Презентация / 15. Хирургическая инфекция

тканей, который постепенно распространяется на другие отделы конечности, что приводит к увеличению ее окружности. Инфильтрированные ткани плотны при пальпации. При большом отеке тканей кожа над очагом воспаления становится напряженной, блестит, температура ее повышается.

Генерализованная форма (токсическая и септикопие-

мическая) развивается при слабой сопротивляемости организма к инфекции и высокой вирулентности бактерий. Начало заболевания острое. Быстро возникают признаки общей интоксикации. Через несколько дней появляются гнойные очаги в других костях или органах. Температура тела больного повышается до 39-400С, носит постоянный характер и часто сопровождается ознобом. На коже больного могут появиться высыпания (токсическая сыпь), нередко наблюдаются поносы, рвота. При этом не исключено и наличие местных проявлений остеомиелита.

Генерализованная форма гематогенного остеомиелита часто осложняется развитием септического шока: возникают признаки сердечной и дыхательной недостаточности.

В тех случаях, когда при остром гематогенном остеомиелите на первый план выступают признаки общей интоксикации, а местные симптомы заболевания не выражены, диагностировать остеомиелит бывает достаточно трудно. Это приводит к применению неадекватной терапии и гибели больного.

Диагностика. Морфологический состав крови больного с остеомиелитом изменяется соответственно развитию воспалительного процесса. Чем активнее последний, тем больше изменений обнаруживается в крови – нарастает количество лейкоцитов, уменьшается число эритроцитов. Поскольку при остром гематогенном остеомиелите всегда поражается печень, в крови больного обнаруживают изменение белкового состава (снижается общее количество белка, количество альбуминов, но повышается содержание глобулиновых фракций). У больных с острым остеомиелитом имеет ме-

168

сто нарушение углеводного обмена, что выражается снижением уровня сахара в крови.

При гематогенном остеомиелите происходит нарушение гемостатических факторов крови – отмечается повышение свертывающей активности крови. Одновременно изменяется и электролитный состав крови – снижается уровень калия и натрия при понижении уровня хлоридов.

Специальные методы диагностики. Среди специаль-

ных методов диагностики остеомиелита главное место занимает о б з о р н а я р е н т г е н о г р а ф и я к о с т е й . Этот метод позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз заболевания, определить локализацию первичного очага инфекции, степень его выраженности и протяженности. Однако следует помнить, что в течение первой недели болезни, когда воспалительный процесс ограничен только костно-мозговым каналом, структурные изменения в самой кости не выявляются. Поэтому важно отметить, что рентгенологический диагноз острого гематогенного остеомиелита является поздним диагнозом.

Клинический опыт показывает, что чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше выявляются костные изменения. При своевременной и адекватной антибактериальной терапии эти изменения обнаруживаются поздно. Тем не менее, существует правило: всем больным с подозрением на остеомиелит необходимо производить рентгенографию костей.

Раньше всего на рентгенограммах при остеомиелите обнаруживаются изменения в мягких тканях, расположенных вокруг очага воспаления. Мышцы, прилежащие к кости, оказываются увеличенными в объеме, уплотненными; теряется контурность отдельных мышечных пучков, исчезает четкость границы, отделяющей мышцу от подкожной клетчатки. Эти изменения могут быть выявлены, если рентгенограммы будут сделаны в режиме «мягких лучей».

Изменения в самой кости проявляются исчезновением структуры губчатого и коркового вещества кости, возник-

169

новением очагов ограниченного остеопороза и деструкции. Очаги чаще располагаются в метафизах костей и имеют овальную или удлиненную форму. Патогномоничным признаком остеомие-лита на рентгенограммах является линейный периостит.

Из других методов диагностики острого остеомиелита надо отметить у л ь т р а з в ук о в у ю э х о л о к а ц и ю костей. Метод достаточно эффективен и должен заслуживать внимания клиницистов.

Установить наличие воспалительного процесса в кости позволяет к о ж н а я т е р м о м е т р и я . Температура над очагом воспаления на 2-40 выше, чем на симметричных здоровых участках.

Для диагностики острого остеомиелита можно применить ц в е т - н у ю к о н т а к т н у ю т е р м о г р а ф и ю х о л е с т е р и ч е с к и м и ж и д - к и м и к р и с т а л л а м и . Метод основан на регистрации тепловой энергии, выделяемой организмом в виде инфракрасного излучения. Под действием этого излучения жидкие кристаллы изменяют свой цвет. Если пленка, пропитанная жидкими кристаллами, находится над зоной воспалительного процесса, то она приобретает сине-фиолетовый цвет. При отсутствии очага воспаления пленка имеет красно-зеленый оттенок.

Лечение. Исход при остром гематогенном остеомиелите зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения. При этом основное значение имеет оперативное вмешательство. Однако в целом программа лечения больных острым гематогенным остеомиелитом основывается на принципах, разработанных в 1939 г. Т.П.Краснобаевым и его последователями. Эти принципы слагаются из воздействия на макроорганизм, микроорганизм и на местный очаг.

Воздействие на организм больного. Генерализованная форма гематогенного остеомиелита сопровождается обезвоживанием организма и нарушением периферического кровообращения. Массивное поступление в него токсинов бактерий, активных веществ и метаболитов, освобождающихся при распаде бактерий и клеток самого организма, обусловливает развитие токсического шока.

Интенсивная терапия должна проводиться по следующим основным принципам:

1) коррекция нарушений гомеостаза (водно-электроли-

170

тный баланс, гиповолемия, нарушение микроциркуляции и кислотно-щелочное состояние);

2)борьба с интоксикацией;

3)симптоматическая терапия острых нарушений функций жизненно важных органов;

4)поддержание энергетического баланса;

5)повышение иммунорезистентности организма. Объем и характер лечебных мероприятий зависят от

тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия осложнений. Необходимо отметить, что поскольку острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в детском возрасте, особое внимание должно быть уделено адекватной инфузионной терапии при обязательном учете массы тела ребенка, его физиологических потребностей и патологических потерь.

Для борьбы с интоксикацией в тяжелых случаях может быть применена гемосорбция. К мероприятиям симптоматической терапии относятся: коррекция гипертермии, сенсибилизации организма и гипоксии. При развитии гипертермии назначают комплексное лечение, включающее оксигенотерапию, физические методы охлаждения и медикаментозную терапию.

Поддержание энергетического баланса организма включает коррекцию гипопротеинемии назначением полноценного питания. При недостаточности перорального питания потребность организма больного в калориях обеспечивается за счет дополнительного парентерального питания.

Для стимуляции метаболических процессов и повышения иммунорезистентности организма используется переливание крови. Активный иммунитет к гематогенному остеомиелиту вырабатывается самим организмом как реакция на внедрение микробов. Искусственно иммунитет индуцируют назначением иммуногенных препаратов – анатоксина или вакцин (стафилококковая вакцина). Пассивный иммунитет обеспечивается введением плазмы или гамма-глобулина.

171

Воздействие на микроорганизм осуществляется аде-

кватной антибактериальной антибиотикотерапией, которая должна проводиться с первого часа поступления больного. Антибактериальная терапия при своевременном ее применении может купировать воспалительный процесс, а в поздние сроки является вспомогательным компонентом лечения.

Стремление создать высокую концентрацию лекарственного препарата в очаге воспаления и тем самым снизить его побочное действие на организм способствовало использованию регионального внутриартериального введения антибиотиков при остеомиелите. Показанием к длительной внутриартериальной перфузии являются тяжело протекающие гнойные процессы нижних конечностей или опасность их развития. К ней прибегают в тех случаях, когда общепри-нятое лечение не дает эффекта в течение 3-4 дней.

Местное лечение очага поражения включает в себя мероприятия, направленные на ликвидацию скопления гноя, санацию гнойной полости, создание условий для развития регенеративных процессов в нем.

При проведении местного лечения острого остеомиелита необходимо придерживаться следующих принципов:

1)радикальное удаление гноя и продуктов распада тканей из очага воспаления;

2)обеспечение декомпрессии костно-мозгового канала;

3)ликвидация патологического воздействия очага поражения на организм;

4)создание наиболее благоприятных условий для ускорения репаративных процессов в костной ткани;

5)снижение локальной температуры в очаге.

Основная роль в местном лечении принадлежит хирургическим вмешательствам. Среди последних в клинической практике в настоящее время широко применяются: остеоперфорация с использованием фрезы или специального сверла; периостотомия для вскрытия поднадкостничного абс-

172

цесса; инцизия тканей для вскрытия абсцесса мягких тканей. Широкое распространение при остром остеомиелите

получило пункционное лечение с внутрикостным введением антибиотиков. Для этого в костно-мозговой канал после предварительного отсасывания из него гнойного экссудата через пункционные отверстия вводят специальное ожерелье из гентамициновых зерен. Такая методика лечения острого гнойного процесса в кости способствует эвакуации гноя и активному лечению местного очага гентамицином.

Эффективность местного лечения гнойного процесса повышается, если использовать аспирационно-промывной метод лечения гнойных полостей (рис. 56). Этому способствуют:

1) полная изоляция гнойного очага от внешней среды, предупреждающая дополнительное инфицирование его другой микрофлорой;

а

б

Рис. 56. Дренирование послеоперационной полости кости

при хроническом остеомиелите:

а – вакуумное; б – проточное

173

2)постоянная принудительная эвакуация экссудата, обеспечивающая постоянное промывание отсасывающего дренажа;

3)возможность при необходимости проводить промывание самой гнойной полости и введение в нее раствора антибиотиков и протеолитических ферментов;

4)создание в гнойной полости дозируемого разряжения, вызывающего отток тканевой жидкости из очага по - ражения;

5)отсутствие зияющей раны, что способствует ее заживлению первичным натяжением;

6)устранение условий для повреждения тканей во время перевязок.

Местное лечение очага инфекции необходимо дополнить применением физиотерапевтических методов лечения.

Кпоследним относятся электрофорез, ультрафиолетовое облучение, терапия УВЧ.

Выбор мероприятий при лечении местного патологического процесса должен соответствовать фазе воспаления в нем. В последние годы лечение больных с острым остеомиелитом стали проводить с использованием управляемой абактериальной среды.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит – это особая фаза гнойнонекротического заболевания костной системы, которой обязательно предшествует острая стадия. Эта фаза обычно возникает в тех случаях, когда не удалось подавить патогенную микрофлору, и наступили некротически-деструктивные изменения в пораженных костях.

Среди причин, способствующих переходу острой формы остеомиелита в хроническую форму, следует отметить: позднюю диагностику острого воспалительного процесса в

174

кости, запоздалое и неадекватное хирургическое лечение и нерациональную антибактериальную терапию.

Переход острого остеомиелита в хроническую форму чаще происходит через 3-4 мес. от начала заболевания.

Клиническая картина. В хроническую стадию может переходить как гематогенный, так и травматический острый остеомиелит.

В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы: окончательного перехода острого процесса в хронический, ремиссии и рецидива воспаления.

При переходе острого остеомиелита в хронический са-

мочувствие больного улучшается, боли в области очага поражения кости теряют острый распирающий характер и становятся ноющими. Уменьшаются или исчезают признаки общей интоксикации, нормализуются функции органов дыхания и кровообращения, улучшаются аппетит, сон. При исследовании крови отмечается нормализация формулы и биохимических показателей.

Наиболее характерным признаком хронического остеомиелита является окончательное формирование гнойных свищей на месте операционных разрезов, произведенных во время хирургического вмешательства, или на месте самостоятельно вскрывшихся абсцессов. Как правило, свищевой канал подходит к деструктивно измененному участку кости. Образующиеся при хроническом остеомиелите свищи имеют трубчатую форму, они заполняются грануляциями и не эпителизируются.

Мягкие ткани в области остеомиелитического поражения сохраняют отечность, которая постепенно уменьшается по мере перехода в стадию ремиссии. При остеомиелите конечности функция ее полностью не восстанавливается.

Переход острой фазы воспаления кости в хроническую характеризуется развитием процесса секвестрации, который в течение нескольких недель, иногда месяцев завершается полным отделением некротизированных участков от сохра-

175

нившей жизнеспособность костной ткани. В то же время наличие секвестров в остеомиелитических очагах необязательно. При переходе острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию в пораженной кости нередко образуются различной величины полости без секвестров. В этих полостях находятся гной и грануляционная ткань и они могут сообщаться между собой узкими ходами.

Вфазе ремиссии полностью исчезают боли, улучшается общее состояние больного, нормализуются показатели крови. Из свищей выделяется небольшое количество гноя или они закрываются. В этой фазе полностью завершается процесс секвестрации, образования секвестральной коробки

ипериостальных наслоений. Длительность фазы ремиссии колеблется от нескольких недель до многих лет, что зависит от величины и числа секвестров, от количества остеомиелитических полостей, вирулентности микрофлоры, состояния защитных сил макроорганизма, возраста больного.

Вфазе рецидива воспалительного процесса хронический остеомиелит по клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако симптомы воспалительной реакции и степень интоксикации при этом менее выражены.

Рецидив болезни характеризуется усилением болей в области остеомиелитического очага, где появляются отек тканей, гиперемия кожи, местная гипертермия. Нарушается функция конечности. Одновременно возникают признаки гнойной интоксикации.

При рецидиве воспалительного процесса могут формироваться абсцессы и флегмоны мягких тканей в зоне расположения очага инфекции.

Диагностика хронического остеомиелита больших трудностей не вызывает, поскольку клинические признаки болезни хорошо выражены. Помогают уточнению диагноза указание на перенесенное острое воспаление кости в анамнезе, рецидивирующее течение заболевания и наличие

176

гнойных свищей. Труднее диагностировать хроническую форму остеомиелита, протекающую при отсутствии свищей.

Основную роль в диагностике хронического остеомие-

лита играет рентгенографическое исследование кости, кото-

рое позволяет обнаружить характерные для остеомиелита изменения в костной ткани: утолщение надкостницы («ассимилированный периостит»); выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомиелитические полости и соответствующий секвестральной коробке (рис. 57); наличие в секвестральной коробке тени секвестра. Выполненная фистулогра-

Рис. 57. Рентгенограммы при хроническом остеомиелите

бедренной кости

фия позволяет исследовать расположение, направление и форму свищевых ходов и их связь с очагом поражения кости.

Определенную диагностическую ценность имеет радиологический метод исследования – сцинтиграфия. Однако этот метод исследования наиболее эффективен для дифференциальной диагностики хронического остеомиелита от

177