Презентация / 15. Хирургическая инфекция

Вскоре над валиком образуется гнойничок, покрытый тонким слоем эпидермиса. Боли, как правило, несильные. Нередко околоногтевая форма панариция может осложниться образованием подногтевого панариция (panaritium subunguale), когда гной скапливается в подногтевом пространстве и отслаивает ноготь.

Л е ч е н и е паронихии в фазе инфильтрации консервативное (горячая ванночка, мазевый компресс). При образовании абсцесса вскрывается гнойник, для чего приподнимается кожный валик у основания ногтя (рис. 53). Если гной проникает под ноготь у его края, необходимо удалить и отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Весь ноготь надо удалять тогда, когда он полностью или в большей своей части оказывается отслоенным. Операция проводится под местным обезболиванием.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) (panaritium tendineum) – гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца. Это одна из самых тяжелых форм панариция. Чаще всего сухожильный панариций возникает в результате развития отека тканей пальца, что приводит к сдавлению сосудов, нарушению кровобращения тканей сохожилия и их некрозу. В отдельных случаях имеет место переход воспалительного процесса на сухожильное влагалище из пораженных соседних тканей (как осложнение подкожного панариция).

Острый тендовагинит пальца развивается очень быстро, иногда в течение суток. Появляются сильные боли в пальце по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в суставе положение. При пальпации пуговчатым зондом отмечается выраженная болезненность по ходу всего сухожилия. У больного отмечается общая реакция: появляется озноб, повышается температура тела. При поражении сухожильных влагалищ 1-го и 5-го пальцев гнойный процесс может распространиться на лучевую и локтевую синовиальную сумку,

158

атакже на предплечье.

Ле ч е н и е . При сухожильном панариции необходима ранняя операция, которую лучше выполнять под общим обезболиванием.

При локальных формах сухожильного панариция опе-

рация заключается во вскрытии сухожильного влагалища с обоих концов, эвакуации гноя, промывании раствором антисептика и активном дренировании полости влагалища длительным промыванием антисептиками (рис. 54). Если прои-

-

Рис. 54. Схема промывного

дренирования при тендовагините 2-го пальца

сходит гнойное расплавление сухожилия, показано широкое раскрытие сухожильного влагалища по всему протяжению медиолатеральным доступом, удаление пораженной ткани сухожилия. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1-го и 5-го пальцев помимо разрезов на ладонной поверхности кисти, не выжидая образования гнойной инфекции в про-

159

странстве Пирогова, показано вскрытие его. В послеоперационном периоде необходимо проводить активную антибактериальную терапию.

Суставной панариций (panaritium articulare) – гнойное воспаление межфалангового сустава пальца, инфекция в который может проникнуть как непосредственно при травме, так и перейти с соседних воспаленных тканей. Воспалительный процесс может носить серозный и гнойный характер. Сустав сохранится и функция его восстановится лишь при серозном воспалении и своевременном оперативном лечении.

Заболевание начинается с появления небольших болей и припухлости тканей в области пораженного сустава. Через 2-3 дня боли резко усиливаются, нарастает отек тканей, который более выражен на тыльной стороне пальца. Движения в суставе пальца становятся резко болезненными, а чаще они просто невозможны. Палец принимает полусогнутое положение.

Необходимо всегда помнить о возможности перехода воспалительного процесса на суставные поверхности образующих сустав фаланг пальца, поэтому обязательно надо сделать рентгенограмму костей пальца.

Л е ч е н и е суставного панариция всегда оперативное. Выполнять его надо под общим обезболиванием. По тыльнолатеральным краям сустава делают два параллельных разреза мягких тканей и вскрывают суставную сумку. Полость сустава санируют антисептиками. Если суставные концы фаланг не изменены, полость сустава дренируется резиновым выпускником, на рану накладывается масляно-бальзамическая повязка и палец фиксируется гипсовой лонгетой в физиологическом положении.

При деструктивных изменениях суставных концов фаланг необходимо производить резекцию последних. В послеоперационном периоде применяют антибиотикотерапию.

Костный панариций (panaritium osseum, osteomyelitis, osteoarthritis) – гнойное воспаление костей пальца. В пода-

160

вляющем большинстве случаев костный панариций является осложнением других форм панариция. Чаще всего он возникает в результате неправильного лечения подкожного, сухожильного и суставного панариция.

Для костного панариция в начальной стадии развития воспалительного процесса характерно появление разлитой болезненности по всей окружности пораженной кости и колбообразное припухание соответствующей фаланги пальца. Боль носит пульсирующий характер. В дальнейшем (через 10-12 дней) образуются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. При появлении свищей отмечается уменьшение болей в пальце. До образования свищей отмечаются общие симптомы воспаления: повышение температуры тела, ознобы. С возникновением свищей они заметно стихают.

При проведении через свищевой ход зонда удается определить шероховатую поверхность кости. На рентгенограммах видны признаки поражения костной ткани: от остеопороза до полной деструкции.

Патологический процесс при костной форме панариция чаще всего локализуется в области ногтевой фаланги пальца.

Л е ч е н и е костного панариция зависит от степени выраженности патологических изменений в костной ткани. Однако во всех случаях показано экстренное оперативное лечение, если имеются признаки абсцесса мягких тканей. Активный дренаж с использованием антибиотиков, иммобилизации и физиотерапевтических процедур позволяет в большинстве случаев при отсутствии очага деструкции в кости рассчитывать на успех лечения.

Если имеются очаги деструкции в кости, особенно при наличии секвестрации, показана секвестрэктомия с тщательным удалением грануляций из ложа секвестра при максимальном сохранении эпифизарного регенерата.

При тотальном поражении фаланги необходимо удалять всю фалангу, а если процесс локализуется в средней или

161

основной фалангах – выполнять ампутацию пальца.

При пандактилите (pandactylitis) гнойный процесс захватывает все ткани пальца. Чаще всего пандактилит является следствием запущенных осложнений и неправильно леченых панарициев.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а пандактилита характеризуется резким нарушением формы пальца. Кожа его становится синюшной. На ней видны один или несколько свищей, из которых выделяется гной. Часто при расплавлении кожи пальца обнажаются некротизированные сухожилия. Движения в суставах пальца отсутствуют, а пассивные движения безболезненны, так как поражены нервные окончания. На рентгенограммах пальца видна деструкция костной ткани.

Л е ч е н и е при пандактилите только оперативное. Показано удаление всех нежизнеспособных тканей пальца, однако чаще приходится делать ампутацию соответствующего пальца. С ампутацией не следует спешить при локализации патологического процесса в большом и указательном пальцах. В этом случае надо стремиться максимально экономно удалить их некротизированные ткани.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОСТЕЙ

Среди гнойно-воспалительных процессов по тяжести течения, трудности диагностики и неблагоприятным исходам особенно выделяется острая гнойная инфекция костей, определяемая как остеомиелит.

Остеомиелит (osteomyelitis: от греч. osteon – кость, myelos – мозг) – воспаление костного мозга. Однако при заболевании костей изолированное воспаление костного мозга наблюдается крайне редко. Обычно воспалительный процесс захватывает не только костный мозг, но поражает и компактную часть кости и надкостницу. Таким образом, под понятием «остеомиелит» следует иметь в виду периостит,

162

остит и остеомиелит.

Источники инфицирования костей. В костную ткань микроорганизмы могут поступать:

1)после травмы мягких тканей, расположенных в непосредственной близости к костям, через поврежденные ткани суставов и через рану самой кости при открытом переломе;

2)из воспалительного очага, находящегося в непосредственной близости к кости;

3)из воспалительного очага, находящегося далеко от кости, за счет переноса инфекции по кровеносным сосудам.

При травме тканей, расположенных в непосредственной близости к кости, часто возникает тромбоз сосудов, питающих надкостницу, что способствует развитию воспаления в ней. К тому же при открытых повреждениях тканей инфекция через гаверсовы каналы может проникнуть в костный мозг и вызвать воспаление в нем.

Воспалительный процесс из мягких тканей может распространиться на надкостницу и кость. Примером тому являются гнойный мастоидит, развивающийся при воспалении среднего уха; костный панариций, являющийся осложнением воспаления мягких тканей пальца; остеомиелит нижней челюсти при кариесе зуба.

Описанные пути попадания инфекции в костную ткань способствуют возникновению экзогенного остеомиелита.

В тех случаях, когда инфекция попадает в костную ткань через кровеносные сосуды, возникает гематогенный остеомиелит.

Гематогенный остеомиелит

Первичным очагом гнойной инфекции для развития гематогенного остеомиелита может быть фурункул, карбункул, тонзиллит. Острый воспалительный процесс в костях может быть метастазом при сепсисе (при септикопиемии). В

163

отдельных случаях первоисточник гематогенного остеомиелита установить не удается.

Известно, что микробы, попадая в кровь, поглощаются ретикулоэндотелиальными клетками, в том числе и клетками костного мозга, где они погибают или остаются в виде очага дремлющей инфекции. При наличии благоприятных условий возникает возможность для активизации жизнедеятельности бактерий и развития острого воспалительного процесса в кости. Эти условия определяются следующими факторами: 1) анатомо-физиологическим; 2) биологическим и иммунологическим; 3) предрасполагающим.

Анатомо-физиологические особенности костей. Чаще всего гематогенный остеомиелит возникает в детском и юношеском возрасте. При этом патологический процесс обычно локализуется в метафизе длинной трубчатой кости. Этому способствуют морфологическая структура трубчатых костей и их кровоснабжение. Несмотря на то, что кровоснабжение трубчатой кости осуществляется за счет a. nutriciae, к кости идет большое количество мелких сосудов, особенно к метафизу, эпифизу и к надкостнице. Чем моложе организм, тем более выражены многочисленные добавочные сосуды. Попадание инфекции в кровоток и его замедление при различных травмах тканей способствует задержке микроорганизмов в метафизарной и эпифизарной части кости.

Надкостница у детей и молодых людей более эластична и лучше васкуляризируется, чем у пожилых. Костный мозг у лиц молодого возраста отличается от костного мозга пожилых людей тем, что у первых преобладает красный, активный мозг, легко поглощающий бактерии, тогда как у пожилых он желтый, малоактивный, имеет жировой характер.

Биологические и иммунобиологические факторы. Глав-

ный возбудитель остеомиелита – золотистый стафилококк, достаточно быстро фиксируется клетками костного мозга. Он блокирует лимфатические пути и способствует активному образованию защитного барьера (лейкоцитарного вала)

164

вокруг очага инфекции в кости, что ведет к локализации воспалительного процесса в самой кости.

Предрасполагающие факторы, обусловливающие раз-

витие остеомиелита, включают в себя:

–травму кости, способствующую развитию аллергического состояния в очаге внедрения микроорганизмов, в котором они находят благоприятные условия для своей жизнедеятельности;

–общее истощение, охлаждение организма, авита-

миноз, ведущие к снижению защитных сил больного и обеспечивающие условия для активной деятельности микробного фактора.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что механизм развития острого гематогенного остеомиелита достаточно сложен.

Патологическая анатомия (рис. 55). Воспалительный процесс развивается сначала в одном или нескольких участках костного мозга и выражается в гиперемии, отеке, стазе крови в расширенных мелких сосудах с изменением их стенок и выходом из них форменных элементов. Серозно-кровянистый экссудат вскоре становится гнойным и, захватывая все новые участки, переходит во флегмону костного мозга.

Гной, образовавшийся в костно-мозговом канале, находится под сильным давлением. Поэтому он распространяется по медуллярному каналу (костно-мозговая флегмона) и по каналам Фолькмана компактного вещества кости поднадкостнично (субпериостальный абсцесс). В результате формирования субпериостального абсцесса надкостница отслаивается на различном протяжении кости. Она имеет элементы флегмонозного воспаления, местами некротизирована. После разрушения надкостницы гной попадает в межмышечные пространства, где образуются абсцессы мягких тканей. В дальнейшем идет распространение гноя в подкожную клетчатку и прорыв его наружу через кожу с образованием свища (свищей).

После возникновения некротических участков в кости патологический процесс развивается одновременно в двух направлениях: продолжается деструкция и начинается восстановление костной ткани. Процесс восстановления выражается в образовании костной ткани со стороны периоста и эндооста непораженного участка кости. Омертвевшие участки кости элиминируются через образовавшийся гнойный грануляционный вал.

165

Рис. 55. Динамика развития острого гематогенного остеомиелита:

а– начальный флегмонозный очаг в проксимальном метафизе большеберцовой кости;

б– распространение флегмонозного процесса и формирование поднадкостничного абсцесса;

в– прорыв поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани, формирование абсцесса в мягких

тканях с тенденцией прорыва наружу; г – флегмона костного мозга с формированием поднадкостничного абсцесса; д – секвестрация некротизированной части кости и образование свищевого канала; е – тотальный секвестр с формированием секвестральной коробки и свищевого канала

166

Клиническая картина. Особенности клинической картины при остеомиелите зависят от возраста больного, локализации патологического процесса (очага инфекции), защитных сил больного, вирулентности возбудителя. Заболевание может развиваться в двух формах: местной и генерализованной.

Местная (очаговая) форма гематогенного остеомиелита встречается чаще и характеризуется преимущественным развитием локализованного гнойно-воспалительного процесса (образуется более или менее выраженный субперио-

стальный абсцесс, вслед за которым из-за нарушения кровообращения в кости развивается некроз костной ткани). Если прорыва гнойника наружу не происходит, может развиться флегмона костного мозга.

О б щ е е с о с т о я н и е больного при очаговой форме остеомиелита существенно не страдает. Обычно остеомиелит начинается внезапно, нередко этому предшествует либо травма, либо переохлаждение. Возможны и другие факторы, предрасполагающие к развитию воспалительного процесса. Продромальный период короткий. Больной отмечает слабость, вялость, общее недомогание, легкий озноб. Вскоре отмечается подъем температуры тела до 37,5-38,5°С и почти одновременно появляются боли в пораженной конечности.

Б о л ь имеет выраженную интенсивность, носит распирающий характер и обусловлена развитием внутрикостной гипертензии и гнойного процесса. Обычно больные жалуются на боль по всей конечности, однако при внимательном осмотре, при осторожной пальпации и «тишайшей» перкуссии удается локализовать наибольшую болезненность над очагом пораженной кости. Малейшее движение конечностью приводит к усилению болей, что заставляет больного лежать неподвижно в вынужденном положении с расслабленными мышцами конечности.

Через 2-3 дня от начала заболевания над областью расположения очага поражения кости возникает отек мягких

167