Презентация / 15. Хирургическая инфекция

ненного образования.

При глубоких флебитах (тромбофлебитах) отек соответствующей конечности заметно больше, кожа ее приобретает цианотичный оттенок, больные отмечают сильные боли в конечности.

Развитие гнойного тромбофлебита сопровождается резким усилением как местных, так и общих симптомов. Температура тела повышается до 38-40°С, часто бывает озноб, боли в конечности становятся очень сильными. Нарастает отек конечности.

Чаще всего тромбофлебиты развиваются в венах нижних конечностей, что связано с особенностями венозного кровотока в них, особенно когда имеется варикозное расширение вен. Заболевание может сопровождаться развитием осложнений, к которым относятся:

1)быстрое распространение тромбоза по ходу вены в направлении кровотока по ней;

2)отрыв инфицированного тромба и его миграция в отдаленные органы (эмболия) – эмболия легочной артерии, развитие абсцессов в легких;

3)увеличение мелких тромбов, инфицирование их с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани

сразвитием абсцесса или распространенного инфицирования больших областей.

Особенно опасна менингеальная инфекция, а также инфекция головного мозга, исходным пунктом которых являются фурункулы лица, осложняющиеся тромбофлебитом вен лица. Опасен также восходящий тромбофлебит голени и бедра, переходящий на нижнюю полую вену.

Л е ч е н и е флебита и тромбофлебита, как правило, консервативное. Только при наличии развивающихся осложнений показано оперативное лечение.

Консервативное лечение включает в себя противовоспалительную и антикоагулянтную терапию, проводимую в условиях стационара при полном покое пораженного органа.

138

При остром тромбофлебите поверхностных вен противовоспалительная терапия включает в себя использование мазевых повязок и создание покоя конечности (нижняя конечность укладывается на шину Беллера).

Для предупреждения перехода простой формы тромбофлебита в гнойную и локализации воспалительного процесса, профилактики развития гнойных осложнений в тканях вокруг воспаленной вены показано применение антибиотиков. Предпочтительнее назначать больным левомицетин (хлорамфеникол) по 2-2,5 г в сутки в течение 6-10 дней.

Противовоспалительную терапию следует обязательно сочетать с назначением антикоагулянтов. Антикоагулянтную терапию проводят под контролем свертывающей системы крови (времени свертывания крови и протромбинового индекса). Сначала назначают антикоагулянты прямого действия – низкомолекулярный гепарин (1 мг гепарина на 1 кг массы тела, в среднем 25-75 мг гепарина внутривенно каждые 4 ч или 200 мг гепарина в 1000 мл физиологического раствора хлористого натрия). Одновременно применяют антикоагулянты непрямого действия (варфарин), инкубационный период которых составляет 48-72 ч.

Лечение гепарином осуществляют в течение 1-2 дней, после чего продолжают терапию только антикоагулянтами непрямого действия. Дозировка антикоагулянтов контролируется протромбиновым индексом, уровень которого должен быть доведен до 30-40%, после чего доза антикоагулянта уменьшается, и МНО (соотношение между протромбиновым временем конкретного человека и стандартным протромбиновым временем). Нормальные значения МНО – 0,70-1,0. Для пациентов, принимающих антикоагулянты непрямого действия, это соотношение должно поддерживаться между 2,0 и 3,0, чтобы не повышалось тромбообразование.

Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 10-12 дней. При глубоких тромбофлебитах анти-

139

коагулянты следует применять в течение нескольких месяцев (4-6), чтобы предупредить развитие посттромбофлебитического синдрома.

В процессе лечения гнойных тромбофлебитов с успехом могут быть использованы протеолитические ферменты, в частности стрептокиназа.

При развитии осложнений тромбофлебита показано оперативное лечение: перевязка вены выше места расположения тромба (например, перевязка большой подкожной вены в месте ее впадения в бедренную вену при распространяющемся тромбозе большой подкожной вены бедра), венэктомия (удаление вены вместе с тромбом и прилежащими к ней воспаленными тканями), установление филь- тров-ловушек в магистральные венозные стволы.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Острое воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит (paraproctitis; от греч. para – около, proctos –

прямая кишка). Чаще всего возбудителем заболевания является кишечная палочка, реже – смешанная флора.

Главной причиной развития острого парапроктита является гнойное воспаление анальных желез. Реже причиной парапроктита бывают гнойные заболевания кожи околоанальной области (фурункулы, инфицированная рана), а также острое гнойное воспаление костей таза или предстательной железы. Микроорганизмы в параректальную клетчатку попадают из прямой кишки вследствие ранения ее слизистой оболочки, трещин слизистой заднепроходного отверстия.

Гнойное воспаление параректальной клетчатки имеет две формы: диффузную (флегмонозную) и ограниченную (абсцедирующую). Первая форма развивается чаще при обширных травмах таза, сопровождающихся открытыми повреждениями костей и большими повреждениями мягких тканей

140

промежности. Флегмона параректальной клетчатки может быстро распространяться диффузно и выйти за рамки параректального пространства, проникая в область промежности, ягодицы, мошонки, бедра, а также в брюшную полость и забрюшинное пространство.

Рис. 43. Схема расположения

гнойников при остром парапроктите:

1 – подкожном; 2 – ишиоректальном;

3 – пельвиоректальном

Ограниченные парапроктиты – абсцессы параректальной клетчатки располагаются, как правило, в трех частях параректального пространства: в подкожной жировой клетчатке области ануса – подкожный парапроктит, в ишиоректальном пространстве (spatium ischiorectale) – ишиоректальный парапроктит и в пельвиоректальном пространстве

(spatium pelviorectale) – пельвиоректальный парапроктит (рис. 43).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при парапроктите определяется местом локализации патологического процесса в параректальном пространстве.

141

При подкожном парапроктите воспалительный процесс характеризуется появлением инфильтрата около анального отверстия. Кожа над инфильтратом краснеет, больной отмечает выраженную боль в области заднего прохода. Местные явления нередко сопровождаются симптомами общей интоксикации. У больных повышается температура до 38 – 39°С.

По мере прогрессирования воспалительного процесса в параанальной области образуется абсцесс.

Ишиоректальная форма парапроктита проявляется чувством тяжести и тупой болью в глубине ягодицы или промежности. Температура тела быстро повышается до 40°С, часто она сопровождается ознобами. Появляется слабость, пропадает аппетит, нарушается сон. При акте дефекации боли в области промежности усиливаются.

Местно в самом начале заболевания отмечается легкая отечность соответствующей ягодицы. При давлении на нее больной отмечает глубокие боли. Пальцевое исследование прямой кишки обнаруживает на стороне поражения болезненное при давлении уплотнение стенки прямой кишки. Если гнойник занимает всю ишиоректальную ямку, определяется выпячивание в просвет кишки соответствующей расположению гнойника стенки кишки.

Пельвиоректальная форма парапроктита является самой тяжелой по течению и наиболее трудной для диагностики. Клинические признаки ее во многом схожи с таковыми при ишиоректальной форме парапроктита. Больные ощущают чувство постоянного давления «на низ». Боли иррадиируют в область мочевого пузыря, отмечаются дизурические рассторйства. Из-за особенности локализации патологического процесса внешних проявлений заболевания выявить не удается. В некоторых случаях патологический процесс можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередко одним из первых признаков заболевания оказывается развитие флегмоны мошонки.

Л е ч е н и е острого парапроктита является объектом

142

неотложной хирургии. Оно должно быть комплексным. В ранних стадиях заболевания применяется консервативное лечение (тепло, теплые ромашковые микроклизмы, физиолечебные процедуры, антибиотики). Возможности консервативного лечения значительно ограничиваются особенностями локализации патологического процесса, а также видом возбудителей инфекции, обладающих высокой вирулентностью.

Рис. 44. Схема операции вскрытия

пельвиоректального абсцесса

При появлении клинических признаков прогрессирования воспалительного процесса, а тем более при установлении фазы абсцедирования показано оперативное лечение. Цель его – вскрыть полость гнойника, дренировать ее

(рис. 44).

Воспалительный процесс при парапроктите иногда рецидивирует, принимая хроническое течение. Вследствие появления глубоких некротических очагов нередко развиваются свищи, которые часто соединяются с просветом кишки и требуют оперативного лечения.

143

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА

Лактационный мастит – воспалительный процесс в паренхиме или соединительной ткани молочной железы, возникающий в период кормления ребенка. Чаще всего он развивается в первую неделю кормления. Возбудителем инфекции в 80% случаев является золотистый стафилококк.

Благоприятным условием для развития инфекции является недостаточно полное опорожнение молочной железы в период лактации.

Различают два пути проникновения инфекций в ткань молочной железы: лактогенный – через сосок и молочные ходы и лимфогенный – по лимфатическим путям с поверхности кожи и альвеолы. Исключительно редко наблюдается гематогенный путь инфицирования молочной железы.

Входными воротами для инфекции могут быть трещины сосков, мацерация кожи в области ареолы, пиодермии кожи, обусловленные потертостью ее, ссадины и расчесы кожи.

В профилактике лактационного мастита важную роль играет специальная подготовка сосков женщины в предродовом периоде, которая включает гигиенические, механические, физиотерапевтические и антисептические методы.

Различают две формы острого лактационного мастита: серозную и гнойную.

Острый серозный лактационный мастит развива-

ется на фоне задержки оттока молока, что приводит к набуханию отдельных участков молочной железы. Присоединение инфекции проявляется ощущением боли и возникновением болезненного уплотнения, занимающего более или менее значительные участки молочной железы. Температура тела быстро повышается до 38 – 39°С. При дальнейшем распространении воспалительного процесса появляется гипе-

144

ремия кожи над зоной расположения инфильтрата. Ухудшается общее состояние. Отмечаются слабость, общее недомогание, озноб, бессонница, в некоторых случаях обнаруживается увеличение регионарных подмышечных лимфоузлов.

Л е ч е н и е серозной формы мастита проводится по принципу лечения инфильтративной фазы воспаления – консервативными методами. Обязательным является максимальное опорожнение молочной железы путем сцеживания молока. Применяются тепловые процедуры: согревающий компресс, физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ). Если инфильтрат плохо рассасывается, рекомендуется введение 0,25% раствора новокаина в ретромаммарное пространство (новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому). При стойкой высокой температуре назначаются антибиотики широкого спектра действия. Применение холода не рекомендуется, так как это приводит к образованию в молочной железе плотных нерассасывающихся инфильтратов, вызывающих снижение функции молочной железы.

Для регуляции лактации променяют парлодел – стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина. После отмены препарата лактация может восстановиться.

Своевременно начатое консервативное лечение, как правило, приводит к выздоровлению, однако нередко серозная форма воспаления переходит в гнойную форму.

Острый гнойный лактационный мастит имеет сле-

дующие виды: интерстициальный, паренхиматозный, субареолярный абсцесс, премаммарный (подкожный) абсцесс, ретромаммарный мастит (рис. 45).

При интерстициальном мастите образуются множественные, часто обособленные гнойники в междольковой соединительной ткани. Для паренхиматозного мастита характерным является гнойное расплавление ткани железы, скопление гноя с образованием полостей. При ретромаммарном

145

мастите гнойник локализуется позади молочной железы, отслаивая ее от поверхностной фасции большой грудной мышцы.

Рис. 45. Расположение гнойников при остром

мастите:

1 – ретромаммарное; 2 – интерстициальное; 3 – субареолярное; 4 – премаммарное; 5 – паренхиматозное

В некоторых случаях развиваются поверхностно расположенные гнойники, которые образуются на месте мелких воспалительных очажков кожи, локализуются в подкожной клетчатке и не распространяются на паренхиму железы – премаммарный и субареолярный абсцессы.

Диагностика гнойного мастита основывается на обнаружении в ткани молочной железы ограниченной припухлости с местной гиперемией кожи и отчетливым симптомом флюктуации.

Общее состояние больной при гнойном мастите тяжелое. Ее беспокоят сильные боли в молочной железе, температура тела достигает 39-40°С, выражены симптомы общей интоксикации.

Л е ч е н и е гнойного лактационного мастита считается одной из трудных задач в разделе гнойной хирургии. Слож-

146

ность лечения таких больных обусловлена тем, что в отделение гнойной хирургической инфекции не может быть госпитализирован ребенок, что нарушает нормальный режим кормления и еще больше увеличивает застойные явления в молочных железах. Сцеживание же молока самой больной производится, как правило, неполноценно. Все это приводит к тому, что в ряде случаев приходится преждевременно прекращать лактационную функцию, что наносит ущерб и матери и ребенку.

Решающая роль в лечении гнойного мастита принадлежит своевременно выполняемой операции, которую надо проводить под наркозом. Радиальным (чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды и молочные ходы железы) разрезом достаточной длины через зону припухлости и участка размягчения ткани производится вскрытие полости гнойника (рис. 46). После этого пальцем обследуется полость гнойника и разъединяются все имеющиеся между гнойниками соединительнотканные перемычки, с тем чтобы получилась единая полость. Эта полость промывается раствором перекиси водорода, обрабатывается спиртом и заполняется марлевым дренажем, пропитанным мазью левомеколь. Если после операции нет признаков задержки гноя (температура снижается, боли уменьшаются, улучшается общее состояние больной), смена дренажей должна производиться не ранее 4-5-го дня. За это время появляются грануляции в области дна и краев раны, отграничивающие гнойную полость. В тех случаях, когда состояние больной не улучшается, смена дренажей должна производиться раньше.

При вскрытии гнойника зона ареолы не должна повреждаться и разрез следует начинать на расстоянии 2-3 см от нее. Грубые манипуляции в зоне ареолы приводят к

нарушению целостности главных молочных ходов и образованию молочных свищей.

147