки от зачатия до 21+6 нед беременности; привычное невынашивание беременности - повторное самопроизвольное прерывание беременности два раза и более; неразвивающаяся беременность - (синонимы: замершая беременность, несостоявшийся выкидыш) - комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза; преждевременные роды - прерывание беременности в сроки 22-37 нед. Кроме того, существует термин «синдром потери плода», клиническими критериями которого служат один или более самопроизвольных выкидыша на сроке до 21+6 нед беременности; мертворождение; три или более самопроизвольных выкидышей на предымпланта или ранней эмбриональной стадиях. Основные причины самопроизвольного выкидыша разделяют на следующие группы: генетические, эндогенные, экзогенные. Причины самопроизвольных выкидышей не всегда удается выявить, поскольку нередко они смешанные. в I триместре, - генетическая или хромосомная патология, частота которой достигает 82-88%. аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Частота самопроизвольных выкидышей, обусловленных генетической патологией, значительно возрастает у матерей старше 35 лет. В семье пациентки с самопроизвольным абортом отмечаются наследственные заболевания, врожденные аномалии, рождение детей с задержкой умственного развития, бесплодие, невынашивание беременности и мертворождения неясного генеза. При таком анамнезе необходима консультация генетика. В более поздние сроки гестации причины ее прерывания становятся более разнообразными. К эндогенным причинам самопроизвольного выкидыша относятся: маточные факторы - пороки развития матки (двурогая, седловидная и др.); миома матки; внутриматочные синехии; генитальный инфантилизм (недоразвитие тела матки, эстрогеновая и прогестероновая недостаточность, нарушения в системе «гипоталамус-гипофиз- яичники-матка»); шеечные факторы - ИЦН (нарушение запирательной функции внутреннего маточного зева, укорочение и раскрытие шейки матки во II триместре беременности); эндокринные причины: • недостаточность желтого тела (прогестероновая недостаточность); • гиперандрогения (возникает при относительном или абсолютном преобладании андрогенов, может быть яичниковая и надпочечниковая); • заболевания ЩЖ при отсутствии или при неэффективности терапии; • СД при отсутствии или при неэффективности терапии; иммунные причины: • аутоиммунные заболевания: АФС, системная красная волчанка, АТ к ХГЧ, антиспермальные АТ; • изоиммунизация; • совместимость супругов по HLAсистеме антигенов; генетические тромбофилии. К экзогенным причинам самопроизвольного выкидыша относятся: инфекционные - при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны эмбрио- и фетопатии, несовместимые с жизнью; вирусные заболевания во время беременности (грипп, краснуха, корь, полиомиелит, эпидемический паротит, вирусные гепатиты,

парвовирусная, CMV, герпесвирусная, коксаки-вирусная инфекции) могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, порокам развития плода (совместимым и несовместимым с жизнью), ВУИ, проявляющейся после рождения ребенка. Среди возбудителей ИППП наиболее часто причиной невынашивания беременности бывают генитальные микоплазмы, стрептококки группы В, хламидии,вирус простого генитального герпеса II типа, CMV; токсические - курение (более 10 сигарет в день), злоупотребление алкоголем, наркомании, ионизирующее излучение в больших дозах, лекарственные препараты.

47. Преждевременные роды: определение, классификация. Причины и этиологические факторы преждевременных родов. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.

Тактика ведения преждевременных родов, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Профилактика преждевременных родов.

Преждевр роды(ПР) – в сроке от 22т до 36+ нед. Классифик: очень ранние ПР в 22-27+6 нед беременности (5% всех ПР); ► ранние ПР в 28-30+6 нед беременности (15% всех ПР); ► ПР в 31-33+6 нед беременности (20% всех ПР); ► ПР роды в 3436+6 нед беременности (60% всех ПР). По механизму возникновения ПР делят: ► на спонтанные (70-80%): • регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40-50%); • излитие околоплодных вод при отсутвии регулярной родовой деятельности (25-40%); ► индуцированные (вызванные искусственно): • по показаниям со стороны матери (тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, тяжелая ПЭ/эклампсия, HELLP-синдром); • прогрессирующее ухудшение состояния плода, антенатальная гибель плода. Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения ПР: ► угрожающие; ► начавшиеся. Этиология: определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%) РДС плода: Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостероидными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель(бетометазон).

48.Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Этиология, диагностика (резус-сенсибилизации матери и гемолитической болезни плода). Тактика при резус-конфликте во время беременности.

Профилактика резус-сенсибилизации.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода - это несовместимость по системе резус или АВ0. Этиология: хер как тут объяснить просто один родитель + папка, а другой - мамка. Плюс на минус равно ребенку хуево может быть, хули тут еще пояснять. Диагностика: сбор и анализ данных анамнеза: ► исследование группы крови, резус-фактора супругов, резус-АТ; ►

оценку анамнестических факторов риска резус-иммунизации(аборты, роды, амниоцентез, переливание резус+ крови). Гемолитич болезнь плода: с 18-20-й недели. (желательно проводить исследования в динамике не реже 1 раза в 2-3 нед, при тяжелых формах ГБП УЗИ выполняют каждые 1-3 дня). УЗИ: ранних признаков водянки - многоводия, гепатоспленомег и отека. УЗИ признаки выраженной водянки плода: ► гидроперикард ► асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием ► кардиомегалия; ► отек кожи головы и кожи конечностей; ► плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца; ► увеличение эхогенности стенок кишечника из-за отека его стенок; ► гипертрофированная и утолщенная от отека плацента (ранний признак - увел толщ плац на 0,5-1,0 см по сравн с нормой), ► необычная поза плода, известная как «поза Будды», при которой позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота; Допплерометрия Высокая МССК в СМАП объясняется увеличением сердечного выброса, обусловленного анемией и снижением вязкости крови при ГБП. Увелич скорости кровотока более чем в 1,5 раза по сравнению со средним нормальным для данного гестационого срока с высокой чувств и специфичностью свидетельствует о развитии у плода тяжелой анемии. Начиная с 36-й недели беременности - КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МССК в СМАП 1 раз в неделю. Лаб-инстр исслед: выявления АТ - прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Об активности АТ принято судить по их титру, однако титр и активность не всегда совпадают. На основании различия серологических свойств АТ делят на «полные», или солевые, агглютинины и «неполные». «Полные» АТ характеризуются способностью агглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Они обычно выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к классу IgM. Ведение беременности у неиммунизированных женщин При условии, что отец ребенка резусположительный, проводят следующие мероприятия: ► титр АТ необходимо определять ежемесячно до 28 нед гестации; ► с 7-8 нед беременности возможно определение резус-фактора плода по анализу свободной фетальной ДНК плода, выделяемой из крови матери с определением резус-D-гена методом ПЦР; ► при обнаружении резус-анти-D-АТ при любом сроке беременности пациентку следует вести как беременную с резус-иммунизацией; ► при отсутствии изоиммунизации беременной вводят 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) в 28 нед беременности и в первые 72 ч после родов; ► если в 28 нед гестации не проведена профилактика иммуноглобулином человека антирезус Rh0(D), необходимо определять АТ ежемесячно в дальнейшем и при отсутствии иммунизации решить вопрос о профилактике в послеродовом периоде; Ведение беременности Метод выбора при лечении тяжелых форм ГПБ - внутриутробное внутрисосудистое переливание отмытых лейкофильтрированных эритроцитов донора (ЭМОЛТ) плоду. Эта операция повышает уровень Ht, снижает риск развития отечной формы ГБП и позволяет пролонгировать беременность. Показанием к внутриматочному переливанию плоду ЭМОЛТ служит снижение Hb и Ht на 15% и более по отношению к норме для срока беременности. Для проведения ЭМОЛТ используют кровь донора 0(I) группы, Rh(-). Акушерская тактика. Если клинические признаки тяжелой формы заболевания плода отсутствуют, срок беременности более 36 нед и шейка матки зрелая, роды ведут через естественные родовые пути. При тяжелой форме поражения плода предпочтительнее КС, которое позволяет избежать дополнительной травматизации и гипоксии больного плода во время

родов. Профилактика: использовании иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) во время беременности в срок 28 нед и в первые 72 ч после родов, а также после абортов, амниоцентеза, операции при внематочной беременности с целью блокирования иммунного ответа у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин. Несмотря на положительный эффект профилактики иммуноглобулином человека антирезус Rho(D), нежелательно искусственное прерывание беременности ввиду риска иммунизации резус-отрицательной женщины от резусположительного плода, особенно в сроках более 7 нед беременности.

49.Синдром задержки развития плода, определение. Диагностика и классификация. Причины задержки развития плода. Врачебная тактика на амбулаторном этапе, показания к госпитализации.

Профилактика данной патологии. Показания к досрочному родоразрешению.

Выбор метода родоразрешения.

СЗРП - отставание размеров плода от предполагаемых для данного срока беременности. Общепринятый критерий ЗРП – снижение веса менее 10 процентили для срока беременности. Симметричная форма: Время появления: 19-28 нед беременности Характеристика: пропорциональное отставание массы тела и длины плода по отношению к гестационной норме. Предрасполагающие факторы: внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии, генетические синдромы, вредные привычки и нерациональное питание матери, гипоксические заболевания у матери (пороки сердца синего типа, бронхиальная астма, пребывание на большой высоте). Ассиметричная форма: Характеристика: Отставание размеров туловища плода; массы тела плода при нормальной длине (гипотрофия); задержка в развитии отдельных органов (чаще печени). По срокам – после 30 нед беременности. Этиология: ПЭ, многоплодная беременность, пороки развития плаценты, кровотечения в третьем триместре и экстрагенитальные заболевания. Степени тяжести: I ст — отставание в развитии плода на 2 недел; II ст — отставание в развитии плода на 3-4 недели; III ст— отставание в развитии плода более 4 недель

— необратимые изменения, может быть внутриутробная гибель плода. Диагностика: КТГ(поздние децелерации), Допплер(наруш мат-плац, плод-плац кровотоков). Тактика: Госпитализация беременной в стационар в случае нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод или гипоксия плода по КТГ или СЗРП 2-3 степени. Лечении осложнений беременности и маточно– плацентарной недостаточности. Терапия: • устранение физических и эмоциональных нагрузок, • дозированный постельный режим; • сбалансированный рацион питания с повышенным кол-ом белка. • Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний • Препараты, улучшающие кровоток в системах «мать-плацента-плод» • Препараты, расслабляющие матку • Препараты, корригирующие реологические свойства крови • АБ и противовирусные препараты при инфекционном генезе ПН. Профилактика РДС: 22 – 34 недели Эффект препарата наступает через 48 часов. дексаметазон 6 мг в/м через 6 часов 4 дозы Схема №1. Бетаметазон 12 мг внутримышечно строго каждые 24 часа – всего 2 инъекции. Схема №2. Бетаметазон 6 мг внутримышечно строго каждые 12 часов –

всего 4 инъекции. Противопоказания для глюкокортикоидной терапии: язвенная болезнь желудка, недостаточность кровообращения III ст., энокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелая форма диабета, остеопороз, эклампсия, аномалии развития плода несовместимые с жизнью, открытие шейки матки более 5 см, хориоамнионит. Показания к экстренному КС: Критические величины кровотока в маточных артериях и артериях пуповины при допплерометрии. 2. ЗРП III степени. 3. Отсутствие положительного эффекта от лечения течение 7 дней при ЗРП II степени и наличие нарушений маточно и фетоплацентарного кровотока.

50.Аномалии родовой деятельности. Определение, классификация. Патогенез и основные причины аномальной родовой деятельности. Дискоординированная родовая деятельность: диагностика, тактика ведения родов.

Аномалии сократительной деятельности матки - отклонения в сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению механизма укорочения и сглаживания шейки матки, ее раскрытия и/или продвижения плода по родовому каналу. Аномалии могут касаться любого показателя сократительной деятельности миометрия - тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоты и координированности сокращений (схваток). Классификация. патологич прелимин период; первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки) (слабость потуг - как ее вариант); чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки), приводящая к быстрым и стремительным родам; дискоординация родовой деятельности. Причины: нарушения формирования родовой доминанты и как следствие отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родовой деятельности; дистоция шейки матки, обусловленная ее ригидностью, рубцовыми перерождениями; повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; нарушение иннервации матки; генитальный инфантилизм. Диагностика: При дискоординированной родовой деятельности отмечаются: незрелая шейка матки к началу родовой деятельности; высокий базальный тонус матки с возможным развитием тетануса матки, когда матка полностью не расслабляется и остается в состоянии напряжения; частые, интенсивные и болезненные схватки; болезненность отмечается в нижних отделах живота, чаще в области поясницы; отсутствие раскрытия шейки матки или динамики ее, несмотря на клинически выраженную родовую деятельность; отек шейки матки; долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз; несвоевременное излитие околоплодных вод. Ведение: В I периоде родов оптимальным методом лечения всех видов дискоординированной родовой деятельности остается регионарная анестезия. При тетанусе матки одновременно возможно применение βадреномиметиков и нитратов - нитроглицерин, изосорбида динитрат (Изокет♠). При невозможности эпидуральной анестезии используют спазмолитические - дротаверин (Но-шпа♠), метамизол натрия (Баралгин♠), иосцина бутилбромид (Бускопан♠) - и обезболивающие - три-меперидин (Промедол♠) - препараты через каждые 3-4 ч, седативные - диа-зепам (Седуксен♠). Положительный эффект дает ранняя амниотомия, которую производят при «зрелой» шейке матки. При

неэффективности всех указанных мероприятий показано КС. Введение утеротонических препаратов при дискоординации родовой деятельности следует считать ошибкой. Во II периоде родов или продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям - эпизиотомию.

чрезмерно сильная родовая деятельность, быстрые и стремительные роды. Определение. Диагностика. Тактика ведения родов.

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) наблюдается при стремительных родах. Γиперактивность матки бывает у женщин с возбудимой нервной системой, у которых особенности регуляции сокращения матки способствуют усилению образования утеротонических соединений (ацетилхолин, окситоцин и т.д.). Роды начинаются внезапно, сильные схватки следуют одна за другой через короткие промежутки, приводя к сглаживанию шейки матки и изгнанию плода за 1-3 ч. С развитием бурной родовой деятельности роженица приходит в возбуждение. Πосле излития околоплодных вод за 1-2 потуги рождается плод, иногда вместе с плацентой. Πри чрезмерно сильной родовой деятельности возможны: глубокие разрывы мягких родовых путей; ΠОНРΠ (до 20%); эмболия околоплодными водами; острая гипоксия плода; травмы головки плода, включая внутричерепные кровоизлияния. Тактика ведения родов Для ослабления родовой деятельности показана эпидуральная анестезия или назначение одного из токолитиков: β-адреномиметиков -гексопрена-лин (Γинипрал♠); внутривенное введение 10% раствора магния сульфата; внутривенное введение 1 мл 2,0% раствора тримеперидина (Πромедола♠). В I и II периодах родов женщина должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Πовторнородящих со стремительными родами в анамнезе госпитализируют до даты предполагаемых родов. Если предыдущие беременности заканчивались стремительными родами с патологией для плода (кровоизлияние в мозг), то решается вопрос в пользу КС NВ! При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро - менее 6 ч у первородящих и 4 ч у повторно родящих, их называют быстрыми. В результате бурной родовой деятельности возможна прежде врем отслойка плаценты. Во время чрезмерно сильных схваток значительно ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, нарушается состояние плода, появляются признаки гипоксии плода. Быстрое продвижение головки плода через естественные родовые пути мешает головке совершить конфигурацию. Головка плода подвергается сильному сдав лению, что часто приводит к черепно-мозговой травме плода (наруше ие мозгового кровообращения, внутричерепное кровоизлияние и др.) Лечение проводят следующим образом: роженицу необход уложить на бок, противоположный позиции плода. С целью нормализации родовой деятельности используют «острый» токолиз 13-адреномиметиками [гексопреналин (гинипрал•)], которые вводят внутривенно капельно. Роды обезболивают с помощью ЭДА, которую продолжают и во втором периоде родов.

51.Первичная слабость родовой деятельности. Определение. Диагностика. Тактика ведения родов.

Πервичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки) - пат сост, при кот схватки с началом родовой деятельности слабые и малоэффективные, базальный тонус матки снижен, что приводит к замедлению процессовсглаживания, раскрытия шейки матки и продвижения плода. Πервичная слабость родовой деятельности чаще бывает у первородящих, чем у повторнородящих. Πервичная слабость родовой деятельности - результат как недостаточности нервных и гуморальных механизмов, вызывающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности нервно-мышечного аппарата матки воспринимать импульсы и отвечать на них адекватными сокращениями. Клиническая картина первичной слабости родовой деятельности выявляется при токо- и партографии, влагалищном исследовании. При токографии о слабости родовой деятельности свидетельствует снижение интенсивности схваток (ниже 30 мм рт.ст.), тонуса матки (менее 8 мм рт.ст.), частоты схваток (менее двух за 10 мин), маточной активности (менее 100 Е.М.). Схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия снижен. При партографии на первичную слабость родовой деятельности указывает удлинение латентной фазы родов до 8 ч и более у первородящих и 5 ч и более у повторнородящих, а активной фазы - до 5 ч и более у первородящих и до 4 ч и более у повторнородящих. Отмечается длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз. Замедляется продвижение головки по родовым путям. Плодный пузырь вялый, плохо наливается во время схватки (функционально неполноценный). Диагноз базируется на оценке основных показателей сократительной деятельности матки, замедлении темпа раскрытия шейки матки, отсутствии поступательного движения предлежащей части плода. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна носить персонифицированный характер. Πервый этап - устранение явной причины слабости родовой деятельности и создание условий для использования утеротонических препаратов, второй этап - их применение. На первом этапе необходимо опорожнить мочевой пузырь. Πри целом плодном пузыре, особенно при многоводии, производят амниотомию. Амниотомия показана также при неполноценном плодном пузыре. Вскрытие плодного пузыря осуществляется при укороченной или сглаженной шейке матки, оптимально при открытии 3-4 см. введение утеротонических препаратов - на котором необходим учет следующего: ► мониторинг родовой деятельности (токография) и сердечной деятельности плода (кардиомониторинг) на фоне введения утеротоников; ► соблюдение продолжительности, скорости введения и доз средств, сокращающих матку. Для активации родовой деятельности внутривенно вводят окситоцин. Чувствительность матки к окситоцину наиболее высока в активной фазе родов (при открытии маточного зева 4 см и более), во II и III периодах. Для внутривенного капельного введения 5 ЕД препарата разводят в 400 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузию раствора начинают со скоростью 8-10 капель/мин, смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/мин, постепенно увеличивая каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальная дозировка - 40 капель/мин. Продолжительность стимуляции не должна превышать 4-5 ч. При неэффективности родостимуляции, ухудшении состояния плода следует своевременно решить вопрос о родоразрешении путем КС.

52.Вторичная слабость родовой деятельности. Определение. Диагностика. Тактика ведения родов.

Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция) - ослабление родовой деятельности при исходно ее нормальных показателях. Вторичная слабость чаще всего развивается в активную фазу родов или во втором периоде родов. Πричины Длительные и болезненные схватки утомляют роженицу. Иногда вторичная слабость родовой деятельности развивается при несоответствии размеров плода и таза матери, особенно у повторнородящих. Πри вторичной слабости родовой деятельности происходят: ► ослабление схваток (до 40 мм рт.ст. и менее), снижение тонуса (до 7-10 мм рт.ст. и менее), активности матки (250 Е.М. и менее); ► увеличение продолжительности паузы между схватками (3 и менее за 10 мин); ► замедление раскрытия шейки матки; ► замедление или приостановка продвижения плода по родовым путям. Диагностика осуществляется на протяжении 2 ч, когда на партограмме и при влагалищном исследовании отсутствует динамика в развитии родовой деятельности и раскрытии шейки матки Ведение. делают эпидуральную анестезию, а затем внутривенно вводят окситоцин в тех же дозах, что и при первичной слабости родовой деятельности. Πри отсутствии эффекта окситоцина в течение 3 ч выполняют КС. Во втором периоде родов при расположении головки большим сегментом в узкой части полости малого таза накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Πри ТΠ, если упущены возможности для КС, производится извлечение плода за тазовый конец.

53.Родовой травматизм матери. Разрыв вульвы, влагалища, шейки матки и промежности. Степени разрыва промежности, диагностика, лечение. Осложнения: ранние и отдаленные.

Родовой травматизм. Разрыв тела матки, механическая и гистеопатическая теория. Различия в клиническом течении. Классификация, диагностика, лечение. Исходы для матери и плода. Профилактика разрыва матки.

Разрывом матки называют нарушение целостности её стенок. КЛАССИФИКАЦ Разрывы матки могут возникать как самопроизвольно, так и в результате по-- стороннего вмешательства. Самопроизвольные разрывы возникают чаще и связаны с морфологическими изменениями стенки матки, наличием механического препятствия при родоразрешении или с сочетанием перечисленных факторов. Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях. По характеру повреждения различают: ·полный разрыв матки (проникающий) — захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость; ·неполный — не проникает в брюшную полость. Наиболее часто разрывы матки происходят в нижнем сегменте. Типичная локализация неполных разрывов матки —передняя и боковая стенка нижнего сегмента. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Механическое препятствие рождению плода Причиной разрыва матки может быть несоответствие головки плода и таза матери (разгибательные положения плода,асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод). Гистопатические изменения миометрия Наиболее частая причина разрыва