Презентация / 15. Хирургическая инфекция

Рис. 46. Радиальные и дугообразные разрезы

при гнойном мастите

Ретромаммарный абсцесс вскрывают дугообразным разрезом у основания молочной железы. При этой форме мастита дренирование гнойной полости лучше проводить мягкими резиновыми дренажами, через которые можно осуществлять промывание гнойной полости растворами антисептиков.

Субареолярный абсцесс следует вскрывать дугообразным разрезом на границе с ареолой. При этом рассекаются только кожа и подкожная клетчатка, после чего с помощью тупого предмета осторожно вскрывается полость гнойника. После эвакуации гноя из полости она дренируется перчаточной резиновой полоской. Явления интоксикации купируются инфузионной, антибактериальной терапией, а в некоторых случаях применяется специфическая иммунотерапия (использование сывороточного полиглобулина, стафилококкового анатоксина).

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острое гнойное воспаление околоушной железы – гнойный паротит (parotitis purulenta) – развивается в результате

148

проникновения инфекционного начала в околоушную железу из полости рта. Возбудителями воспалительного процесса являются стафилококки и стрептококки.

Нередко причиной паротита становится плохая гигиеническая обработка полости рта больного в послеоперационном периоде, особенно когда больному не разрешают пить.

Различают три формы острого паротита: катаральную (инфильтративную), гнойную и гангренозную. Гнойная форма паротита встречается наиболее часто.

М е с т н ы е с и м п т о м ы острого паротита выражаются в уплотнении и болезненном увеличении железы. Кожа над ней становится гиперемированной и отекает. Ввиду того что железа находится в плотной фасциальной капсуле, даже при образовании в железе гноя симптом флюктуации не наблюдается.

Слизистая оболочка полости рта в зоне расположения железы становится отечной, а около отверстия ее канала краснеет. На 3-4-й день от начала заболевания начинается выделение гноя из канала околоушной железы. Нередко отмечается наличие тризма.

Среди осложнений гнойного паротита встречаются: переход воспалительного процесса на парафарингеальное пространство, откуда воспаление может перейти на средостение, а также тромбозы яремных вен и синусовых пространств с развитием менингита.

Л е ч е н и е катаральной формы паротита консервативное – антибиотики, уход за полостью рта, диета. В отдельных случаях показана рентгенотерапия.

При наличии гнойного процесса необходимо немедленно применить оперативное лечение. Оно заключается во вскрытии полости гнойника и ее дренировании. При выполнении инцизии необходимо помнить о близком расположении лицевого нерва и его ветвей.

149

Рис. 47. Схема операции вскрытия абсцесса

околоушной железы

Операция должна выполняться под общим обезболиванием. Обычно абсцесс околоушной железы вскрывают угловым разрезом (рис. 47), который проводят позади угла нижней челюсти и параллельно ей. Затем в нижней части железы делают небольшое отверстие, в которое вводят тупоносый зажим и его браншами раздвигают ткани, создавая ход для оттока гноя.

После стихания воспалительного процесса при катаральной и гнойной формах паротита функция железы, как правило, полностью восстанавливается.

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ СУСТАВОВ

Возбудители гнойного воспаления суставов (стафилококки, стрептококки, пневмококки) в полость сустава могут попасть: а) непосредственно при ранении сустава; б) в результате перехода инфекции на область сустава из очага воспаления окружающей сустав ткани; в) гематогенным путем.

В результате развития воспалительного процесса в

150

полости сустава образуется серозный, серозно-фибринозный или гнойный выпот. Воспалительный процесс может захватить лишь синовиальную оболочку сустава (синовит) или весь сустав с окружающими его тканями (артрит).

При серозном воспалении сустава (серозный синовит,

острая водянка сустава) появляется гиперемия кожи пораженного сустава, ее отек и инфильтрация. Движения в суставе становятся ограниченными и болезненными. Скопление экссудата в полости сустава сопровождается выпячиванием суставной капсулы. В местах выпячивания капсулы определяется симптом флюктуации, а при скоплении жидкости в полости коленного сустава удается определить симптом баллотирования надколенника. При значительном скоплении жидкости в полости сустава конечность принимает слегка согнутое в суставе положение. Из общих симптомов отмечаются повышение температуры, иногда озноб, общее недомогание. Уточнению диагноза помогает пункция полости сустава (рис. 48), при которой из сустава эвакуируется серозная жидкость.

ному назначается покой для сустава (иммобилизация конеч151

ности в физиологическом положении), местно – тепло, физиотерапевтическое лечение. При большом скоплении жидкости в полости сустава показаны пункции полости сустава, эвакуация ее содержимого. После стихания явлений острого воспаления рекомендуется раннее активное движение в суставе.

При гнойном воспалении сустава в его полости обра-

зуется гнойный экссудат с примесью фибрина и бактерий. Различают две формы гнойного поражения сустава:

а) гнойный синовит, эмпиема, когда воспалительный процесс локализуется только в суставе и за пределы синовиальной оболочки не выходит; б) гнойный артрит, когда воспалительный процесс из полости сустава переходит на рядом лежащие ткани.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при гнойном воспалении сустава характеризуется возникновением значительных местных и общих симптомов болезни.

Появляется резкая припухлость области сустава, выраженная гиперемия кожи с ее отеком в области сустава, резко нарушаются как активные, так и пассивные движения в суставе. Отмечается значительное повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом, общим недомоганием, слабостью, головными болями.

Л е ч е н и е гнойного артрита только оперативное, и чем скорее оно проводится, тем больше возможностей избежать развития серьезных осложнений заболевания (гнойные затеки).

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии полости сустава и ее дренировании. Обязательно назначаются антибиотики, производится иммобилизация пораженной конечности. В тех случаях, когда имеется поражение соседних мягких тканей, производятся разрезы для дренирования полостей образовавшихся здесь гнойников. Иногда приходится ставить вопрос и об ампутации конечности.

152

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Панариций (panaritium) – собирательное понятие, включающее различные формы острого гнойного воспаления тканей пальца, возникающего после колотых ранениях пальца. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс той или иной ткани пальца различают: кожный,

подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы) панариций. В особую группу гнойного воспаления пальца выделяют воспаление околоногтевого валика – паронихия, нередко осложняющееся развитием подногтевого панариция.

Одновременное поражение воспалительным процессом всех тканей пальца носит название пандактилита.

Воспалительный процесс на пальце чаще всего локализуется по ладонной поверхности, имеющей ряд анатомических особенностей строения, которые заключаются в следующем:

1)на ладонной поверхности кожа всегда натянута соединительнотканными тяжами, идущими как параллельно, так

иперпендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает зияние раны кожи даже при самых небольших повреждениях («входные ворота для инфекции всегда открыты»);

2)соединительнотканный слой клетчатки тонкий и мало предохраняет от повреждения глубже расположенные, малоустойчивые к инфекции ткани – сухожильное влагалище, кость, сустав; к тому же особенность строения клетчатки пальца, разделенной соединительнотканными волокнами на мелкие доли (рис. 49), благоприятствует распространению инфекции в глубину пальца и быстрому омертвению пораженных участков пальца;

3)наличие синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и их анатомические особенности (рис. 50) способствуют распространению инфекции на кисть и предплечье.

153

-

Рис. 49. Схема особенностей анатомического

строения клетчатки пальцев кисти

Рис. 50. Схема расположения

сухожильных влагалищ сгибателей кисти

Наиболее частым возбудителем панариция является золотистый стафилококк, реже ˗ гнилостный стрептококк.

При кожном панариции (panaritium cutaneum) гнойный воспалительный процесс локализуется в коже пальца между

154

сосочковым слоем и эпидермисом (рис. 51, а). Он обычно развиваться на ладонной поверхности пальца.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при кожном панариции характеризуется появлением на ограниченном участке фаланги пальца припухлости и покраснения кожи, на месте которых через 1-2 дня образуется гнойный пузырек. Боли в пальце обычно незначительны.

Л е ч е н и е образовавшегося гнойного пузыря проводится путем иссечения ножницами отслоившегося эпидермиса. Необходимо стремиться к тому, чтобы при иссечении эпидермиса не оставалось даже самой узкой каемки его по краям, иначе воспалительный процесс будет прогрессировать. Оперативное вмешательство не требует никакой анестезии, поскольку чувствительные окончания кожных нервов в эпидермис не проникают.

Обнаженная поверхность обрабатывается раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого. Выздоровление наступает через 1-2 дня.

Рис. 51. Виды панариция (схема):

а– кожный; б – подкожный; в – подкожно-кожный;

г– осложнения подкожного панариция

При подкожном панариции (panaritium subcutaneum)

гнойный воспалительный процесс локализуется в подкожной

155

клетчатке (рис. 51, б, в). Это наиболее часто встречающаяся форма панариция. Поражение подкожной клетчатки может быть в любом месте пальца, в том числе и на тыльной стороне его, однако чаще всего патологический процесс развивается на ногтевой фаланге пальца с ладонной стороны.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при подкожном панариции характеризуется появлением небольшой припухлости тканей пальца в месте развития воспалительного процесса и небольшой гиперемии кожи. Боли сначала небольшие, однако постепенно они становятся настолько сильными, что больной лишается сна, хотя клинически местно может и не быть признака гнойного процесса. Объясняется это особенностью строения подкожной клетчатки (наличие ограниченных клетчаточных пространств). Развивающееся в них вследствие отека высокое давление приводит к расстройству кровообращения тканей и раннему образованию некроза их. При запоздалом оперативном вмешательстве воспалительный процесс распространяется глубже и могут возникнуть другие, более тяжелые формы панариция (рис. 51, г) – сухожильный и костный.

Центр воспалительного очага при подкожном панариции определяют по месту наибольшей болезненности. Для этого выполняют пальпацию тканей пальца с помощью пуговчатого зонда: место наибольшей болезненности соответствует очагу воспаления.

Л е ч е н и е при подкожном панариции до появления нестерпимых болей («бессонной ночи»), твердой напряженной припухлости тканей пальца, высокой температуры может быть консервативным. Последнее состоит из тепловых процедур (компресс с мазью левомеколь). При отсутствии эффекта от лечения необходима операция, которую производят под местным обезболиванием по методу Оберста – Лукашевича (рис. 52). Применяют 1-2% растворы новокаина в количестве 2-3 мл и используют обескровливающий жгут.

Ткани при подкожном панариции ладонной поверхно156

сти рассекают продольными разрезами на границе ладонной и боковой поверхностей соответствующей фаланги пальца.

Удаляется гной, по возможности иссекаются некротизированные ткани, и рана дренируется резиновой полоской. На палец накладывается повязка с гидрофильной мазью (левомеколь).

Причиной паронихии (panaritium parunguale, paronychia)

чаще всего бывают повреждения околоногтевого валика (трещины, заусенцы, повреждения ножницами при маникюре) с последующим занесением в рану инфекции.

Гнойный процесс локализуется в околоногтевом валике. Вначале появляются припухлость, покраснение кожи.

157