Учебник по топке

1161

Менее развиты суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда [Flood], верхняя, средняя и нижняя.Между связками остаются «слабые места».

Особенно тонка капсула между средней и нижней связками — это место является передним «слабым местом» капсулы .

Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава имеют сухожилия мышц, окружающих сустав. Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями. Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовидная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава, но способствуют удержанию суставных концов лопатки и плечевой кости. Другие мышцы связаны непосредственно с капсулой сустава. Сверху и снаружи сустав прикрывает сухожилие m. supraspinatus, которое, направляясь из одноименной впадины,

проходит под lig. coracoacromiale и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости.

Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилиями m. infraspinatus,

прикрепляющегося к большому бугорку ниже места прикрепления m. supraspinatus,

и m. teres minor, сухожилие которого прикрепляется к большому бугорку ниже сухожилия m. infraspinatus.

Впереди плечевого сустава располагается широкое и плоское сухожилие m. subscapularis, прикрепляющееся к малому бугорку плечевой кости.

Таким образом, можно отметить, что сверху и сзади капсула сустава укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и изнутри такого укрепления — нет. Это в значительной степени обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой кости вывихивается вперед и внутрь.

Вокруг сустава расположено значительное количество синовиальных сумок,

составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований.

Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью сустава являются подлопаточная сумка, bursa subtendinea m. subscapularis, и лежащая более поверхностно, над ней, подклювовидная сумка, bursa m. coracobrachialis. Нередко

1162

обе эти сумки сливаются. В сущности подлопаточную сумку можно рассматривать как внесуставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого сустава.

Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки —межбугорковое.

Синовиальный выворот плотно охватывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от лопатки через всю полость плечевого сустава, и

может доходить до хирургической шейки плечевой кости. На уровне большого и малого бугорков плечевой кости сухожилие проходит в борозде между ними,покрытое спереди поверх cиновиального влагалища сухожильными волокнами m. subscapularis, m. infraspinatus и m. teres minor. Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не срастаясь с капсулой, m. deltoideus. Под ней, в

поддельтовидном клетчаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки.

В частности, над большим бугорком плечевой кости, поверх сухожилия m. supraspinatus, находится поддельтовидная синовиальная сумка, а под акромиальным отростком — подакромиальная. Иногда они сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку.

Подмышечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с окружающими их нервами, располагается кнутри от processus coracoideus и m. coracobrachialis. Его расположение учитывают при доступе к суставу спереди.

Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, носит название

«периартикулярной» и служит местом хронических воспалений сустава и распространения гнойных периартритов. При гнойном артрите плечевого сустава подлопаточная сумка также вовлекается в процесс и часто прорывается, давая затек гнояв фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы. Вовлечение в процесс bursa m. coracobrachialis и последующий ее прорыв ведут к затекам гноя в подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство. Из-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания сухожилиями гной редко прорывается через него. Если это происходит, то гной затекает в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-

нервных пучков.

1163

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы .

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной

— артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии

(a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом: из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечнуюартерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности .

Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а

также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча .

При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii . Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению

(ростатеросклеротической бляшки).

1164

Операции на плечевом поясе

Пункции суставов Пункции суставов применяются с целью выяснения характера содержимого

полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях,иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции,

чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямого раневого канала,

через который инфекция могла бы попасть в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.

Пункция плечевого сустава Показание. Гнойный артрит плечевого сустава.

Гнойный артрит плечевого сустава обычно приводит к образованию трёх вариантов гнойных затёков: под грудные мышцы, под дельтовидную мышцу и под лопатку. Пункцию сустава выполняют с диагностической и лечебной целью.

Техника.

Для пункции плечевого сустава используют иглу диаметром 1,5-2 мм. Для предупреждения инфицирования мягких тканей до пункции сустава сдвигают кожу,

чтобы после извлечения иглы пункционныи канал был закрыт сместившимися тканями.

Пунктировать сустав можно с передней, задней или наружной поверхности.

Пункцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя,

ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.

Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

1165

При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в

углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы,

перпендикулярно на глубину 4—5 см .

АРТРОТОМИИ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель артротомии — вскрытие полости сустава для проведения первичной

хирургической обработки, удаления инородных тел, дренирования сустава при его эмпиеме и т.д. В зависимости от цели операции артротомия бывает самостоятельной

(артротомия в собственном смысле, например для лечения эмпиемы или удаления инородного тела) или подготовительной (для большой операции, например резекции сустава).

Артротомия плечевого сустава Показание. Гнойный артрит при неэффективности пункционного лечения,

отсутствии эффекта от дренирования и промывания полости сустава,

прогрессировании процесса и ухудшении общего состояния больного.

Доступ.

Из всех доступов к плечевому суставу наиболее безопасным и часто применяемым можно считать переднелатеральный доступ по Лангенбеку,

позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц .

Латеральные и задние доступы применяют реже, что связано с большей вероятностью ранения подмышечного нерва (n. axillaris) и, следовательно, развития паралича дельтовидной мышцы (m. deltoideus).

Ориентирами для разреза служат акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковая борозда. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча (sulcus bicipitalis medialis). Рассекают кожу,

подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы,

1166

дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон. Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой (с латеральной стороны) и малый (с

внутренней стороны) бугорки. Определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча, проводят желобоватый зонд в сухожильное влагалище и рассекают последнее вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряжённую капсулу сустава,

пунктируют её, затем рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру.

После передней артротомии в полость сустава вводят длинный зажим

(например, зажим Бильрота) по направлению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями.

Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над зажимом рассекают мягкие ткани и выводят конец зажима наружу.

Браншами захватывают силиконовую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав.

На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку.

Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану ушивают до дренажей.

При рассечении тканей по выдвинутому концу корнцанга опасность повреждения подмышечного нерва значительно снижается, поскольку эластичный нерв соскальзывает с корнцанга. На рану накладывают глухие швы до дренажей.

РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ Резекция сустава — операция, осуществляемая в качестве как

самостоятельного (например, при ранениях, гнойных поражениях и туберкулёзе),

так и предварительного (например, при артродезе, артропластике и эндопро-

1167

тезировании) вмешательства. Во многих случаях целью резекции сустава бывает создание в нём неподвижности (анкилоза).

Резекция сустава предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. Резекция сустава имеет различные диапазоны: возможно удаление хрящевых поверхностей эпифизов

(экономная резекция), полное иссечение эпиметафизов обеих костей или удаление всего сустава вместе с капсулой — так называемая внекапсулярная резекция

(операция Волковича—Корнева).

Этапы резекции суставов

1.Артротомия для создания широкого доступа к суставным концам костей

изаворотам суставной сумки.

2.Удаление патологически изменённого участка.

3.Принятие мер к восстановлению подвижности нового сустава.

Резекция плечевого сустава К резекции плечевого сустава прибегают крайне редко.

Показания. Гнойный артрит с остеомиелитом, огнестрельное ранение с разрушением головки и т.п.

Техника.

Для артротомии плечевого сустава используют переднемедиальный доступ по Олье—Гютеру.

Разрез начинают от клювовидного отростка на 2—3 см кнутри от акромиального отростка ключицы и ведут по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, разъединяют волокна дельтовидной мышцы и оттягивают её кнаружи, а большую грудную мышцу и латеральную подкожную вену руки (v.cephalica)— кнутри.

1168

Обнажают клювовидный отросток и мышцы, идущие к нему, рассекают дугообразно верхний отдел капсулы и вскрывают сустав .

Вскрыв сустав, удаляют гной и секвестры.

Головку резецируют по возможности экономно в пределах анатомической шейки, отпиливая её пилой Джильи. Долотом и острой ложкой удаляют патологически изменённые участки.

Вправляют оставшуюся часть плечевой кости, приближают шейку плеча к суставной впадине для образования анкилоза.

Рану ушивают до места выхода дренажа.

Накладывают отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60° и отклонении вперёд на 30°.

АРТРОДЕЗ

Артродез — хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза, т. е. неподвижности сустава.

Различают внутрисуставной и внесуставной артродез.

При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей,

образующих сустав, с последующей иммобилизацией гитсовой повязкой в наиболее удобном для функции положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного шрифта,

особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах.

Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без вскрытия последнего, путем параартикулярного введения костного трансплантата.

Этот метод чаще всего применяют на тазобедренном суставе.

Показания. Артродез показан при болтающихся суставах, деформирующем артрозе; иногда применяется при туберкулезных артритах с целью быстрейшей инактивации процесса.

1169

АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПО ГОХТУ Техника операции.

Доступ к плечевому суставу осуществляется передне-медиальным разрезом,

как для резекции сустава .

Капсулу сустава рассекают и головку плеча вывихивают.

Долотом и острой ложкой тщательно освобождают от хряща головку плеча,

суставную впадину, верхнюю и нижнюю поверхности акромиального отростка и делают на них насечки для лучшего сращения.

Большой бугорок надсекают долотом так, чтобы он остался связанным надкостницей с шейкой плечевой кости.

При отведении руки головку плеча погружают в суставную впадину и в это время акромиальный отросток вклинивают в расщеп, образовавшийся между большим бугорком и шейкой плеча.

Акромиальный отросток и большой бугорок скрепляют между собой крепкими шелковыми швами, затем послойно зашивают капсулу сустава, мышцы,

фасцию и кожу.

Иногда головку плечевой кости фиксируют к лопатке костным штифтом.

Руку устанавливают в положение отведения на 70—80° с отклонением вперед на 30° и фиксируют отводящей гипсовой повязкой на 3 месяца. Движения осуществляются за счет подвижности лопатки.

ФЛЕГМОНЫ ПОДДЕЛЬТОВИДНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы (m. deltoideus).

1170

Следует помнить, что разрезы по заднему краю дельтовидной мышцы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва (n. axillaris).

ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ

Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения.

Проекционная линия разреза предложена Н. И. Пироговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является продолжением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.

Оперативный доступ Пирогова.

Больной лежит на спине.

Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конечность отводят под прямым углом.

Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проекции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной вены).

Длина разреза составляет 6—8 см.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

Разрезают собственную фасцию, образующую влагалище для клювовидно-

плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Мышцы отводят кпереди. По зонду рассекают тонкую заднюю стенку влагалища этих мышц .