Акушерство Снегири 2021

матки — патологические изменения её стенки воспалительного или рубцового характера. При значительном расширении показаний к операции кесарево сечение наличие рубца на матке имеет особое значение. Оценка состояния рубца на матке во время беременности Практически единственный метод исследования состояния рубца на матке во время беременности — ультразвуковое исследование, наиболее информативное после 35 нед беременности.

54.Анатомически узкий таз. Определение. Методы диагностики. Причины формирования узкого таза. Классификация анатомически узких тазов по форме и степени сужения. Выбор методы родоразрешения в зависимости от степени сужении

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его наружных размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более; или сужен один или несколько внутренних размеров малого таза на 0,1-0,5 см. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Анатомически узкий таз должен быть диагностирован до родов, клинически (функционально) узкий таз - только в процессе родов. Классифик: I степень сужения - 10,5-9,1 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода; II степень сужения - 9,1-7,6 см. Возможны роды только недоношенным плодом. III степень сужения - 7,5-6,6 см. Роды даже недоношенным плодом невозможны. IV степень сужения - меньше 6,5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при пло-доразрушающих операциях. Единственным методом родоразрешения служит операция КС. Причины: антенатальный период (так как формирование таза происходит и внутриутробно), периоды детства и полового созревания (пубертата). В антенатальном периоде неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играют диета беременной, дефицит витаминов и др. В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания, травмы таза, позвоночника, нижних конечностей. Процесс акселерации сопровождается увеличением среднего роста в популяции, длины конечностей, уменьшением поперечных размеров таза, снижением отложения жира в подкожной клетчатке. Диагностика: анамнез общий, из которого необходимо выяснить особенности течения беременности у матери, перенесенные беременной в детстве заболевания или травмы, в том числе рахит, туберкулез и другие, влияющие на формирование и строение скелета; анамнез акуше-гинек: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, масса тела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах; общие объективные данные: рост и масса тела беременной (рост 150 см и ниже свидетельствует об инфантилизме). Важно обратить внимание на характер оволосения (рост волос по мужскому типу), исключить искривление позвоночника, грудины, ног, анкилоз тазобедренного и коленного суставов. При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого

таза: рост 160 см и менее; размер обуви менее 36; специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 4555°, при узком тазе нередко больше.. Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии. При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, оценивают величину лонного угла; окружность таза в норме - 85 см; индекс Соловьева - 1,4-1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение емкости таза; истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8-9 см либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьева; Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) образован сверху V поясничным позвонком, снизу - верхушкой крестца (место отхождения седалищных мышц), с боков - задневерхними выступами подвздошных костей. Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.

При нормальном тазе ромб имеет правильную форму. В общеравномерно-

суженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые тупые; при поперечно суженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т.д.). Методы родоразрешения. При II степени сужения таза большая продолж родов создает угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения: преждевременное и раннее излитие околопл вод и выпадение мелких частей плода и пуповины; аномалии родовой деятельности; клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; хориоамнионит в родах; ПОНРП; гипоксия и внутричерепная травма плода; растяжение и разрыв сочленений таза матери; перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;

55.Общеравномерносуженный таз, его характеристика. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе. Возможность родов через естественные родовые пути. Прогноз для матери и плода.

Характеристика: все размеры уменьшены на одинаковую величину (на 1,5-2,0 см и более), крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена, наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. При общеравномерносуженном тазе происходит сильное сгибание головки плода (асинклитизм Редерера* - клиновидное вставление головки плода с глубоким стоянием малого родничка) и вступление ее в таз стреловидным швом в косом размере. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение

представляет непосредственную угрозу жизни плода. Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции. Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной перинеотомией. Признак Вастена: Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны

56.Простой плоский таз, его характеристика. Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе. Возможность родов через естественные родовые пути. Прогноз для матери и плода.

Характеристика: уменьшены все прямые диаметры, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа, наблюдается у женщин правильного телосложения, уменьшена диагональная конъюгата, уменьшен прямой диаметр выхода таза, при наружном тазоизмерении попереч размеры таза норм, уменьшена наружная конъюгата. Для простого плоского таза или таза Девентера характерно: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически, чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже – задний (Лицмана),в полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. Первый момент биомеханизма родов при простом плоском тазе: разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз. Вторая особенность — головка конфигурируется и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т.е. происходит асинклитическое вставление. Второй момент: поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тог - да наблюдают третью особенность биомеханизма родов: стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей.

57.Поперечносуженный таз, его характеристика. Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Возможность родов через естественные родовые пути. Прогноз для матери и плода.

Характеристика: уменьшены все поперечные размеры > 0,6 см, у большинства отсутствует изменение битуберозного размера, малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга, вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму, определяется сближение седалищных остей, острый лонный угол напоминает мужской таз. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей и относительно легкая досягаемость терминальных линий, острый лонный угол; При поперечносуженном тазе с незначительным уменьшением поперечного размера входа с образованием округлой его формы превалирует нормальный механизм родов, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров.В остальных случаях особенности механизма родов при поперечносуж тазе следующие: роды могут закончиться через естественные родовые пути только при переднем виде затылочного предлежания; при заднем виде формируется клинически узкий таз; Такое вставление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. Во втором, третьем и четвертом моментах механизма родов при поперечносуженном тазе совершаются внутренняя ротация, разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах. Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму. проводной точкой является малый родничок, точкой фиксации - нижний внутренний край лонного сочленения, точкой вращения - подзатыл ямка, размером, которым прорезывается головка, - малый косой (9,5 см).

Диагностика представляет определенные сложности: Наибольшее диагностическое значение имеет определение: поперечного диаметра крестцового ромба Михаэлиса (менее 10 см) поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см) Рентгенологическая картина: уменьшены все поперечные размеры таза, лонный угол острый, крестец в боковой проекции расположен почти горизонтально и образует с копчиком прямой угол. Диагностика: анамнез, традиционные измерения: антропометрию определение индекса Соловьева измерение ромба Михаэлиса наружное и внутреннее акушерское исследование дополнительные методы исследования: УЗИ рентгенопельвиометрия (позволяет определить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм)

58.Понятие клинически узкого таза (цефалотазовой диспропорции). Этиология, определение, диагностические критерии, клиника, диагностика, функциональная оценка таза в родах. Тактика ведения родов.

Все случаи несоответствия между головкой плода и емкости таза матери независимо от его размера : диагностируется только в родах. Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: это клиническая ситуация, при которой отмечается несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза. Причины несоответствия головки плода и таза матери: небольшая степень сужения таза или аномальные «стертые» формы костного кольца малого таза и относительно крупный (3600 г и более) плод - 50%; крупные размеры плода (4000 г и более) при нормальных размерах таза - 10%; асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое вставление стреловидного шва), разгибательные вставления (лобное, задний вид лицевого) - 23,7%; отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности - 1,5-2,2%. Важно правильно определить вставление головки, так как при аномальных вариантах развивается клинический узкий таз. Условия для определения вставления: отсутствие плодного пузыря; хорошая родовая деятельность; активная фаза I периода родов (открытие шейки матки 4 см и более); головка, фиксированная во входе в малый таз. Основные признаки клинически узкого таза: нарушение механизма родов; затрудненное самост мочеиспускание или его прекращение; несвоевременное излитие околоплодных вод; нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности); длительное стояние головки во входе в малый таз; положительный

признак Вастена и/или Цангемейстера; Появление симптомов клинически узкого таза - показание для КС. При ведении родов нередко приходится проводить дифференциальную диагностику клинически узкого таза и вторичной слабости родовой деятельности. Они имеют общий симптом - медленное продвижение головки по плоскостям малого таза. Запоздалое оперативное родоразрешение при вколоченной в таз головке чревато затруднением ее извлечения во время КС и риском травмы матки и внутричерепных кровоизлияний у ребенка. При длительном ведении родов через естественные родовые пути могут образовываться мочеполовые свищи, которые диагностируются через 2-3 нед после родов. У новорожденного из-за длительного стояния головки в одной плоскости может образовываться кефалогематома. Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицат; Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометра перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Если полученный размер меньше величины C. externa, признак Цангемейстера считают отрицательным, если больше - положительным (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, часто необходимы реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребенка. Профилактика развития узкого таза и акушерских осложнений: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное

формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза. При ведении беременности следует предусмотреть рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместрах для уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям, госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степени сужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.

59. Угрожающий разрыв матки. Диагностика. Тактика врача.

Свершившийся разрыв матки. Этиология. Клиника. Диагностика. Тактика врача.

Разрыв матки наиболее часто происходит вдоль рубца после предшествующих кесаревых сечений. Другие предрасполагающие факторы включают врожденные пороки развития матки, травму и другие операции на матке, например миомэктомию или открытое материнско-фетальное хирургическое вмешательство. Причины разрыва матки включают: маточное перерастяжение (из-за многоплодной беременности, многоводия, плодовых аномалий);наружный или внутренний акушерские повороты;ятрогенная перфорация;избыточное использование утеротоников; Симптомы и признаки разрыва матки включают брадикардию у плода, вариабельные децелерации, гиповолемию, отсутствует продвижение головки (при ручном исследовании шейки матки), а также сильную и постоянную боль в животе.

бурная родовая деятельность, вытянутая в длину матка с отклоненным от средней линии дном, нижн сегмент матки резко растянут и истончен, при пальпац напряжен и резко болезнен, затруднено самопроизв мочеиспускание, при влагалищном исследовании края шейки матки отечны, свободно свисают во влагалище. При начавшемся разрыве к симптомам угрожающего разрыва присоединяются признаки болевого шока, а также наружное кровотечене. У плода возник тахикард, повышается двигательная активность, появляется меконий в околоплодных водах. При свершившемся разрыве матки роженица испытывает сильную режущую боль в животе, родовая деятельность сразу прекращается; роженица становится апатичной, кожный покров бледнеет, зрачки расширяются, глаза западают, возрастает ЧСС, снижается АД и наполнение пульса, появляется холодный пот, дыхание становится поверхностным, возникают тошнота, рвота и потеря сознания.. Лечение разрыва матки заключается в немедленной лапаротомии с кесаревым сечением и, при необходимости, гистерэктомии.

60.Бактериальный вагиноз при беременности. Методы диагностики. Влияние на течение и исход беременности. Принципы терапии и профилактики.

Гарднереллёз (бактериальный вагиноз) — это инфекционное невоспалительное заболевание, характеризующееся резким снижением или отсутствием лактофлоры и её заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы. Однако основным механизмом, обеспечивающим устойчивость влагалищной микрофлоры, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме

вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8- 4,5), возникающую в результате образования молочной кислоты (продукта метаболизма лактобактерий). При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы. Клинические критерии

(критерии Amsel):

Гомогенные серо-белые выделения; рН вагинальных выделений >4.5;

«Рыбный» запах (непосредственно выделений или при добавлении 10% КОН); Наличие «ключевых» клеток при микроскопии нативного препарата.

Уровень 0– эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют. Указывает на недавно проведенный курс антибиотикотерапии;

Уровень I (Норма)– нормальная вагинальная микрофлора (доминирует морфотип лактобацилл)

Уровень II (Промежуточное состояние) – смешанная бактериальная флора; наличие лактобацилл совместно с морфотипом Gardnerella vaginalis и/или

Mobiluncus;

Уровень III (Бактериальный вагиноз)- доминирует морфотип Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus; малое количество или полное отсутствие лактобацилл; Уровень IV – грамположительные кокки; лактобациллы не определяются.

61.Пути внутриутробного инфицирования плода. Скрининговый метод диагностики инфекционных агентов, ассоциированных с формированием пороков развития плода, интерпретация данных данного метода.

62.Внутриутробные инфекции и инфицирование: определение, факторы риска, пути передачи инфекции от матери к плоду. Инфекционные агенты, ассоциированные с формированием пороков развития плода.

Методы профилактики внутриутробного инфицирования плода.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) — это различные инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорождённого, заражение которыми происходит внутриутробно и в процессе родов. Внутриутробное инфицирование происходит следующими путями: восходящим - при наличии специфического поражения нижних отделов полового тракта; гематогенным (трансплацентарным), трансдецидуальным - при наличии инфекции в эндометрии; нисходящим - при локализации воспалительного очага в области придатков матки. Бактериальная ВУИ условно-патогенными микроорганизмами развивается в основном вследствие восходящей инфекции из родовых путей. Предрасполагающими факторами служат урогенитальные инфекции, ИЦН, частичный разрыв плодных оболочек, несвоевременное излитие вод, инвазивные диагностические и лечебные мероприятия во время беременности (биопсия хориона, амниоцентез и др.). Восходящее инфицирование происходит при повреждении плодных оболочек.

Околоплодные воды женщины в поздние сроки беременности обладают антимикробной активностью, которая, однако, выражена слабо и может задерживать, но не подавлять рост микроорганизмов. Бактериостатический эффект непродолжителен - до 12 ч. Заражение плода происходит при заглатывании и аспирации им инфицированных вод, что ведет к появлению у новорожденного признаков ВУИ (пневмония, энтероколит, везикулез, омфалит, конъюнктивит и др.). Трансплацентарный путь инфицирования имеют все истинные врожденные вирусные инфекции, микоплазмоз, хламидиоз, а также специфические ВУИ - листериоз, сифилис и токсоплазмоз. Нисходящий путь ВУИ, при котором проникновение возбудителя в полость матки происходит через маточные трубы, реализуется у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости (ОА), острым или хроническим сальпингоофоритом гонорейной, микоплазменной и хламидийной этиологии. Диагностика. К «прямым» методам диагностики относят вирусологический, бактериологический и молекулярнобиологический методы (ПЦР, ДНК-гибридизация) и метод иммунофлюоресценции. Из «непрямых» методов диагностики (серологических), в основе которых лежит принцип выявления специфических АТ, наиболее широко используют ИФА, при помощи которого в сыворотке крови ребенка определяют специфические АТ к антигенам возбудителя. Доклиническая диагностика ВУИ основана преимущественно на целенаправленном микробиологическом обследовании новорожденных (сразу после рождения) и гистологическом исследовании последа у беременных с повышенным риском развития инфекции у плода. Выявление специфических IgM в пуповинной крови и в крови ребенка первых недель жизни - один из важных критериев ВУИ. Подтверждением активного периода ВУИ служит также выявление низкоавидных специфических АТ IgG с нарастанием их титра в динамике заболевания. При этом обязательно сопоставлять полученные данные с результатами параллельного серологического исследования матери.

63.TORCH-комплекс, определение. Диагностическая значимость данных инфекций: влияние на течение и исход беременности. принципы обследования беременных, интерпретация полученных данных.

TORCH-комплекс– это аббревиатура, созданная по первым буквам каждого из недугов. Расшифровав ее, мы поймем, с чем имеем дело: Токсоплазмоз; Оthers – другие инфекции; Rubella – краснуха; Цитомегаловирусная инфекция; Herpes simplex virus – герпес. Какие другие инфекции подразумеваются в составеTORCHкомплекс? Сюда входят: гепатит В и С; сифилис; гонококковая инфекция; ВИЧ; Ветрянка; энтеровирус. Доказано влияние этих недугов на нервную систему. Таким риск выкидыша и мертворождения. Медицинская практика показывает, что ситуациях нередко рождаются синвалидностьюи пороками развития. Токсоплазмозом заражена третья часть населения нашей планеты. Переносчиком данного микроорганизма является кошка. Дети часто заражаются им в садах и песочницах, а взрослые могут подхватить его через плохо приготовленное мясо. Нежелательно заражение во время беременности. По статистике 1 из 100 рожениц переносит токсоплазмоз. Самая высокая опасность – заражение на ранних сроках. В таком случае довольно часто врачи имеют дело с гибелью плода. Диагностика Анализ требует сбор некоторого количества крови у пациентки. Врачи

рекомендуют проводить TORCHкомплекс еще до наступления беременности, чтобы при необходимости поправить здоровье обоих родителей

64.Интранатальное инфицирование плода. Основные патогены, имеющие этологическую значимость в интранатальном инфицировании плода. Методы диагностики и профилактики инфицирования.

Интранатальное инфицирование — заражение во время родов при прохождении плода по инфицированным родовым путям. Интранатальный механизм заражения характерен для простого герпеса II типа, гонореи глаз (бленнореи), вирусного гепатита B, врождённого сифилиса. Патогены: трепонема паллидум,хламидия, микоплазма, уреаплазма, вирус герпеса,цитомегаловирус, кандиды. ТОРЧ комплекс: токсоплазма,краснуха,цитомегаловирус, герпес. Диагностика: определ иммуноглобулинов, ПЦР реакция. Профилактика: специфическая терапия беременных при подтвержденном диагнозе, профилактическая терапия (у всех беременных при персистенции серологических реакций после проведенной специфической терапии), профилактическое лечение новорожденных (нелеченная или поздно > 28 нед. пролеченная мать)

65.Принципы рациональной антибактериальной терапии у беременных. Антибиотикопрофилактика и эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия в акушерстве.

Основной принцип лечения - рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. Схемы лечения должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, прежде всего гонококков, хламидий, грамм+ кокков, неспорообр облигатных анаэробов, и снижение активности вирусных инфекций. Кроме того, необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиц АБ. При выборе АБ с целью перекрытия спектра чувствительности основных (в том числе устойчивых) возбудителей ориентируются на комбинированный прием препаратов из-за того, что практически ни один АБ препарат не активен против всех возбудителей. Лечение послеродовых инфекционных заболеваний проводят в обсервац отделении родильного стационара. Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития более тяжелых генерализованных форм. При назнач АБ необходимо соблюдать ряд общих положений: • обязательное выделение и идентификация возбудителя; своевременное начало и продолжение терапии до стойкого закрепления эффекта; • использование достаточных доз и оптимальных методов введения препаратов; • знание и предупреждение побочных реакций осложнений, проникновения антибиотика в женское молоко. Начинаем с эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра действия. NВ! Лечение следует начинать сразу же, до установления этиолог диагноза, но после забора материала для бак. Для эмпирической антибактериальной терапии одновременно назначают комбинацию не менее двух АБ в макс дозах. Интенсивность АБ определ клин формой и тяжестью заболевания. Комбинированная антибиотикотерапия

повышает эффективность лечения, предупреждает или замедляет формирование устойчивых возбудителей к действию используемых препаратов. Новорожденный не должен служить препятствием к рациональной этиотропной терапии. В связи с неблагоприятным воздействием на новорожде противопоказано применение у кормящей родильницы стрептомицина, тетрациклинов, рифампицина, левомицетина. При тяжелой и средней тяжести течения инфекционных заболеваний ребенка необходимо отлучать от груди на период лечения. NВ! «Щадящая» антибактериальная терапия - одна из основных причин рецидивирующего течения эндометрита, последующ развития перитонит и сепсиса. Наряду с антиинфекционным важнейшим компонентом лечения является санация первичного очага. Задача - устранить воспалительный детрит и доставить в очаг.

66.«Острый» живот при беременности. Дифференциальная диагностика угрожающих преждевременных родов (или угрозы прерывания беременности) с острой хирургической патологией: острый холецистит, острый аппендицит, острый панкреатит. Врачебная тактика.

Беременность и ОАппенд. Больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, на левом или правом боку) - метод «указательного пальца» (пациентка указывает на локализацию боли). Пальпацию живота у беременной необходимо проводить не кончиками пальцев, а «плоской рукой», так как при ОА ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ. УЗИ, лапароскопия. ► повышение контрастности структур, увеличение диаметра и утолщение стенок червеобразного отростка; ► отсутствие перистальтической активности аппендикса; ► ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии. ► при допплерометрии наблюдается увеличение диастолического кровотока при одновременном снижении индекса резистентности (до 0,54) в аппендикулярной артерии. Диф диагноз: Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: ОА всегда начинается с болей, затем повышается температура тела и появляется рвота. Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела, и только затем появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диагностики

следует проводить пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки симптом Пастернацкого (отрицательный при ОА). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита). Лечение: ОА не является показанием к прерыванию беременности. Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности. ОА - показание к хирургическому лечению независимо от срока беременности. Допустимо наблюдение больной только в течение 2 ч. Для предупреждения прерывания беременности после аппендэктомии, произведенной в I триместре, больным назначают физический покой, соблюдение режима «bed rest», спазмолитики - дротаверин (Но-шпа♠) по 40 мг 3 раза в сутки, свечи с папаверином 0,02 мг 2-3 раза в сутки, витаминотерапию; по показаниям - гестагены: