Акушерство Снегири 2021

признаков, появление которых за I мес или 2 нед до родов указывает на приближающиеся роды. К ним относят несколько симптомов: дно матки опускается вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз - это происходит у первородящих; относительное уменьшение объема околоплодных вод; обильные слизистые выделения из влагалища - отхождение слизистой «пробки» из канала шейки матки; некоторое уменьшение массы тела; появление нерегулярных схваткообразных ощущений (без боли) внизу живота и др.; • отсутствие прибавки массы тела последние 2 нед. Родовой процесс возникает при «готовности» миометрия, тканей шейки матки и систем регуляции сократительной деятельности матки. Плод служит инициатором этих процессов Потуги - это синхронные со схватками регулируемые сокращения прямых мышц живота диафрагмы и тазового дна. Появляются в конце 2 периода. Потуги повторяются через каждые 1-3 мин и длятся 50-60 с. Продолжительность второго периода родов составляет в среднем 1 ч (макс - не более 2 ч) у первородящих и в среднем 30 мин (максималь но - 1 ч) у повторнородящих.

Механизм тройного нисходящего градиента - один из ведущих в развитии и поддержании нормальной родовой деятельности. сокращение матки имеет определенное направление - сверху вниз (доминанта дна). Сокращение начинается в области одного из трубных углов (чаще справа), который называется водителем ритма (пейсмейкер). Волна сокращения распространяется к другому маточному углу, переходит на тело и к нижнему сегменту с убывающей продолжительностью

исилой; длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемещения от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выраженный эффект действия верхних отделов матки; амплитуда сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. Верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза больше, чем нижние, вызывая смещение мышечных волокон тела матки кверху. Каждое возбуждение клетки - источник импульсов возбуждения соседних клеток, волна сокращения, распространяющаяся с убывающей силой. Сократительная деятельность матки обладает двумя особенностями. Первая особенность заключается в тройном нисходящем градиенте

идоминанте дна матки. Вторая особенность сократительной деятельности матки - реципрокность сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и раскрытию шейки матки.

35.I период родов, диагностика и клиника. Особенности течения I периода родов у перво- и повторнородящих женщин. Критерии продуктивности родовой деятельности.

Дать определение нормальных и физиологических родов. Критерии продуктивности родовой деятельности.

Начало I периода родов определяет появление регулярных схваток, которые сначала короткие (15-20 с) и редкие (через 6-7 мин), затем их частота, сила и продолжительность возрастают и к концу I периода продолжительность схватки

достигает 45-50 с, а интервал между ними сокращается до 2-3 мин. Окончание I периода - это полное открытие маточного зева (10-12 см). Скорость раскрытия шейки матки в I периоде родов у первородящих - 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч. Таким образом, продолжительность I периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 6-8 ч. Клиника. ► I - латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см. Продолжительность фазы около 5-6 ч. Фазу называют латентной, потому что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные, при физиологических родах нет нужды в медикаментозной терапии, скорость раскрытия составляет 0,35 см/ч. ► II - активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см и продолжается до 8 см открытия. Средняя продолжительность фазы составляет 3-4 ч. Сохранение плодного пузыря после раскрытия шейки матки более 7-8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе. Околопл воды изливаются. Если нет – амниотомия. ► III - фаза замедления: длится от раскрытия шейки матки на 8 см до полного раскрытия. У первородящих длительность составляет от 40 мин до 2 ч. У повторнородящих фаза может отсутствовать. Ведение 1 периода. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приемов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, УЗИ. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод.

Физиологичные роды – роды одним плодом с роке 37-42 нед, начавшиейся спонтанно, прошедшие без осложнений, ребенок в головном предлежании при удовлетворит состоянии родильницы и ребенка после родов. Критерии продуктивной родовой деятельности. характеристика самих схваток

(регулярные, достаточно сильные, болезненные) динамика раскрытия маточного зева, у первородящих раскрытие маточного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час. Продвижение головки по родовому каналу, Тройной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

36.II период родов, диагностика и клиника. Ведение II периода нормальных родов. Критерии продуктивности родовой деятельности.

Диагностика и клиника. II период родов начинается с полного открытия маточного зева и включает не только механическое изгнание плода, но и его подготовку к внеутробной жизни. Продолжительность данного периода у первородящих составляет 1,1 ч, у повторнородящих - 0,4 ч. Длительность II периода родов у первородящих при эпидуральной аналгезии в родах не должна составлять более 3 ч, у повторнородящих - более 2 ч. Во II периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода

через родовой канал. Конфигурация головки - это изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути. Например, долихоцефалическая - при затылочных предлежаниях, брахиоцефалическая - при переднеголовном предлежании. Родовая опухоль – норма. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать от кефалогематомы, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу. Ведение 2 периода. В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении снижается тонус матки, в результате чего увеличивается амплитуда схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточноплацентарного кровотока и кровоснабжения, что благоприятно для плода. Во II периоде головка плода большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 30-40 мин у первородящих и 20-30 мин - у повторнородящих. Если в течение 1 ч у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным. Особенности ведения II периода родов: нахождение акушерки с роженицей постоянно; документированный мониторинг АД и ЧСС роженицы 1 раз в час; контроль опорожнения мочевого пузыря 1 раз в час; мониторинг родовых схваток акушеркой каждые 30 мин с занесением в партограмму; мониторинг сердечной деятельности плода; при расположении головки в узкой части или на тазовом дне - аускультация плода после каждой схватки; ► влагалищное исследование во втором периоде родов выполняют каждый час. При удовлетворительном состоянии матери и плода во

II периоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицы. Можно предложить ей положение на левом боку, сидя на корточках, стоя с использованием опоры. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. Ручное акушерское пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение ребенка происходит за 8- 10 потуг. При физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через 1 мин после рождения ребенка. С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10 ЕД окситоцина внутримышечно или

внутривенно медленно. Критерии продуктивной родовой деятельности.

характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные, болезненные) динамика раскрытия маточного зева, у первородящих раскрытие маточного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час. Продвижение головки по родовому каналу, Тройной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

37.III период родов, диагностика и клиника. Ведение III периода нормальных родов и методы профилактики кровотечений в послеродовом периоде.

Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час Клиника, Диагностика. После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Через 5-7 мин после отделения плода на протяжении 2-3 схваток с амплитудой до 60-80 мм рт.ст. происходят отделение плаценты и изгнание последа. Перед этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившееся детское место. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превышает 150-250 мл (не более 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном. После рождения последа родившая женщина называется родильницей. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со стороны сокращающейся мышцы матки; Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах. Ведение. Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожного покрова, повышения пульса больше 100 в минуту, снижения АД более чем на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты. Методы профилактики кровотеч: обслед на наличие остатков плаценты и последа, удалить. Больше инфы в билете ниже!!!

38.III период родов: продолжительность, объем физиологической кровопотери (в мл и в % от массы тела), методы оценки кровопотери в родах, признаки отделения плаценты и способы выделения отделившегося последа при задержке его в полости матки. Характеристики родившегося последа.

III период родов - последовый период - начинается с рождения ребенка и завершается рождением последа. 30мин норма. Врач отслеживает появление бледности кожного покрова, повышения пульса больше 100 в минуту, снижения АД более чем на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют

признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и ее опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели, опустится на 10 см и более. Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается. Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Для того чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, применяют наружные способы извлечения последа из матки. С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать легкое потягивание за пуповину. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцам. Происходит уменьшение объема брюшной полости и устранение расхождения мышц. Выделение последа по способу КредеЛазаревича (имитация схватки) предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдет рождение последа. Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа. Способ Брандта-Эндрю - левой рукой слегка натягивают пуповину, в то время как правой отодвигают дно матки кверху; затем, продолжая натягивать пуповину, пальцами правой руки оказывают давление между дном матки и симфизом, оттесняя дно матки дальше вверх, а послед вниз. Данный вариант выделения последа входит в состав рекомендуемой ВОЗ активной тактики ведения III периода родов (выделение последа путем контролируемых тракций за пуповину). При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% массы тела. Убедившись в целости последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД внутримышечно или

внутривенно медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов.

39.Анестезиологическое пособие в родах. Показания и противопоказания. Выбор метода обезболивания родов в зависимости от акушерской ситуации и периода родов.

Показания к спиналке: при Кес.сеч, Противопок к спиналке: отказ, аллергии к местным анестетикам, коагулопатии, угроза массивной кровопотери, заболевания ЦНС в стадии обострения. Показания к эпидуралке: АГ, экстраген патолог, психологические приколюхи у роженицы, венозный тромбоз, до 18 лет, втор.слабость от боли, крупный плод, непереносимость боли, акуш щипы, преждеврем роды. Противопоказ к эпидуралке: отказ пациента, сепсис, коагулопатии, повыш внутричереп давл, хрон боли в спине, рассеян склероз и невролог заболевания. Выбор: общая(противопоказ к регионарной, дистресс плода, кровотечения, заболевания ССС) не нужна премедикация, нельзя опиаты, транквилизаторы, седативные. Голод во время родов. Эпидуралка и спиналка все будет не во сне, приложат к груди, женщина сама рожает и мб не кесаревым сечен.

40.Диагностика тазовых предлежаний: методы диагностики. Особенности течения беременности и ведения беременных с тазовыми предлежаниями в женской консультации.

При неосложненной беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24-й неделе. Однако положение остается неустойчивым еще на протяжении 11-13 нед. Плод многократно в течение дня меняет свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-36-й неделе. К этому времени в коре головного мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в ТП, то с высокой долей вероятности и роды будут в ТП. Диагностика ТП основана на данных анамнеза, наружного акушерского и влагалищного исследований, УЗИ. ТП плода диагностируется без особых трудностей и может вызывать сложности лишь в случаях выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, повышенного тонуса матки, при ожирении, двойне, многоводии, анэнцефалии, гидроцефалии плода. При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия, роль малого родничка - крестец и копчик плода. В области диагностики ТП наиболее информативно УЗИ. Признаки ТП плода при наружном акушерском и влагалищном исследовании: высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в малый таз; головка плода (округлое баллотирующее плотное образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в малый таз, что определяется при пальпации живота беременной; сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше его, справа или слева в зависимости от позиции. Во время родов данные влагалищного исследования

следующие: при ягодичном предлежании часть плода над входом в малый таз мягкая; при достаточном открытии маточного зева можно пропальпировать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода; При УЗИ определяют: вид ТП; предполагаемую массу плода; количество околоплодных вод (подсчитывают индекс амниотической жидкости); локализацию плаценты; описание пуповины: расположение; обвитие вокруг шеи, туловища плода; пороки развития плода; степень разгибания головки плода, запрокидывание ручек; допплерометрию кровотока в системе «мать-плацента-плод» и магистральных сосудах плода. Прогностическими признаками сохранения ТП до родов считают: чисто ягодичное предлежание, вторую позицию плода, разгибание головки плода (как умеренное, так и чрезмерное), маловодие, локализацию плаценты в области маточных углов. В связи с этим в последнее время при выборе метода родоразрешения учитывают положение головки плода, определяемое при эхографии. При ТП плода в 38,4% выявляются нарушения артериального кровотока в вертебробазилярной системе. Тактика ведения беременности Тактика ведения беременности при ТП до начала III триместра выжидательная с оценкой факторов риска и функционального состояния плода, При ведении беременных, отнесенных к группе высокого риска по формированию ТП, в женской консультации следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ПН, нормализации функции нервной системы, Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых, После подтверждения ТП на сроке 30-32 нед рекомендованы мероприятия, направленные на перевод его в головное, Амбулаторно рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода ТП в головное. Наиболее распространен комплекс И.Ф. Диканя, который применяют с 29-30 до 37 нед беременности, Лежа на кровати или на кушетке, беременная попеременно поворачивается то на один бок, то на другой и лежит на каждом боку по 10 мин, Процедура повторяется 3-4 раза, Занятия проводят 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней. Противопоказания для корригирующей гимнастики: угроза прерывания беременности; возраст первородящей старше 30 лет; рубец на матке; пороки развития плода; бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе; ПЭ; предлежание плаценты; аномалии развития матки; мало- и многоводие; многоплодная беременность; тяжелые экстрагенитальные заболевания. При подтверждении ТП в 36 нед необходимо: проконсультировать беременную в перинатальном центре; при отсутствии противопоказаний предложить проведение наружного акушерского поворота; дать пациентке информацию о рисках, связанных с родами в ТП и медицинских вмешательствах, позволяющих снизить этот риск. Беременную с ТП госпитализируют в акушерский стационар 2-3-го уровня в 38-39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). Наружный профилактический поворот на головку выполняется при ТП единственного плода, в родах - при неустойчивом положении второго плода из двойни. В настоящее время наружный поворот осуществляется по достижении срока беременности 36 нед (лучше 37-38 нед), когда вероятность рецидива мала, а в случае осложнений, требующих немедленного родоразрешения, будет рожден

достаточно зрелый ребенок. Техника проведения операции. Наружный акушерский поворот проводят в условиях родильного блока при развернутой операционной для обеспечения возможности экстренного родоразрешения путем операции КС при возникновении показаний. Операцию проводят с использованием токолитиков, что повышает вероятность успешного поворота: 10 мг (1 ампула 2 мл) гексопреналина разводят в 10 мл изотонического раствора. При проведении поворота акушер, положив обе ладони на живот пациентки, приподнимает тазовый конец плода кверху иоказывает давление на головку книзу, по направлению к малому тазу, как бы заставляя плод совершить «кувырок вперед». При неэффективности этого приема можно попробовать повернуть плод в обратную сторону - «кувырок назад». Абсолютные противопоказания для наружного акушерского поворота на головку: планируемое оперативное абдоминальное родоразрешение по другим показаниям, кровотечения второй половины беременности; тяжелая ПЭ или высокая АГ; многоплодная беременность с ТП; КС в анамнезе по другим показаниям; патологическая/сомнительная КТГ, нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод»; преждевременное излитие вод; перенесенные операции на матке (в частности, КС, миомэктомия и метропластика); грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; обвитие пуповины вокруг шеи плода; отказ женщины. Основные причины интранатального риска и неонатальных осложнений для новорожденного при ТП: недоношенность; асфиксия; сдавления и повреждения плечевого сплетения; возможные переломы и вывихи конечностей; поражения шейного отдела позвоночника; травма органов брюшной полости вследствие применения различных ручных приемов при выведении туловища, ручек плода, экстракции плода за тазовый конец; внутричерепные кровоизлияния вследствие затруднительного продвижения головки плода через все плоскости малого таза.

41.Многоплодная беременность: определение, причины развития, диагностика, классификация. Плацентация и определение зиготности

особенности ведения в условиях женской консультации и осложнения. Диагностика, определение однояйцевой и двуяйцевой двойни; количество амниотических и хориальных оболочек.

Многоплод берем – состояние, при кот в полости матки развив 2 и более плода. Причины: насоедственность, гиперстимуляция яичников, гиперсексуальность партнеров, поздний репродукт возраст первород(35 лет и выше), много беременностей в анамнезе, суперфертильный партнер, аномалии матки(двойная), феномен отмены КОК(сразу после отмены из-за повыш синтеза гонадотропинов), ЭКО(имплант 2х эмбрионов и более). Классификация: двойня, тройня… Двойня мб двуяйцевая(дизиготная) -двойняшки и однояйцевая(моно) близнецы(однополые). Двуяйцевы – бихориальные биамниотические(собств амниотич и хориальн оболочки у каждого). Монозиготные(однояйцевы) либо имеют 2 плаценты, но чаще одна общая на двоих плацента. Диагностика: спец кардиомониторы(2 датчика), УЗИ с 4-5 нед(опред в 1 трим кол-во плацент(хориальность), дальше это определить затруднительно)., УЗИ фетометрия(для установл задержек роста); из-за того, что лаб.диагностика плохо выполянет свою роль при многопл берем(много альфа-фетопрот, бета-ХГЧ и проч

гормонов), то УЗИ только может выявить пороки развития плодов. Юзают еще: КТГ, допплер кровотока. Плацентация – то, где плацента и как она между плодами распределена(дихориальная – у каждого своя) и монохориальная. Зиготность – дизиготные(двойня), монозиготные(близнецы). Особенности ведения берем и осложненеия: ПЭ возникает в разы чаще, все хронич заболев обостряются, АГ и отеки – улучшение только при соблюд постельного режима. Анемия, дефицит жедеза, задержка роста плода одного из, преждевременные роды(65%). Двойня – 36-37нед, тройня 33-34. ЖК посещать надо 2р\мес до 28 нед(лист нетрудоспос), после 28 нед-1р\нед. Нужно правильно питаться(витамины и проч). Норм прибавка в весе 22кг, назначение противоанемич терапии(железо и фолиев к-та), огранич физ нагрузку. Исслед в ЖК шейку матки(прогноз преждевр родов) с 16 нед каждые 2 нед. Срок гестации 22-24 до 25-27 критический в отнош риска преждевр родов. Длина ШМ меньше 30мм в 22-24 нед повыш риск до 36 нед.

Показаниями к родоразрешению кесаревым сечением при двойне служат: • моноамниотическая двойня;• недоношенные плоды (до 34 нед беременности);• тазовое предлежание или поперечное положение первого плода; • тройня; • сочетание многоплодия с акушерской или экстрагенитальной патологией. 1 период. При влагалищном родоразрешении необходимо осуществлять кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения первого плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием второго плода. В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно производят регистрацию сократительной активности матки с помощью монитора и графическое изображение (партограмму) динамики раскрытия маточного зева в первом периоде родов. Обезболивание родов нужно поддерживать на минимальном уровне. При слабости родовой деятельности применяют осторожное введение окситоцина (малая скорость введения с оценкой состояния плодов и родовой деятельности). 2 период. Во II периоде родов часто возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту. Сразу же после рождения первого плода производят пережатие пуповины и влагалищное исследование. При продольном положении второго плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики отслойки плаценты. При поперечном положении второго плода роды могут закончиться поворотом плода за ножку с последующим извлечением за тазовый конец или операцией кесарева сечения. При многоплодных родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов. 3 период. Особенно опасны третий период родов и ранний послеродовый период из-за развития кровотечения. С этой целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 ч после родов. После рождения последа производят его тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одноили двуяй новая).

42.Переношенная беременность: определение истинной переношенной беременности и пролонгированной беременности. Причины, патогенез. Клинические проявления переношенности у новорожденного.

Беременность называют переношенной (англ. — posttenn pregnancy), если ее

длительность составляет 42 нед и более гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют запоздалыми

«Переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие для оценки физического статуса плода и новорожденного. В ситуации, когда срок беременности превосходит 42 нед, а по результатам инструментальных (в основном УЗИ, КТГ) исследований признаков перенашивания не обнаруживают, принят термин «пролонгированная беременность»

Фоном для возникновения переношенной беременности служат многочисленные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины: • позднее половое созревание; • нарушение менструальной функции; • инфантилизм; • перенесенные ранее детские инфекционные заболевания; • нарушения обмена веществ; • эндокринные заболевания; • воспалительные заболевания половых органов; • психические травмы; • гестозы; • нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;

Патогенез: Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения

надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана

+с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.

Среди клинических симптомов переношенной беременности необходимо отметить:

• уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратация); • снижение тургора кожи беременной; • снижение массы тела беременной на 1 кг и более; • увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки; • маловодие; • при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков; • изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты, ритма), которое свидетельствует о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью; • гипоксия плода по результатам методов пренатальной диагнос - тики; • выделение из молочных желез в конце беременности молока вместо молозива; • наличие «незрелой» шейки матки

43.Переношенная беременность и запоздалые роды, определение. Осложнения при переношенной беременности. Выбор метода родоразрешения. Признаки переношенности новорожденного.

Беременность называют переношенной (англ. — posttenn pregnancy), если ее

длительность составляет 42 нед и более гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют запоздалыми