Презентация / 15. Хирургическая инфекция

опухолей костной ткани.

Лечение хронического остеомиелита преимущественно хирургическое. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству являются: наличие секвестра, остеомиелитической гнойной полости, свищей, язв; часто повторяющиеся рецидивы заболевания; обнаружение патологических изменений в паренхиматозных органах, вызванных хронической гнойной интоксикацией.

В предоперационном периоде необходимо: 1) уменьшить воспалительный процесс в зоне локализации патологического очага; 2) санировать кожные покровы в зоне предполагаемого вмешательства; 3) активизировать защитные силы организма больного; 4) улучшить функцию жизненно важных органов и систем.

Оперативное лечение предусматривает иссечение всех свищей, трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, многократное промывание полости раствором антисептиков, пластику полости и зашивание раны наглухо.

При выполнении радикальной операции наиболее дискутабельным считается вопрос об оптимальном способе пластики костной полости. Для пластики полости кости предлагаются разнообразные методы. Из них чаще всего выполняют мышечную пластику, хондропластику и костную пластику. Мышечные лоскуты выкраивают из мышц, прилегающих к очагу деструкции кости, с проксимальной или дистальной питающей ножкой (рис. 58). Для хондро- и остеопластики используют консервированную различными способами аллогенную ткань.

Для пломбировки костной полости применяют препарат колопан (гидрооксиаппатит), который постепенно замещается костной тканью.

Хирургическое вмешательство должно обязательно сопровождаться использованием антибактериальной терапии.

178

Рис. 58. Закрытие дефекта кости мышечным лоскутом

на ножке:

а, б – мышечный лоскут на проксимальной ножке, выкроенный из мышц задней группы бедра, для закрытия дефекта нижней трети бедренной кости;

в, г – мышечный лоскут на проксимальной ножке, выкроенный из икроножной мышцы, для закрытия дефекта верхней трети большеберцовой

кости

Первично-хронический остеомиелит

К этой форме гематогенных заболеваний костной ткани, которые протекают атипично – подостро или вообще обнаруживаются только в хронической стадии болезни,

179

относят следующие патологические процессы.

Абсцесс Броди – заболевание начинается в раннем детском возрасте, внешние проявления болезни очень скудные. При наличии гнойной полости в кости можно выявить болезненность при перкуссии кости над полостью. На рентгенограммах виден очаг деструкции кости округлой или эллиптической формы. При вскрытии полости абсцесса выделяется гной, секвестров нет.

Склерозирующий остеомиелит Гарре – проявляется бо-

лями в пораженной конечности, возникающими обычно в ночное время, нарушением функции конечности, умеренным повышением температуры тела и лейкоцитозом. Особенностью этой формы остеомиелита является резко выраженный склероз пораженной, чаще длинной трубчатой кости. Основной вид лечения больного – консервативный (введение антибиотиков, электрофорез трипсина, УВЧ-терапия).

Альбуминозный остеомиелит Оллье – протекает с не-

значительными локальными изменениями в конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и умеренной гиперемией кожи. Вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость. Воспалительный процесс в кости остается на первой стадии – стадии экссудации. Вялое течение заболевания иногда редко осложняется деструкцией кости и образованием секвестров. Лечение только хирургическое, направленное на устранение хронического очага.

Травматический остеомиелит

Травматический остеомиелит возникает как осложнение открытого перелома костей гнойно-деструктивным процессом. Попаданию экзогенной микрофлоры в зону перелома способствует наличие входных ворот на коже в зоне перелома или нарушение правил асептики во время хирургических манипуляций при лечении перелома кости (накла-

180

дывание скелетного вытяжения, металлоостеосинтез). При этом не следует забывать и о предрасполагающих факторах, способствующих развитию гнойного воспаления: снижение иммунобиологической реактивности пострадавшего, нарушение кровообращения в зоне перелома, вирулентность микроорганизмов, оскольчатый характер перелома.

Развитие травматического остеомиелита характеризуется появлением симптомов, свойственных острому остеомиелиту. Основным методом диагностики этой формы остеомиелита является рентгенологический (рис. 59).

Рис. 59. Рентгенограммы при хроническом остеомиелите

бедренной кости после металлоостеосинтеза перелома

Лечение его в острой стадии заболевания мало отличается от лечения, применяемого при остром гематогенном остеомиелите. При длительном течении процесса и переходе его в хроническую стадию с образованием свищей и отхождением секвестров применяют хирургическое лечение, направленное на ликвидацию причины, поддерживающей этот процесс, – удаление костных секвестров, металлоконструкций, а также санацию гнойной полости.

Лечение хронического травматического остеомиелита

181

должно проводиться с обязательным использованием антибактериальной терапии.

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ

Гнойный плеврит – острое гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.

Гнойное воспаление может захватывать плевральные покровы на всем протяжении (диффузный плеврит) или ограниченном участке (локализованный, ограниченный плеврит). Очаги скопления гноя могут располагаться в различных местах плевральной полости (рис. 60).

Рис. 60. Схема расположения гнойников в плевральной полости:

1 – осумкованный гнойник в синусе; 2 – медиастинальный; 3 – тотальный; 4 – междолевой; 5 – наддиафрагмальный; 6 – поддиафрагмальный; 7 – диафрагмальный; 8 – пристеночный; 9 – верхушечный

В большинстве случаев гнойный плеврит развивается как осложнение какого-либо гнойного воспаления органов грудной полости (бронхов, легких, средостения, пищевода). Первичное гнойное воспаление плевры развивается при попадании инфекции в плевральную полость во время про-

182

никающих ранений грудной клетки.

Гнойный плеврит может развиваться при переходе гнойного процесса из брюшной полости через диафрагму (при поддиафрагмальном абсцессе). Благоприятные условия для развития гнойного плеврита возникают при раневом гемотораксе.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а гнойного плеврита характеризуется повышенной до 38-39°С температурой тела, появлением болей в груди и одышки. Иногда отмечаются боли в животе вследствие раздражения диафрагмы и иррадиации по чревному нерву.

К местным симптомам при плеврите относятся: притупление перкуторного звука на соответствующей стороне грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательного шума, отсутствие «голосового дрожания».

При рентгеновском исследовании грудной клетки отмечается затемнение соответствующих отделов грудной полости. Для уточнения диагноза производят пункцию плевральной полости. Получение при пункции гноя подтверждает диагноз гнойного плеврита.

Л е ч е н и е при гнойном плеврите преследует цели: 1) эвакуировать гной из плевральной полости; 2) восстановить нормальные условия для функции органов грудной полости и 3) устранить интоксикацию.

Эвакуация гноя из плевральной полости может быть выполнена с помощью многократных аспирационных пункций плевральной полости с введением в полость гнойника антибактериальных препаратов. Техника плевральной пункции подробно описана в разделе «Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов» (см. рис. 12). Если пункционный метод оказывается безуспешным, то следует использовать метод закрытого дренирования плевральной полости

(рис. 61).

Дренаж в плевральную полость вводится через межреберный промежуток с помощью специального троакара. При

183

ционной системе (водяной насос, электрический аспиратор, вакуумная установка). Использование двупросветных дренажей позволяет не только эвакуировать гнойное содержимое из грудной полости, но и промывать последнюю растворами антисептиков. В клинической практике при лечении гнойного плеврита применяется вакуумный аппарат, предложенный Лавреновичем (см. рис. 10, б) или активный вакуумный аппарат«гармошка» (рис.62).

Активная эвакуация гноя из плевральной полости, создание условий для расправления легкого, полноценная дезинтоксикационная и массивная инфузионная терапия способствуют выздоровлению больного.

Перитонит – воспаление брюшины. Очень редко возникает как самостоятельное заболевание. В большинстве случаев перитонит является осложнением различных патологических процессов, развивающихся в органах брюшной полости, в соседних с ней органах и тканях или отдаленных частях организма.

Причинами развития перитонита могут быть:

1)острые воспалительные процессы органов желудоч- но-кишечного тракта (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит);

2)острые гнойные процессы женских половых органов (острый сальпингит, острый аднексит);

3)нарушения целостности органов желудочно-кишеч- ного тракта, возникающие вследствие воспалительного процесса в них или механического повреждения (прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение стенки желудка или кишечника при ранении);

4)травматические повреждения органов брюшной полости при закрытой и открытой травме живота;

5)гангрена стенки кишки, обусловленная нарушением

еекровоснабжения (тромбоэмболические процессы в сосу-

185

дах, сдавление сосудов различными патологическими процессами);

6)недостаточность швов при операциях на органах же- лудочно-кишечного тракта;

7)острые гнойные воспалительные процессы соседних органов (гнойный плеврит, пионефроз, паранефрит, забрюшинная флегмона).

Обычными возбудителями инфекции являются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и энтерококки. Реже перитонит вызывают пневмококки и анаэробные неклостридиальные бактерии.

Вклинической практике встречаются и асептические перитониты, возникающие при попадании в брюшную полость крови, желудочного сока, ферментов поджелудочной железы. Однако данный вид перитонита наблюдается лишь в начале развития патологического процесса (разрыв ткани печени, перфорация стенки желудка). Спустя короткий период времени (4-5 ч) в брюшной полости развивается процесс инфицирования, приводящий к образованию в ней гнойного экссудата.

Согласно классификации Ю.М.Лопухина и В.С.Савельева, в зависимости от площади, которую занимает воспалительный процесс в брюшине, различают:

п о о т г р а н и ч е н н о с т и :

отграниченный перитонит – абсцесс или инфильтрат; неотграниченный перитонит – не имеет чётких границ и

тенденций к отграничению; п о р а с п р о с т р а н ё н н о с т и :

местный (отграниченный и неотграниченный) ˗ занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;

распространённый – занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;

общий (тотальный) – тотальное поражение брюшины – шести и более отделов брюшной полости.

При местном ограниченном перитоните прогноз более

186

благоприятен, тогда как при общем перитоните лечение не всегда оказывается успешным.

Д и а г н о с т и р о в а т ь острое воспаление брюшины позволяет наличие у больного кардинальных симптомов, характерных для перитонита. Среди них главными являются: довольно интенсивные боли в животе, симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) или выраженное напряжение мышц брюшной стенки.

Боль в животе при перитоните, обусловленном нарушением целостности стенок полых органов, обычно возникает внезапно. Если перитонит развивается как следствие воспалительного процесса какого-либо органа брюшной полости, боль носит постепенно усиливающийся характер.

Степень напряжения мышц брюшной стенки бывает различной – от легкого намека на мышечную защиту до «доскообразного» напряжения.

Местные симптомы перитонита сопровождаются явлениями интоксикации: повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, нарушением функции жизненно важных органов. Нередко развивается состояние коллапса. Весьма характерен вид больного с перитонитом: цвет кожных покровов бледный, нередко с синюшным оттенком, выражение лица испуганное, неспокойное, черты лица обостряются (глаза впавшие, взгляд апатичный – «лицо Гиппократа»).

Л е ч е н и е перитонита включает в себя мероприятия, направленные на местный патологический процесс (местное лечение) и воздействующие на весь организм (общее лечение).

Местное лечение только хирургическое. Операция выполняется в экстренном порядке. Ее цель – устранить очаг инфицирования брюшной полости и создать условия для активного лечения воспаления брюшины. При этом во время операции источник инфицирования брюшной полости может быть удален полностью – радикальная операция (удаление

187