Презентация / 15. Хирургическая инфекция

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при флегмоне характеризуется появлением припухлости, отечности, покраснения и болезненности тканей в зоне очага инфекции и возникновением признаков различной степени общей интоксикации организма (высокая температура тела, головная боль, иногда озноб, общее недомогание).

В зависимости от клинического течения различают

ограниченную и прогрессирующую флегмоны. Первая не име-

ет тенденции к широкому распространению, вызывается чаще стафилококками, вторая распространяется на большом протяжении.

К особой группе относится гнилостная флегмона, вызываемая обычно комбинацией аэробной (стафилококк) и анаэробной (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей) флор. Для патологического процесса при гнилостной инфекции характерно преобладание процесса некроза над процессом воспаления. При этом происходит активное расщепление органических, азотсодержащих (главным образом белковых) соединений, сопровождающееся выделением зловонных продуктов.

Обычно гнилостная флегмона развивается при обширных загрязненных ранах с большим количеством мертвых тканей, имеющих глубокие карманы. Ткани раны, осложненной развитием гнилостной флегмоны, имеют характерный серый вид с большим количеством некротизированных участков, геморрагическим, грязным зловонным отделяемым. Кожа вокруг раны гиперемирована и отечна.

Скопление токсинов приводит к развитию тяжелой общей реакции организма: появляются выраженные ознобы, резко повышается температура тела больного, обнаруживаются менингеальные симптомы, нарушается функция центральной нервной системы, органов пищеварения и выделения.

Разновидностью обширного гнойного воспалительного процесса мягких тканей является так называемая деревянистая флегмона (болезнь Реклю), которая по своему тече-

128

нию относится к хроническим флегмонам. Ее вызывают маловирулентные гноеродные микробы и она характеризуется значительным развитием плотной соединительной ткани, а гноя бывает немного. С течением времени в центре воспалительного очага происходит размягчение тканей с образованием небольшого количества гноя, после чего процесс подвергается обратному развитию.

Л е ч е н и е флегмоны оперативное. Необходимо производить раннее рассечение тканей в зоне воспаления. Разрезы должны быть достаточно широкими, захватывать всю пораженную область. После разреза рана тщательно санируется и дренируется.

При явлениях интоксикации обязательно применение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Рожа (erysipelas) – острое прогрессирующее воспаление кожи, вызываемое стрептококками (см. рис. 39, 4). Воспалительный процесс при роже захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфатическими путями.

Входными воротами для инфекции являются маленькие трещинки или раны кожи, через которые возбудитель ее проникает в лимфатические щели кожи, скапливается там, размножается и вызывает поражение кожи на значительном протяжении. Чаще всего патологический процесс локализуется в коже лица и головы, реже – нижних конечностей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Начало заболевания характеризуется появлением высокой температуры (40 – 41°С), потрясающего озноба, резким учащением пульса и общим плохим состоянием больного. После инкубационного периода, продолжающегося 1-3 сут., в зоне внедрения возбудителя появляется обширное плоское, четко ограниченное яркокрасное пятно, постепенно принимающее темно-красный оттенок и постепенно возвышающее над здоровой кожей. Если в зоне расположения очага инфекции подкожная клетчатка рыхлая (область мошонки, область век), может развиться выраженный отек клетчатки. По краю болезненного

129

отека видна зигзагообразной формы четкая граница между пораженной и здоровой кожей, что производит впечатление «языков пламени».

По характеру воспалительной реакции различают:

1)эритематозную рожу, для которой характерна только резко выраженная краснота кожи;

2)буллезную, когда на коже в зоне гиперемии появляются пузырьки, наполненные серозной или гнойной жидкостью;

3)флегмонозно-гангренозную рожу, если имеется флег-

мона или некроз подлежащих тканей.

По характеру распространения воспалительного процесса рожа бывает ползучей, если она последовательно распространяется по поверхности кожи, или мигрирующей – при возникновении участков поражения кожи, находящихся на расстоянии один от другого.

Л е ч е н и е рожистого воспаления чаще консервативное. Оно основано на применении антибиотиков (пенициллин и стрептомицин), местном использовании ультрафиолетового облучения, создании покоя для пораженного органа.

Местно при эритематозной форме накладывают асептические повязки со спиртом. Влажные мазевые повязки и ванны противопоказаны!

Лечение больных с рожистым воспалением лучше проводить в условиях инфекционной больницы. В случае возникновения рожистой инфекции в хирургическом отделении необходимо изолировать больного, в отделении соблюдать строгий санитарно-гигиенический режим для персонала. Повязки, снятые с больного, нужно сжигать.

При флегмонозной и гангренозной формах рожи показано рассечение тканей в сочетании с химиоили пенициллинотерапией.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета. Достаточно небольшой травмы в той области, где ранее локализовался процесс, для того чтобы развился рецидив за-

130

болевания (в лимфоузлах кожи сохраняются стрептококки). Частые рецидивы рожистого воспаления вызывают облитерацию лимфатических сосудов, создавая условия для их хронического поражения, что приводит к застою лимфы и развитию лимфодемы – слоновости.

Эризипелоид (erysipeloides) – инфекционное заболевание кожи пальцев и кисти, вызываемое палочкой свиной рожи (В. erysipelatis suis). Оно, как правило, развивается у рабочих мясной и рыбной промышленности, рыболовов, охотников.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а эризипелоида характеризуется появлением на месте очага, обычно на тыльной поверхности пальцев или кисти, темно-красной болезненной припухлости кожи, сопровождающейся сильным зудом. В отличие от рожи эризипелоид протекает без повышения температуры и общих симптомов и заканчивается почти всегда благополучно в течение 10-12 дней. Бывают рецидивы, иногда встречаются хронические формы.

Л е ч е н и е местное, консервативное: покой, иммобилизация кисти, повязки с вазелиновой мазью. Применяется антибактериальная терапия – пенициллин.

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ

Лимфатическая система человека состоит из лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Они бывают поверхностными (расположены в коже и подкожной клетчатке) и глубокими (размещены в фасциях, мышцах, внутренних органах, тканевых пространствах) и связаны друг с другом множеством анастомозов. Помимо этого они сообщаются и с региональными лимфатическими узлами. Каждый участок тканей имеет свои региональные лимфатические узлы.

При гнойных заболеваниях лимфатическая система иг-

131

рает важную роль. Лимфатические щели служат входными воротами для инфекции, лимфатические сосуды распространяют ее, а лимфатические узлы являются защитным барьером. Все это обусловливает возможность развития воспалительного процесса в органах лимфатической системы.

Лимфангиит (lymphangiitis) – острое воспаление лимфатических сосудов – является частым осложнением инфицированных повреждений кожи и развивающихся местных гнойных очагов. Инфекционное начало (чаще стафилококк и стрептококк или их токсины) из лимфатических щелей проникает в просвет лимфатического сосуда, вызывая в нем развитие воспалительного процесса.

Воспалительный процесс может захватить поверхностные лимфатические сосуды – острый поверхностный лимфангиит и глубокие лимфатические сосуды – острый глубокий лимфангиит.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а острого поверхностного лимфангиита характеризуется появлением красных полос в коже над воспаленными лимфатическими сосудами. Эти полосы постепенно сливаются в одну широкую полоску гиперемии, идущую от очага воспаления к зоне расположения региональных лимфоузлов (подмышечная или паховая область, если процесс локализуется на конечности). Больной испытывает кожный зуд, чувство жжения по ходу гиперемии, а иногда и боли. Отмечается повышение температуры тела до 39°С, появляются ознобы.

При остром глубоком лимфангиите развивается отек тканей вокруг лимфатических сосудов, возникают сильные боли и рано обнаруживается увеличение региональных лимфоузлов. Больные отмечают общее недомогание, ознобы, повышенную температуру тела (39°С и выше). Глубокие лимфатические сосуды поражаются или одновременно с поверхностными, или после развития поверхностного лимфангиита.

Иногда лимфангиит осложняется развитием абсцесса или флегмоны. Возможен переход воспалительного процесса с лимфатических путей на венозные сосуды.

132

Л е ч е н и е лимфангиита должно начинаться с воздействия на первичный воспалительный очаг, которое определяется фазой развития воспалительного процесса. Воспалительный процесс в лимфатических сосудах требует консервативного лечения: покой, согревающие компрессы, приподнятое положение конечности, применение антибиотиков. При развитии абсцесса или флегмоны лечение проводится по общим правилам – использование хирургического метода.

Лимфаденит (lymphadenitis) – острое воспаление лимфатических узлов ˗ является следствием острого воспалительного процесса. Воспаление лимфатических узлов бывает серозным, гнойным, что клинически выражается в отеке, припухлости или некротическигнойном расплавлении лимфоузла. Лимфатические узлы становятся увеличенными в размере и болезненными при пальпации. Области пальпации лимфатических узлов представлены на рис. 42.

Прогрессирующий воспалительный процесс в лимфатическом узле переходит в окружающие узлы ткани, в результате развивается периаденит и узлы спаиваются с жировой клетчаткой и кожей. При развитии острого гнойного воспаления может произойти некроз ткани лимфоузла с последующим развитием абсцесса. Кожа в зоне расположения воспаленных лимфоузлов становится гиперемиированной, отечной.

Общие симптомы интоксикации выражены нерезко, так как быстро наступает блокада лимфатических путей и токсины не выходят за их пределы. При лимфаденитах стрептококкового происхождения чаще развивается некроз лимфоузлов, что сопровождается явлениями общей интоксикации.

Лечение лимфаденита зависит от формы воспаления. При легком серозном воспалении рекомендуются покой, тепло, местная или общая антибиотикотерапия. При гнойных лимфаденитах показано оперативное лечение – вскрытие полости образовавшегося абсцесса, удаление некротизирован-

133

г

в

е

д

Рис. 42. Пальпация лимфатических узлов:

а– подчелюстных; б – подбородочных; в – подмышечных;

г– плечевых; д – паховых; е – бедренных

134

ных тканей, дренирование гнойной полости. После этого проводится общая антибиотикотерапия.

Обязательным условием для лечения лимфаденита является устранение первичного очага инфекции. В противном случае никакого эффекта от лечения не наступит.

Аденофлегмона – гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом процесса на окружающую жировую клетчатку.

В клинической практике чаще встречается аденофлегмона шеи. Этому способствуют источники инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке. Развитию воспалительных процессов способствует широкая сеть лимфатических сосудов и узлов, а также особенности строения фасциальных листков и клетчатки шеи.

Большое значение в развитии аденофлегмон шеи имеют подбородочные лимфатические узлы, связанные с подчелюстными и глубокими шейными лимфатическими узлами.

Возбудителями флегмон шеи являются стафилококки и стрептококки.

Клиническая картина. В начале заболевания припухлость тканей в области локализации очага воспаления плотная, иногда слегка бугристая. Поскольку патологический очаг расположен глубоко под мышцей, кожа над ним сначала не изменена и имеет обычную окраску. В начальных стадиях нет отека.

При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне есть местные признаки воспаления в подбородочной области: ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным диффузным отёком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании, слюнотечением, тризмом жевательной мускулатуры и затруднённым дыханием. При больших размерах гнойного очага и его поверхностном рас-

135

положении отчётливо определяется симптом флюктуации. Раннее применение антибиотикотерапии способствует

тому, что воспалительный процесс в лимфатических узлах не достигает стадии абсцедирования и имеет тенденцию к обратному развитию.

Наступающее при дальнейшем прогрессировании процесса гнойное расплавление сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата ˗ контуры его сглаживаются и становятся более расплывчатыми, появляется симптом размягчения тканей (флюктуация).

Лечение с самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего следует создать покой – как общий, так и в области воспалительного очага (постельный режим), назначают инъекции антибиотиков.

В ранних стадиях заболевания (стадия серозного отёка) целесообразно местное использование холода, можно применить диадинамофорез протеолитических ферментов.

Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обрат-ное развитие воспалительного процесса: снижается температура тела, исчезает отек, стихают боли, улучшается общее самочувствие. При нарастании указанных симптомов следует думать о прогрессировании процесса, перехода его в стадию гнойного расплавления, что диктует необходимость оперативного вмешательства.

Выполняя операцию нужно строго руководствоваться топографоанатомическими соотношениями органов шеи и локализации гнойника. Место разреза должно соответствовать участку наибольшего размягчения тканей инфильтрата. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований (сосудов и нервов)

Все операции вскрытия флегмон шеи необходимо выполнять под наркозом и заканчивать введением в полость гнойников полихлорвиниловых дренажей.

136

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА

Тромбофлебит (trombophlebitis) – острое воспаление стенки вены (phlebitis) с образованием тромба в ее просвете. Причиной возникновения флебита является внедрение микробного фактора в стенку вены.

Развитию флебита способствуют расширение просвета вены (варикозное расширение вен), нарушение венозного кровотока (венозный застой), повреждение стенки вены или окололежащих тканей с развитием инфекции в них. Возбудителем флебита чаще оказываются гноеродные микробы.

Чаще всего флебит развивается в результате перехода воспалительного процесса из очага воспаления на стенку расположенного в зоне очага венозного сосуда. Флебит может развиться и при прямом попадании инфекции в стенку сосуда при венепункции, когда нарушаются правила асептики. Реже инфекция в стенку вены внедряется гематогенным путем.

Развивающийся в стенке вены воспалительный процесс приводит к появлению трофических расстройств в ней. Одновременно замедляется скорость кровотока на участке вены, стенка которой поражена воспалительным процессом. Оба эти фактора способствуют процессу тромбообразования, особенно когда к этому предрасполагают изменения свертывающей системы крови.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Различают флебиты и тромбофлебиты поверхностно и глубоко расположенных венозных сосудов.

При простом поверхностном флебите появляются небольшая припухлость и болезненность по ходу воспаленной вены. На коже по ходу вены можно обнаружить заметное покраснение в виде полосы. Конечность становится несколько отечной. Повышается температура тела. При образовании в вене тромба он прощупывается в виде плотного болез-

137