Акушерство Снегири 2021

молочных желез. УЗИ молочных желез в большинстве случаев позволяет выявить очаги формирования абсцессов. Лактостаз, в отличие от послеродового мастита, процесс двусторонний, развивается на 3-4-е сутки после родоразрешения (в период становления лактации), не сопровождается гиперемией кожи молочной железы, увеличением подмышечных лимфатических узлов. Лечение АБ терапия,. При гнойном мастите ее необходимо сочетать с хирургическим лечением. Для подавления лактации при инфильтративном и гнойном мастите используют каберголин либо бромокриптин. ► амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав♠) ► оксациллин ► цефалексин. При аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам используют линкомицин. Абсцессы молочных желез вскрывают и дренируют под общим обезболиванием. Применяют радиальный разрез от границы ареолы к периферии. Тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани. В рану вводят дренаж. Профилактика: личная гигиена; своевременное выявление у беременных и лечение экстрагенитальных заболеваний, анемии, генитальных и других инфекций; соблюдение правил грудного вскармливания; медикаментозная регуляция уровня лактации (особенно при явлениях лактостаза); предупреждение образования трещин сосков и лактостаза; местное применение холода, физиотерапевтических средств.

86.Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация. Предрасполагающие факторы. Принципы терапии и профилактики.

Послеродовые инфекционные заболевания - болезни родильниц, непоср связ с беременностью и родами и обусловленные инфекцией. Факторы риска:нарушение правил гигиены; нарушение правил асептики; задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости маткии др.);• предшествующая анемия и расстройства питания; • затяжные роды; • длительный безводный период;• частые вагинальные исследования;• кесарево сечение или другие оперативные роды;• послеродовые кровотечения;•СД; • повторные аборты. Классификация. – 1. Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом: Послеродовой сепсис; 2. Другие послер инф: Инфекция хир акуш раны; Инфекция мочевых путей после родов; Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов; 3. Венозные ослож во время родов, родоразр и в послерод периоде: Поверхн тромбофлебит в послеродовом периоде; Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде; Геморрой в послеродовом период; 4.Акушерская эмболия: Акушерская пиемическая и септическая эмболия 5. Осложнения в послеродовом периоде, не классиф: Расхождение швов после кесарева сечения, Расхождение швов промежности 6. Инфекции· молочной железы, связ с деторождением: Инфекции соска, связ с деторождм; Абсцесс молочной жел, связанный с деторожд;Негнойный мастит. В российском родовспоможении распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний С.В. Сазонова и А.В. Бартельса: • Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: -·послеродовой метроэндометрит; - послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). • Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но остается локализованной: - метрит;- параметрит;- сальпингоофорит;- пелъвиоперитонит;- ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит,

тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен). • Третий этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной :- разлитой перитонит;- анаэробная газовая инфекция;- прогрессирующий тромбофлебит. • Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). • Послеродовые (лактационные) маститы (серозный, инфильтративный, гнойный). • Септический шок Лечение гнойно-воспалительных заболеваний в послеродово:

•санация гнойн очага (удаление под гистероскопич контролем некротизир децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, • антибактериальная терапия; Эмпирическая АБ терапия: амоксициллин/клавуланат 1,2 r 3 раза в сутки внутривенно; •ампициллин/сульбактам; амоксициллин/сульбактам 1,5 г 3 раза в сутки внутривенно; • цефоперазон/сулъбактам 2-4 г 2 раза в сутки внутривенно; • цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки внутривенно; Критерий отмены антибиотикотерапии - санация очага, нормализация температуры тела в течение 2-3 сут.

87.Хорионамнионит. Этиология. Механизм развития. Клиника. Диагностика. Лечение и профилактика.

Хориоамнионит - инфекционное заболевание плодных оболочек и амниотич жидкости или эндометрит во время родов. Этиология: Инфицир происходит чаще всего при ПРПО или во время диагностических процедур (амниоскопия, биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез). По мере возрастания продолжительности безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод независимо от его причины риск внутриматочной инфекции, в том числе хориоамнионита, существенно возрастает. Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки. При носительстве стрептококка группы В отмечается инфицирование плодных оболочек без нарушений их целостности или иного предрасполагающего фактора. Клиника: При хориоамнионите у беременной или роженицы ухудшается общее состояние, повышается температура тела, возникают озноб, тахикардия, появляются гноевидные выделения из половых путей, иногда определяется болезненность матки при пальпации. Часто данные симптомы развиваются на фоне длительного безводного периода. Излившиеся околоплодные воды нередко имеют зловонный запах, примесь мекония. В периферической крови матери может наблюдаться нарастание лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышается содержание С-реактивного белка. У плода отмечается тахикардия, нарушения сердечного ритма (НСР). Матка может быть чувствительная при пальпации.

Клинико-лабораторные признаки хориоамнионита: ► лихорадка у матери (>38 °С); ► тахикардия у матери (>100 в минуту); ► стойкая тахикардия у плода (>160 в минуту); ► выделения с гнилостным запахом из влагалища; ► повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию при недоношенной беременности ► нарастание лейкоцитоза (более 15×109/л) в динамике, палочкоядерный сдвиг лейкоцитограммы; ► повышение концентрации С-реактивного белка более 5 мг/л. С момента установления диагноза акушерская тактика должна быть активной, направленной на возможно более быстрое родоразрешение. Хориоамнионит - показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике. Лечение: хориоамнионита препаратами,

воздействующими на аэробную и анаэробную микрофлору (полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом). Эффективны также цефалоспорины. По показаниям (при выраженной интоксикации) проводят инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы). Показано мониторирование АД, диуреза, показателей крови, гемостаза. Хориоамнионит нередко провоцирует развитие родовой деятельности. При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора - КС. После родов интенсивную терапию хориоамнионита продолжают до стойкой нормализации состояния пациентки. Может быть кровотечение – это норма после родов. (СЗП, факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (Протромплекс 600♠), утеротонические средства, маточный баллон и т.д.

88.Акушерские кровотечения в I триместре беременности. Этиология. Факторы риска. Клиническая классификация самопроизвольного аборта. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика.

Кровотечения, возникшие до 22 нед беременности - перв половине беременности, или кровотечениями в раннем периоде беременности. Этиология: не связанные с беременностью и связанные с беременностью. Причины неакушерских кровотечений: псевдоэрозия шейки матки; полип шейки матки; рак шейки матки;- варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов; травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов. Причины кровотечений, связанных с беременностью: самопроизвольный аборт (начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт); кровотечение после мед аборта; попытка криминальиоrо прерывания беременности; прервавшаяся внематочная беременность; трофобластическая болезнь; предлежание или низкое прикрепление плаценты; - ПОНРП (врастание в рубец, в миопатический узел, в мочевой пузырь). Главная причина кровот в раннем периоде беременности - самопроизвольное или искусственное прерывание беременности. ► самопроизвольный выкидыш - прерывание беременности в сроки от зачатия до 21+6 нед беременности; Самопроизвольным выкидышем считается изгнание из материнского организма эмбриона или плода массой тела менее 500 г, что соответствует сроку беременности до 21+6 нед, и плод еще не жизнеспособен. ► Клинической формы самопроизвольного выкидыша: • угрожающий; • начавшийся;• выкидыш в ходу;• неполный выкидыш;• полный выкидыш; • инфицированный выкидыш; • неразвивающаяся беременность. Клиника: кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации. Угрожающий выкидыш - повышение сократительной активности матки; плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или тянущими болями внизу живота и в области крестца. Кровяные выделения отсутствуют. При влагалищном исследовании величина матки соответствует сроку беременности, тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистр повышение тонуса миометрия, сердцебиение плода определяется. При начавшемся выкидыше (отслойке плодного яйца от стенки матки) появляются кровяные выделения, схваткообразные боли в нижних отделах живота, поясничной области. При влагалищном исследовании определяется, что шейка матки сохранена, ее наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, величина

матки соответствует сроку беременности. При угрожающем и начавшемся выкидыше тест на беременность (β-ХГЧ) положительный. При УЗИ в полости матки обнаруживается плодное яйцо, видна отслойка хориальной оболочки. При угрожающем или начавшемся выкидыше назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты:дротаверин, препараты магния, транексамовая кислота. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены— микронизированный прогестерон (Утрожестан♠, Праджисан♠, Ипрожин). Начавшийся выкидыш - показание для госпитализации в гинекологическое отделение. Медикаментозная терапия, направленная на прерывание беременности. «Медикаментозный кюретаж» является разумной альтернативой хирургическому опорожнению матки при выкидыше, хотя полностью не заменил его. С этой целью используют аналоги ПГ (мизопростола), с предварительным использованием или без использования антипрогестина (мифепристона). Начальная доза мизопростола 800 мкг вагинально, при отсутствии эффекта может быть использовано повторное введение не ранее чем через 3 ч после первого и не позднее 7 дней (оптимально - 48 ч).

89.Самопроизвольный аборт в первом триместре беременности. Стадии. Основные этиологические факторы. Диагностические критерии каждой стадии и акушерская тактика при них.

Самопроизвольный выкидыш - прерывание беременности в сроки от зачатия до 21+6 нед беременности. Плод менее 500гр и нежизнеспособен. Большая их часть (60-80%) происходит в I триместре беременности. Риск неблагоприятного исхода беременности зависит от числа репродуктивных потерь в анамнезе. Так, при двух выкидышах в анамнезе риск потери третьей беременности составляет 36-38%. НЕ аборт, а выкидыш!!! Этиология: генетические, эндогенные, экзогенные. Лидер в I триместре, - генетическая или хромосомная патология, частота которой достигает 82-88%. Частые хромосомные: аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Частота самопроизвольных выкидышей, обусловленных генетической патологией, значительно возрастает у матерей старше 35 лет. К эндогенным причинам самопроизвольного выкидыша относятся: маточные факторы - пороки развития матки (двурогая, седловидная и др.); миома матки; внутриматочные синехии; генитальный инфантилизм (недоразвитие тела матки, эстрогеновая и прогестероновая недостаточность; шеечные факторы - ИЦН (нарушение запирательной функции внутреннего маточного зева, укорочение и раскрытие шейки матки во II триместре беременности); эндокринные причины: • недостаточность желтого тела (прогестероновая недостаточность • гиперандрогения (возникает при относительном или абсолютном преобладании андрогенов, может быть яичниковая и надпочечниковая); • СД при отсутствии или при неэффективности терапии; иммунные причины: • аутоиммунные заболевания: АФС, системная красная волчанка, АТ к ХГЧ, антиспермальные АТ; К экзогенным причинам самопроизвольного выкидыша относятся: инфекцион; вирусные заболевания во время беременности (грипп, краснуха, корь, полиомиелит, эпидемический паротит, вирусные гепатиты, парвовирусная, CMV, герпесвирусная, коксаки-вирусная инфекции). Среди возбудителей ИППП наиболее часто причиной невынашивания беременности бывают генитальные микоплазмы, стрептококки группы В, хламидии,вирус простого генитального

герпеса II типа; АЛКО, Курение, лекарства, ИЗЛУЧЕНИЕ. ► Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4-5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается. ► Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) увеличивается риск самопроизвольного выкидыша с 6 до 12 нед беременности изза формирования аномального кариотипа плода и тяжелых пороков развития. Патогенез: Начальным звеном патогенеза самопроизвольного выкидыша служат нарушения плацентации, неполноценная инвазия трофобласта и отсутствие гестационной перестройки эндо- и миометральных сегментов спиральных артерий. На эти процессы влияет нарушение выработки факторов роста (фактора роста плаценты и сосудисто-эндотелиального фактора), исходная дисфункция эндотелия (при экстрагенитальной патологии), генетические или приобретенные тромбофилии, гипергомоцистеинемия, патология самого эндометрия с нарушением его рецептивности (при хроническом эндометрите, травматических его повреждениях. Клиническая картина: кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации. В зависимости от клинической симптоматики различают СТАДИИ: угрожающий самопроизвольный выкидыш, начавшийся выкидыш, выкидыш в ходу, состоявшийся выкидыш (неполный или полный), неразвивающуюся беременность, инфицированный выкидыш. Далее по стадиям след билеты

90.Угрожающий и начавшийся аборт. Диагностика. Этиологические факторы. Методы лечения.

Угрожающий выкидыш - повышение сократительной активности матки; плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Этиология: возраст, многоплодие, сопутств(гормональные, ПЭ, поликист яичн, инфекции.) Клиника: ощущением тяжести или тянущими болями внизу живота и в области крестца. Кровяные выделения отсутствуют. При влагалищном исследовании величина матки соответствует сроку беременности, тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется повышение тонуса миометрия, сердцебиение плода определяется. При начавшемся выкидыше (отслойке плодного яйца от стенки матки) появляются кровяные выделения, схваткообразные боли в нижних отделах живота, поясничной области. При влагалищном исследовании определяется, что шейка матки сохранена, ее наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, величина матки соответствует сроку беременности. При угрожающем и начавшемся выкидыше тест на беременность (β-ХГЧ) положительный. При УЗИ в полости матки обнаруживается плодное яйцо, видна отслойка хориальной оболочки. Лечение: расслабление матки, остановка кровотечения и сохранение беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода. При кров выделениях из половых путей необходимо УЗИ для уточнения диагноза и определения признаков жизнедеятельности плода. При отсутствии эмбриона или отсутствии его сердцебиения необходимо инструментальное удаление плодного яйца. Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в I триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики беременной. Лекарственная терапия. постельный

режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты: дротаверин по 40 мг; препараты магния - магния цитрат +пиридоксин (Магнелис® В6♠), обладающие спазмолитической и седативной активностью, назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки длит приема 2 нед и более; при выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостат целью применяют транексамовую кислоту в/в кап по 500-1000 мг/сут; при гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию под контролем содержания гормонов. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены. С 6 нед гестации целесообразно назначать дидрогестерон в дозе первоначально приугрожающем выкидыше 40 мг однократно. Привычный и угрожающий выкидыш - микронизированный прогестерон (Утроже-стан♠, Праджисан♠, Ипрожин♠) по 100200 мг 2 раза в сутки интраваг до 12-й недели гестации; при подтекании околоплодных вод в ранние сроки беременности сохранять ее нецелесообразно.

91.Аборт в ходу. Диагностика. Врачебная тактика. Осложнения и методы их профилактики.

Выкидыш в ходу - плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в цервикальный канал. Диагностика: При выкидыше в ходу отмечают регулярные схваткообразные сокращения миометрия, величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в цервикальном канале или во влагалище. Кровянистые выделения. Если нижний полюс плодного яйца легко достигается через шеечный канал, речь идет об «аборте в ходу. При «аборте в ходу», полном и неполном выкидыше состояние беременной зависит от объема кровопотери. Массивная кровопотеря может осложниться геморрагическим шоком. При ИЦН аборт чаще всего начинается с преждевременного излития околоплодных вод. Плодное яйцо опускается в расширенный канал шейки матки, оболочки инфицируются и вскрываются. Лабораторные и аппаратные методы исследования применяют для диагн нач этапов выкидыша: •измерение базальной температуры; динамическое исследование содержания ХГЧ; УЗ-сканирование. О

прерывании беременности свидетельствуют следующие УЗ-признаки: не соответс сроку беременности размеры плодного яйца и желточного мешка; отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм в трех ортогональных плоскостях при трансабдоминальном сканировании; непр форма или смещение желточного мешка; малые размеры эмбриона; отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм; большие размеры ретрохориальной гематомы - более 25% поверхности ПЛОДНОГО яйца. Тактика: проинструктировать относительно сохранения всех отторгнутых тканей в случае самопроизвольного выкидыша в домашних условиях, для их осмотра специалистом. Вскоре после полного аборта боль стихает и кровотечение останавливается. В сомнительных случаях целесообразно провести вакуумаспирацию остатков плодного яйца, так как полное удаление некротизированной децидуальной ткани уменьшает кровопотерю, предупреждает развитие гнойносептических осложнений и сокращает реабилитационный период.

92.Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность). Диагностика. Врачебная тактика. Осложнения и методы их профилактики.

Неразвивающаяся беременность - гибель эмбриона или плода в сроках до 21+6 нед беременности при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки. Антенатальная гибель плода - гибель плода в сроки более 22 нед после достижения плодом жизнеспособности. Диагностика: осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, осторожное бимануальное исследование, определение уровня ХГЧ. В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играют оценка скорости и объема кровопоте-ри, а также результаты УЗИ. При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают: отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм; отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трех ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдом сканировании и более 18 мм при трансваг скан. К доп уз призн, свидет о неблагопр исходе беременности, относят: отставание КТР эмбриона на 2 нед и более при УЗИ в сроки до 9 нед гестации; брадикардию до 90 в минуту и менее в сроки до 8-12 нед гестации; корпоральное или прикорневое расположение отслойки хориона с образованием ретрохориальной гематомы объемом более 25% объема плодного яйца; тахикардию более 200 в минуту на фоне клинических проявлений начавшегося самопроизвольного выкидыша; выраженное прогрессирующее снижение объема плодного яйца и амнио-тической полости; выраженное многоводие с наличием грубой эхопозитивной взвеси в амниотической полости на фоне генит инф берем; Вероятность самопроизвольного выкидыша и формирования ПН выше при одновременном выявлении двух и более эхографических маркеров. Лечение: динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки. При возникновении кровотечения из половых путей показано наблюдение в условиях гин стационара. Необходимо информировать пациентку о высокой частоте хромосомной патологии эмбриона при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.

93.Полный и неполный аборт. Диагностика. Возможные осложнения и врачебная тактика при неполном аборте.

Неполный аборт – после 10 нед берем, плодное яцо частично изгоняется из матки, схваткообразные боли внизу живота, кровотечения. Канал ШМ раскрыт, мягкая и по размерам меньше, чем предполаг срок берем. Задерживаются там плодные оболочки, хорион(плацента и ее части). Осложнения: При длит течении проникает в полость матки микрофлора в последств развитие эндометрита, хорионамнионита. Диагностика: УЗИ с цветным допплеровским картрированием. Тактика: удаление из матки остатков эмбрион тканей со след из патогистол исслед.(кюретаж или вакуум-экстракция – показания кровотечение сильное, расшир полости матки больше 50мм, темпа больше 37,5.) Медикаментозно: МИЗОПРОСТОЛ интраваг 800-1200мг. Полный аборт – поздний срок берем и плодн яйцо полностью изгоняется из матки, матка сокращ и кровотеч прекращ. (если вдруг кровь из половых путей – выскабливание). При влагалищном исследовании шейка

сформирована, матка либо нормальных размеров, либо несколько увеличена. Выделения кровянистые. При УЗИ полость матки щелевидная, толщина эндометрия. При выкидыше в ходу или неполном выкидыше необходимо быстрое инструментальное удаление плодного яйца. При небольшом кровотечении из матки можно использовать вакуумаспиратор. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на усиление сокращения матки и прекращение кровотечения (по 5- 10 ЕД окситоцина внутривенно). После окончания операции назначают антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики инфекции. В случае двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

94.Инфекционные осложнения абортов. Классификация. Диагностика. Врачебная тактика.

Чаще всего: эндометрит, панметрит, пельвиоперитонит и сепсис. Клиника: темпа, боль внизу живота, кров/гной выделения, тахипноэ, матка болезненная и мягкая. Диагностика: Посев: куча флоры чаще Е.соli, грамм -, гемм стрепт группы В. Тактика: общий и гинек осмотры, взятие материала из цервик канала и окраска его. Далее катетеризация МП, в\в кристаллоиды, п\к столбнячный анатоксин, инструментальное опорожнение полости матки, АБ терапия во время и после выскабливания(вакуум-аспирации она предпочтительнее).

95.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиническая картина. Акушерская тактика в зависимости от срока беременности, объема кровопотери, состояния плода и матери. Предрасполагающие факторы к преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

96.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в родах. Клиническая картина. Выбор метода родоразрешения в зависимости от периода родов.

Клиническая картина. Матка Кувелера. Диагностика, врачебная тактика.

ПОНРП - отслойку плацентарной ткани от стенок матки до рождения плода, то есть во время беременности, в I и во II периодах родов(сопровожд значит кровотечен). Этиология: тромбофилии, васкулопатии, ПЭ, АГ, гломерулонефрит, эндокринопатии, гиперстимул при родах матки окситоцитон, запоздалый разрыв плодного пузыря. Клиника: кровотечение(как алая кровь(краевая отслойка плаценты) так и сгустки крови темные(высоко у дна матки)); боль в животе и поясничной области(пропитывание кровью матки, растяжение и раздражение брюшины); гипертонус матки(матка постоянно сокращена и не расслабляется из-за пропитывания кровью и прочего); острая гипоксия плода(гипертонус матки и наруш маточно-плацентарного кровотока). В первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся околоплодные воды могут содержать примесь

крови. Тактика, метод родоразрешения: Во время беременности при выраженной клинической картине ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматр матку для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При матке Кувелера, согласно принципам классического акушерства, раньше всегда выполняли экстирпацию(удаление) матки, поскольку гематома в стенке матки снижает ее способность к сокращению и вызывает массивное гипотоническое кровотечение. Сейчас могут проводить обычное родоразрешение с сосуд хирургом(если нет кровотеч и не осложн берем). Перевязка артерий подвздошных и аутотрансфузия крови. Если состояние беременной и плода значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения, анемии, при сроке беременности до 34 нед возможна выжидательная тактика. Ведение берем проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполаг постельный режим и заключается во введении спазмол ср- в,поливитаминов, антианемических препаратов, профилактике глюкокортикоидами (дексаметазон, бетаметазон) РДС плода. В родах при ПОНРП и выраж клин карт заболев проводится КС. При легкой форме отслойки, удовл состо роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естест род пути. Необходима ранняя амниотомия, тк излит околоплод вод ведет к уменьш кровотеч, поступлению тромбопластина в материнский кровоток, ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. При слабости родовой деятельности после амниотомии можно вводить утеротоники. В конце II периода родов после прорезывания головки назначают окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во II периоде родов тактика определяется состоянием роженицы и плода, местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза или на тазовом дне, то при головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а при ТП производят экстракцию плода за тазовый конец. В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производится ручное обследование матки. Предупреждение ПОНРП заключается в прегравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия) — опасный для жизни симптомокомплекс, при котором ослабление плаценты (отслойка) вызывает кровотечение, которое проникает в мышечную оболочку матки, проталкиваясь в брюшную полость.

97.Предлежание плаценты. Классификация. Причины возникновения. Диагностика. Клинические проявления. Выбор акушерской тактики.

Особенности ведения беременности и особенности родоразрешения у беременных с предлежанием плаценты в зависимости от клинической картины.

Предлежание плаценты – располож плац в нижн сегм матки в области внутр зева. Классиф: полное(перекрыв внутр зев), неполное(краевое, боковое), низкое(на расст 50мм от внутр зева). Данные УЗИ: I степ - плацента расположена в нижнем сегме, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии менее 3 см от него; II ст - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; III ст - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки асимметрично; IV ст - плацента симм располож на перед и задней стенках матки, перекрывая внутр зев своей центральной частью. Этиология: матер факторы(дистрофия слизистой матки, хрон эндометрит, роды аборты и рубцы на матке, первородящие от 35 и старше, хрон забол с наруш кровообр), плодовые факторы(сниж протеолитич св-в плодного яйца(не может в верхн отделы матки прикрепиться). Диагностика: наличии отягощенного акуш-гин анамнеза; данных наружного акуш обследо; аускультации и выслушивании шума плацентарных сосудов в области нижнего сегмента; УЗИ. Основ метод диагн предл плаценты, так и варианта распол плаценты относ внутр зева, особенно в немую фазу, служит УЗИ Наиболее точный метод - трансвагинальная эхография. Клиника: ярко-алые кровянистые выделения при безболезненной матке (симптом «мягкой матки»); высокое стояние предлежащей части плода; неправильные положения или ТП плода. Тактика: обычное наблюд в ЖК(+опред гемостаза в крови как доп.обсл), исключ нагрузок разного рода, регул УЗИ(3-4 нед отслед миграцию плаценты) должна мигрировать 1р\нед на 0,5см но если нет, то это показание к КС.