Акушерство Снегири 2021

микронизированный прогестерон (Утрожестан♠), дидрогестерон (Дюфастон♠). Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместрах беременности проводят токолитическую терапию: ► инфузионная терапия 25% раствором магния сульфата во время хирургического вмешательства с последующим продолжением в послеоперационном периоде (до 4-6 г сухого вещества в сутки); ► по окончании магнезиальной терапии таблетированные формы блокаторов кальциевых каналов (нифедипин) в дозе до 40 мг/сут; ► микронизированный прогестерон (Утрожестан♠) до 400-600 мг/сут. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений показано назначение аб терапии, которая в I триместре проводится полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах - полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами. Для проведения аппендэктомии во время беременности оптимальный хирургический доступ: ► в I триместре беременности (до 12 нед): • типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике ВолковичаДьяконова); • возможна оперативная лапароскопия; ► во II триместре беременности (до 28 нед): • параректальный доступ; • выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 нед беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см); ► в III триместре беременности и осложненных формах ОА - нижнесрединная лапаротомия. Острый панкреатит - характеризующееся воспалительнодеструктивными изменениями поджелудочной железы. Причина острого панкреатита у беременных - нарушение проходимости протока поджелудочной железы, вследствие чего происходит разрыв стенки протока и железы с последующим развитием патологического процесса в тканях. В клиническом анализе крови у больных острым панкреатитом определяют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отмечают повышение Ht. Основой диагностики панкреатита служит определение активности ферментов амилазы и липазы в сыворотке крови. Именно поэтому диагностически значимым в отношении панкреатита считается уровень амилазы сыворотки крови, более чем в два раза превышающий верхнюю границу нормы. Инструментальные исследования УЗИ.

При остром панкреатите поджелудочная железа обычно увеличена в размерах, чаще пропорционально степени выраженности отека. Контуры железы нечеткие, размытые. Эхогенность железы в фазе отека снижается. При диффузном поражении неоднородность структуры железы выявляют во всех отделах. Более чем в 70% наблюдений выявляется холелитиаз. Однако по одному лишь наличию камней в желчном пузыре нельзя расценивать панкреатит как желчнокаменный. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может использоваться для диагностики, в том числе при беременности. Дифференциальная диагностика При беременности острый панкреатит дифференцируют от рвоты беременных, ПЭ, нарушенной внематочной беременности, перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости, острого холецистита, разрыва селезенки, абсцесса печени, мочекаменной болезни, околопочечного абсцесса. Лечение запрет питания естественным путем или через зонд, инфуз терапию с возмещением жидкости и электролитов, назначение парентеральных анальгетиков, назогастральную аспирацию желудочного содержимого, предотвращение и лечение шока. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения у беременных - цефалоспорины III и IV поколения. При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование

экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза. Коррекцию кислородных нарушений проводят с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям - ИВЛ. Хирургическое лечение показано при абсцессе поджелудочной железы, разрыве псевдокисты или тяжелом геморрагическом панкреатите. Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). Острый холецистит чаще всего развивается на фоне ЖКБ. Наиболее характерен болевой синдром, при котором возможны: ► боль периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; ► боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи; ► приступ желчной колики: • острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20-30 мин; • иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер; • Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Диагностика давность появления подобных симптомов (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту возникновения. При пальпации живота выявляют болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным.

Специфические симптомы острого холецистита: симптом Ортнера (боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони), симптом Керра (усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря), симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья); симптом Мюсси (болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). УЗИ. гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Минимальный размер конкрементов в желчном пузыре, при котором можно определить дистальную акустическую тень, - 3-5 мм. Дифференциальную диагностику острого холецистита при беременности проводят с ОА, панкреатитом, гастродуоденитом, мочекаменной болезнью, пиелонефритом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонией. Лечение аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначают обволакивающие, желчегонные средства, адсорбенты, препараты желчи; для снятия боли - болеутоляющие и спазмолитические препараты. Проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Если в течение четырех дней состояние женщины не улучшается, показано хирургическое лечение, независимо от срока беременности. Рекомендуют частое, дробное питание, постоянный прием желчегонных средств, в основном растительного происхождения. Желчегонным действием обладают отвары лекарственных растений, Холосас, Аллохол,панкреатин (Фестал♠), для нормализации моторики пузыря (независимо от ее характера) - метоклопрамид (Церукал♠), домперидон (Мотилиум♠), При

присоединении инфекции назначают антибактериальные препараты. При их выборе следует учитывать срок беременности (в I триместре используют антибиотики пенициллинового ряда, а во II и III триместрах - группы цефалоспоринов). Хирургическое лечение. Лапароскопия, холецистэктомия в 1 трим. Во II и III триместрах холеци-стэктомия проводится открытым способом с использованием традиционных доступов [широкий лапаротомный разрез в правом подреберье (по Кохеру, Федорову), трансректальный или верхнесрединный разрез]. Родоразрешение обычно проводят через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания.

67.Инфекция мочевыводящих путей (верхних и нижних) у беременных. Классификация. Клиника, диагностика. Предрасполагающие факторы к инфицированию. Влияние инфекций мочевыводящих путей на течение и исходы беременности. Методы лечения и профилактики. Возможные осложнения беременности при инфекции мочевыводящих путей

Инфекционные заболевания системы мочевыделения (ИЗСМ) являются распространенными во время беременности, главным образом вследствие стаза мочи, что является результатом расширения мочеточников, ослабления их перистальтики под воздействием гормонов и сдавления их беременной маткой. Диагностика: Анализ и посев мочи (Первичное обследование включает общий анализ и посев мочи с целью выявления бессимптомной бактериурии). Лечение: Антибиотики, такие как цефалексин, нитрофурантоин или триметоприм/сульфаметоксазол, Контрольный посев и иногда супрессивная терапия. Бессимптомная бактериурия, инфекция мочевыводящих путей и пиелонефрит повышают риск преждевременных родов и преждевременного

разрыва плодных оболочек. Женщинам с пиелонефритом или перенесшим более чем одну инфекцию мочевыводящих путей может потребоваться супрессивная терапия, обычно триметопримом/сульфаметоксазолом (до 34 недель) или нитрофурантоином. Осложнения: выкидыш, ПЭ, анемия, плацентарн недостат, СЗВРП. В след билетах подробнее.

68.Пиелонефрит беременных. Диагностика, основной возбудитель, пути инфицирования. Клиника, методы лечения. Предрасполагающие факторы, методы профилактики, возможные осложнения.

Пиелонефрит - неспецифи инфекц-воспал процесс с преимущ первонач пораж интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек. К развитию пиелонефрита предрасполагают физиологические изменения почек и мочевых путей во время беременности: гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение гемодинамики в почках и лоханках, сдавление мочеточников увеличенной маткой, мочекаменная болезнь, пороки развития почек и мочевых путей. Прогестерон, продуцируемый плацентой, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Результатом этого становится замедление пассажа мочи и возникновение рефлюкса (пузырномочеточ, мочеточнико-лоханочный). Создается

благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры и мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки на фоне нарушения функции мочевого пузыря. Развивается порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть воспалительного процесса. Возбудители: эшерихия коли, протей, клебсиелла, псевдомонас, кандида, трихомонады, хламидия, нейссерия гонорея. Клиника: симптомы общей интоксикации (80%); лихорадки с ознобами и обильным потоотделением; болями в поясничной области, иррадиирующими в верхнюю часть живота, паховую область, бедро; артралгиями, миалгиями. Только у 50% беременных отмечаются дизурические симптомы, учащенное или затрудненное мочеиспускание. Отмечается тошнота, рвота, потеря аппетита. положительный симптом поколачивания. Диагностика: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, УЗИ почек, проба Реберга. В клиническом анализе крови отмечают лейкоцитоз (выше 11×109/л), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных форм, гипохромную анемию. Осложнения: выкидыш, ПЭ, анемия, плацентарн недостат, СЗВРП.

69.Цистит и бессимптомная бактериурия у беременных. Предрасполагающие факторы. Основной возбудитель, пути инфицирования. Диагностика. Клиника. Лечение. Методы профилактики.

Бессимптомная бактериурия - клинический синдром, при кот при отсутствии клин картины инфекции минв двух порциях мочи выявляется бактериурия, соответствующая истинной - более 100 000 бактерий в 1 мл мочи. Возбудитель: бывает колонизация преддверия влагалища и периуретральной области уропатогенными микроорганизмами Эшерихия коли, клебсиелла, энтеробактерия, стафилококки, стрептококки группы В. Предраспол факт: релаксирующее влияние прогестерона на мышечный тонус мочеточников; механическая обструкция мочеточников растущей маткой; замедление пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников; расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточ с формир физиол пиелокаликоэктазии (гидронефроза) беременных; снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырн-мочеточн рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей; изменение физикохимических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение рН, концентрации эстрогенов, возможная глюкозурия). Диагностика: клин и биохим анализы крови, общий анализ мочи (бактерии, нитриты, незначительная протеинурия, лейкоцитурия), анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору и чувств к АБ, УЗИ почек. Применяют диагностические тест-полоски на выявление в пробе мочи нитритов или лейкоцитарной эстеразы для подтверждения диагноза бессимптомной бактериурии и нач АБ терапии до рез-та посева. Лечение: курс лечения (3-7 дней) пероральными формами ампициллина либо назначение амоксициллина + клавул к-ты и цефалоспоринов; однократный прием 2 г фосфомицина.

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Возбудитель: эшерихия коли, стафилококк сапрофитикус, клебсиелла, стрептококки, энтерококки, протеус вулгарис, кандиды, микоплазмы. Путь инфицир: Инфекция в мочевой пузырь попадает восходящим путем, через уретру из нижних половых путей и кишечника, инфекция может быть занесена в мочевой пузырь при катетеризации его для забора мочи. Предраспол факт: бак агент, переохлажд, гиповитамиоз, несоблюдение норм личнойгигиены, частая смена половых партнеров, анатомические аномалии, оперативные вмешательства, вторичный иммунодефицит. Клиника: дизурия, частые императивные позывы к мочеиспусканию, боли над лобком, лейкоцитурия или пиурия, бактериурияключевой симптом цистита. Лечение: ампициллин + сульбактам 375 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней; ► амоксициллин + клавулановая кислота по 375-625 мг 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней; ► амоксициллин + сульбактам 1 г 2-3 раза в сутки 5-7 дней;

70.Артериальная гипертензия: гестационная и эссенциальная. Диагностика. Дифференциальная диагностика с преэклампсией. Тактика ведения беременно

Тактика ведения Главная цель медицинской помощи беременным с хронической АГ состоит в предупреждении присоединения ПЭ или ранней постановке этого диагноза. Наблюдение за беременной с хронической АГ проводят следующим образом: осмотр в женской консультации с измерением АД в первой половине беременности 1 раз в 3 нед, с 20 до 28 нед - 1 раз в 2 нед, после 28 нед - еженедельно; определение суточной протеинурии при первом посещении женской консультации, с 20 до 28 нед - 1 раз в 2 нед, после 28 нед - еженедельно; ежедн самоконтроль АД в домашних условиях с письменной фиксацией результатов; осмотр окулистом с офтальмоскопией при первом посещении женской консультации, в 28 и 36 нед беременности (при присоединении ПЭ - чаще); ЭКГ при первом посещении женской консультации, в 26-30 нед и после 36 нед беременности. Медикаментозная терапия нормаАД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. Для лечения АГ I-II стадии препараты выбора: агонист центр α2-адренорецепторов (метилдопа по 500 мг 2-4 раза в сутки); селективные и неселективные β-адреноблокаторы - пиндолол (5-15 мг 2 раза в сутки), окспренолол (20-80 мг 2 раза в сутки) и метопролол (100 мг/сут); блокат медл кальциевых каналов - нифедипин (20-40 мг 2 раза в сутки). Для быстрого снижения АД при тяжелой АГ (160/100 мм рт.ст. и более) используют следующие препараты: магния сульфат (особенно при ПЭ до 18-25 г сухого вещества в сутки); нифедипин (10 мг сублингвально и повторить через 30-45 мин); гидралазин (5-10 мг внутривен; лабеталол (10-20 мг внутривенно болюсно). Для достижения максимального гипотензивного эффекта и минимизации нежелательных проявлений при лечении хронической АГ используют комбинированную терапию: ► метилдопа + блокатор медленных кальциевых каналов; ► метилдопа + тиазидный диуретик; ► метилдопа + β-адреноблокатор; Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии - повышение АД более чем на 30 мм рт.ст. от исходного и/ или появление патологических симптомов со стороны ЦНС. Акушерская тактика Если АД беременной хорошо контролируется, не отягощен акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное - беременность пролонгируют до доношенного срока,

программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с обеспечением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезии родового акта и мониторного контроля величины АД женщины и состояния плода.

Показания к досрочному родоразрешению: ► рефрактерная к терапии АГ; ►

осложнения со стороны органов-мишеней - инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки; ► тяжелая ПЭ и ее осложнения - эклампсия, постэкламптическая кома, полиорганная недостаточность, отек легких, ПОНРП, HELLP-синдром; ► ухудшение состояния плода.

71.Сахарный диабет и беременность. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом и осложнения со стороны матери и плода.

Сахарый диабет (СД) - метаболич (обменное) заболевание, хар-ся хронической гипергликемией в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. У беременных различают несколько видов нарушений углеводного обмена: СД, существовавший у женщины до беременности (прегестационный СД): • СД 1-го типа; • СД 2-го типа; ГСД, или СД беременных: • компенсируемый диетотерапией; • компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии; • манифестный СД, впервые выявленный во время беременности. ГСД - заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующее критериям «манифестного» СД. По патогенезу ГСД ближе всего к СД 2-го типа. Если содержание глюкозы в плазме крови натощак 7,8 ммоль/л и 4000 г; признаки внутриутроб страдания плода; выраженные или прогрессирующие осложнения СД (например, свежие кровоизлияния на глазном дне). Осложнения: многводие, гипертензия, род травматизм, мочепол инфекц, вес плода больше 4кг, повывш риска постнат смертности(недоразвитость систем организма плода).

72.Анемия при беременности. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Осложнения со стороны матери и плода.

Анемия - патологическое состояние, характеризуемое снижением концентрации Hb ниже соответствующих нормальных значений. При беременности диагноз анемии, независимо от причины, правомерен при уровне Hb ниже 110 г/л. Классификация по степени тяжести анемии: ► легкая - Hb 90-110 г/л; ► средняя - Hb 70-89 г/л; ► тяжелая - Hb менее 70 г/л. Критерии диагностики: гемоглобин 110, ферритин сыв-ки 12,5мкг/л, сыв железо ниже 12,5моль/л. Лечение Показания к консультации гематолога: тяжелая степень анемии, отсутствие эффекта от лечения в течение 2 мес или прогрессирование анемии, наличие признаков апластической или гемолитической анемии, геморрагический синдром. Курс лечения железосодержащими препаратами должен быть не менее 1-1,5 мес. Большое значение при лечении железодефицитной анемии у беременных имеет сбалансированное питание с преобладанием белков животного происхождения. Цель лечения: нормализ уровня Hb в крови; возмещение дефиц железа в крови и

тканях. Принципы терапии железодефицитной анемии:устранение причин, лежащих в основе дефицита железа; препараты выбора - препараты железа для применения внутрь; назначение достаточных доз на длительный срок; расчет схем и длительности терапии в зависимости от содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа; Суточная доза препарата в зависимости от степени дефицита железа и ионной формулы металла составляет 200-300 мг (в 2-3 приема) - до нормализации уровня Hb. Включение аскорбиновой, лимонной, янтарной кислоты, фруктозы в препараты железа усиливает его всасывание. Препараты двухвалентного железа представлены в виде солей железа (в частности, сульфата); формы трехвалентного железа - макромолекулярными комплексами, имитирующими свойства ферритина. При одинаковой эффективности, оцениваемой по уровню Hb и прочим гематологическим показателям, препараты трехвалентного железа отличаются несколько меньшей скоростью насыщения организма железом, но лучшей переносимостью по сравнению с препаратами двухвалентного железа. железа сульфат + аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес♠) - таблетки, содержащие сульфат двухвалентного железа в количестве, эквивалентном. Контроль эффективности лечения: возникновение ретикулоцитарного криза на 5-8-й день (количество ретикулоцитов увеличивается в 2-10 раз по сравнению с исходным); повышение и нормализация уровня Hb к 21-28-м суткам лечения (для восполнения запасов тканевых депо требуется больший срок). Осложнения: угроза прерывания беременности (2042%); ПЭ (40%); артериальная гипотония (40%); преждевременная отслойка плаценты (25-35%); задержка развития плода (25%); преждевременные роды (1142%). Роды часто осложняются кровотечениями.

73.Преждевременный разрыв плодных оболочек. Диагностика. Этиологические факторы. Акушерская тактика. Возможные осложнения

Преждевременный разрыв амниотич оболочек до начала регул сокращ в матке в сроке 22-37нед. Диагностика: УЗИ цервикометрия, длина ШМ при гинек и УЗи. Маркеры: определение длины шейки матки при гинекологическом и ультразвуковом исследовании; тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста в цервикальном секрете; выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете. Факторы риска: мед аборты, прежд роды, выкидыши, паритет высокий. Этиология: инфекия(остр/хрон, бактер/вирус), экстрагенит патологии(стресс матери и плода), тромбофилия(ведет к отслойке плценты), перерастяжение матки(многоплодие, многоводие, пороки развития). Акуш тактика: пассивная тактика выжидат(но берем информир о гнойно-септич осложнениях, сепсисе, гипоплазии легких у плода и прочих приколюхах), скорее всего юзают активную тактику: оценка ШМ(незрелая – Простогландин Е1 мизопростол), далее окситоцин 5ЕД в 500мл изотоника через 6-8 часов после мизопростола. Пролонгирование беременности даже на 48 часов, а этого времени достаточно для проведения профилактики РДС плода, позволяет улучшить перинатальные исходы на 5% и спасает жизнь многим недоношенным детям, избавляет некоторых из них от пожизненной инвалидности Лечение: профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода кортикостероидными препаратами и транспортировка беременной в стационар III

уровня; пролонгирование беременности до срока 34 недели. Токолитики: атозибан(24-33 нед), нифедипин, гексопреналин, индометацин.

74.Рассечение и восстановление промежности в родах (перинеотомия/перинеоррафия, эпизиотомия/эпизиоррафия). Показания. Противопоказания к перинеотомии. Техника операций рассечения и восстановления промежности. Особенности ведения послеродового периода у женщин после наложения швов. Отдаленные последствия.

Рассечение промежности в родах производят для предотвращения травмы матери (угроза разрыва промежности, родоразрешающие операции и др.)и плода (недоношенный плод и др.). Эпизиотомия - наиболее частое проявление акушерской агрессии. Неадекватное восстановление рассеченной промежности способствует в последующем несостоятельности мышц тазового дна. При рассечении промежности не укорачивается период изгнания, не уменьшается частота перинатальных асфиксий, РДС и дистоции плечиков плод. В зависимости от направления разреза различают срединную эпизиотомию (перинеотомию), срединнолатеральную и латеральную. • Перинеотомия (срединная эпизиотомия)- рассечение промежности по срединной линии (от задней спайки по направлению к анусу), где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. •

Срединно-латеральная эпизиотомия - разрез промежности под углом 30-40° от задней спайки в сторону правого седал бугра. Латеральная - разрез промежности через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки, также по направлению к седалищному бугру. Показания: угроза разрыва промежности, высокая и ригидная или рубцовоизмененная промежность, родоразрешающие влагалищные операции; Противопоказание для срединного разреза промежности: низкая промежность, поскольку при прорезывании головки возникает возможность перехода разреза в разрыв наружного сфинктера и передней стенки прямой кишки. Условия для операции: Рассечение промежности производят в конце второго периода родов, во время прорезывания головки плода на высоте потуги. Обезболивание: При разрезе промежности рекомендуют местную инфильт или пудендальную анестезию, а также применение местных анестетиков в аэрозолях. Подготовка к операции: обработка промежности антисептиком, Во время прорезывания головки на высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 3 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища (рис. 27.32). По окончании родов восстанавливают целостность рассеченной промежности.

75.Операция ручного отделения плаценты и выделения последа или его дольки. Показания. Условия. Обезболивание. Техника выполнения.

Контрольное ручное обследование стенок полости матки - операция, при которой рукой, введенной в матку, проверяют состояние ее стенок (целостность), наличие остатков плодного яйца. Показания: Сомнения в целостности плаценты, сомнение в целостности стенок матки после родоразрешающих и плодоразрушающих

операций, при разрывах шейки матки, кровотечениях в последовом и послеродовом периодах, при рубце на матке, миоме матки, пороках развития матки, антенатальной и интранатальной гибели плода. Обезболивание: внутривенный или ингаляuионный наркоз. Техника операции: Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем - в полость матки. Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку фиксирует матку к правой руке. Правой рукой последовательно обследуют стенки матки и дно матки на всем протяжении для обнаружения остатков плацентарной ткани или нарушения целостности матки. Особое внимание обращают на трубные углы и область тонкого и мягкого нижнего сегмента матки. Обнаруженные дольки плаценты, обрывки оболочек и свертки крови удаляют. При ревизии стенок происходит раздражение нервно-мышечного аппарата матки, которое способствует ее хорошему сокращению и остановке кровотечения. В конце операции вводят утеротонические средства. Послеоперационное ведение: Утеротонические ЛС назначают, как правило, всегда, антибиотики - при высоком инфекционном риске.

76.Операция ручного обследования стенок послеродовой матки. Показания. Условия. Обезболивание. Техника выполнения.

Руч обслед матки – проверка полноты опорожнения и состояние ее стенок в послерод периоде. Обезбол: общий наркоз. Показания: дефект последа, гипотонич кровтеч, отсутств признаков отдел плаценты через 30 мин, сильные кровопотери. Техника: опред кровопотерю, наркоз в/в, утеротоники, ввести руку во влагалище и в полость матки, опорожнить полость матки от сгустков крови и остатков последа, определить тонус и целостность матки, осмотреть мягкие родовые ткани и ушить повреждения, повторно оценить состояние роженицы и возместить кровопотерю. В билете выше подробнее техника

77.Кесарево сечение в современном акушерстве. Анестезиологическое пособие. Варианты оперативного доступа к матке (чревосечения). Методы рассечения миометрия и особенности шва на матке. Роль кесарева сечения с позиции перинатологии.

Абсолютные и относительные показания к плановой операции кесарево сечение со стороны матери. Оптимальные сроки выполнения операции и выбор метода обезболивания.

Экстренные показания к абдоминальному родоразрешению со стороны матери. Особенности анестезиологического пособия и профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Выбор оперативного доступа.

Показания к экстренному родоразрешению со стороны плода. Особенности анестезиологического пособия. Выбор оперативного доступа.

Возможные осложнения во время и после кесарева сечения. Особенности ведения послеродового периода.

Кесарево сечение (КС) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведенный разрез на матке. Анестезиолог пособие: Регион анестезия (спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная, эпидуральная) Общая анестезия (эндотрахеальный наркоз) • Местная инфильтрационная анестезия (крайне редко). Регионарная анестезия Преимущества : Роженица находится в бодрствующем состоянии; Предупреждаются дыхательные и сердечнососудистые расстройства; Отсутствие седации у новорожденного; Хорошие условия для работы хирурга; Возможность пролонгирования послеоперационной аналгезии. Недостатки: Относительно длительный интервал от момента индукции анестезии до начала операции; Возможность неадекватной анестезии. Региональная анестезия в настоящее время является методом выбора при плановых операциях КС. Эндотрахеальный наркоз: Преимущества: Быстрая индукция, возможность немедленного выполнения операции; Полная интраоперац аналгезия и амнезия; «Стабильность» сердечнососудистой ситемы, возможность контроля и управления ее функциями. Недостатки: Высокий риск выполнения анестезии (аспирационный пульмонит, технические сложности при интубации, травмы трахеи т.д.); Депрессия новорожденного. Оперативный доступ к матке: Влагалищным доступом (делалаи раньше при недоноске,сейчас нет); Брюшностеночным доступом 1. Экстраперитониальное (раньше да,сейчас нет) 2. Интраперитониальное • Корпоральное • Истмикокорпоральное (малое КС) – применяется при преждевременных оперативных родах в сроках до 28нед. • КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом (модификации: с отслойкой мочевого пузыря (ретровезикальное, по Гусакову), без отслойки мочевого пузыря (по Штарку)) Преимущества КС в нижнем маточном сегменте • Формирование более полноценного рубца на матке • Уменьшение операционной травмы • Сравнительная простота перитонизации • Снижение опасности инфицирования брюшной полости • Профилактика гипотонических кровотечений.

Методы рассчения: по Пфанненштилю(над лобком такой как полукруг дугообразно), по Джоэл-Кохен(просто прямая линия чуть выше низа живота), и нижняя срединная лапаратомия(по вертикали весь живот). Особенности шва на матке: шов на матке двухрядный, прямые мышцы живота, апоневроз, ПЖК(если тучная женщина), кожа. Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности

Абсолютные показания к КС: полное предлежание плаценты; анатомич узкий таз 3 степ(истин конъюг меньше 7см); цефалотазовая диспропорция; преждевременная отслойка норм распол плаценты; неполноценный рубец на матке; тяжелые формы ПЭ; выраж варик расширение вен влагалища и вульвы; поперечное расположение плода; заболевания ССС с декомпенсацией; рак матки; два и более КС; многоплодн берем. Относительные показания: тазовое предлежание плода до 3600кг; тазовое предлежание+др акуш патология(возраст больше 30 или отягощ акуш анамнез); пороки развития матки(когда плоду это препятствует); анат узкий таз 2 и 1 степени; слабость родовой деятельности; заблолев ЦНС, миопия, возраст первородящей больше 30. Срок оптимальный для КС: 39 нед. Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем КС до родовой