ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

42 Фізіологія вагітності. Сперматозоонів. Жіноча яйцеклітина. Запліднення. Просування і імплантація.

Беременность - это состояние адаптации функциональных систем организма женщины к проявлениям гормональной активности фетоплацентарной системы.

Главное связующее звено между матерью и плодом - плацента, т.е. беременность - это адаптация организма беременной женщины к функции плаценты.

Гормональная функция плаценты очень важна - она вырабатывает более 10 гормонов:

1.Хореонический гонадотропин - вырабатывается трофобластом с 7-го дня беременности, максимум - к 10 нед беременности. Ответственен за развитие и функционирование желтого тела беременности в яичниках. Этот гормон расширяет сосуды.

2.Плацентарный лактоген - ответственен за белковый, углеводный и жировой обмен у плода т. е. от его выработки зависит масса плода.

3.Пролактин - вырабатывается и в плаценте и в гипофизе. Развивает молочные железы у беременных женщин, увеличивает массу железистых долек, что ведет к напряжению молочных желёз. Готовит молочные железы к лактации. Способствует выработке сурфактанта в лёгких у плода. При надавливании на сосок у беременных женщин выделяется молозиво (это тоже функция пролактина).

4.Гестагены :

а) Прогестерон - готовит матку (эндометрий, слизистую оболочку) к имплантации оплодотворённого яйца, является мышечным релаксантом (в том числе и релаксирует мышцы матки, что облегчает растягивание матки под влиянием растущего плода). Прогестерон релаксирует и сосудистую стенку, что ведет к уменьшению артериального давления, релаксирует мочеточники и в результате сдавления их маткой нарушается пассаж мочи, что ведёт к гестационному пиелонефриту. Так как прогестерон релаксирует и желчевыводящие протоки, то у женщин с описторхознымхолецистохолангитом происходит обострение (вследствие застоя желчи). Благодаря прогестерону у беременной развивается иммунодефицит на развивающийся плод и если есть плацентарная недостаточность, то возникает угроза выкидыша. Кроме того, у

беременной под действием прогестерона возникает гипотония нижних отделов кишечника запоры.

б) Эстрогены регулируют маточно-плацентарный кровоток (синестрол - синтетический эстроген, используется для улучшения маточного кровообращения, так как расширяет сосуды плаценты). Ещё эстрогены расширяют коронарные сосуды т.е. действуют так же как и сердечные гликозиды уменьшают риск развития ИБС. Эстрогены увеличивают чувствительность матки к эндогенному и экзогенному окситоцину, но эстрогены не являются сокращающими матку средствами. Экзогенный окситоцин вырабатывается в задней доле гипофиза и уровень его выработки возрастает по направлению к концу беременности и соотношение прогестерона и эстрогенов изменяется в пользу эстрогенов. Экзогенный окситоцин - это самое сильное сокращающее матку средство, используется для стимуляции родовой деятельности , обычно в комбинации с синестролом. Но окситоцин ещё и сокращает молочные ходы и поэтому используется для стимуляции лактации.

в) простагландины : это БАВ ( но не гормоны), которые увеличивают или уменьшают чувствительность матки к гормонам. Простагландинами можно прервать беременность в любом сроке. Они вырабатываются везде из фосфолипидов клеточных мембран.

Сперматозоид во влагалище от туда в матку, потом в ампулярную часть трубы, оплодотворяет яйцеклетку, потом идёт обратно в матку(дно) и там приживается

Овогенез

Під час внутрішньоутробного розвитку дівчинки закладаються первинні статеві клітини, які диференціюються в овогонії.

Устадії розмноження (до 7 місяців внутрішньоутробного розвитку) із овогоній утворюються первинні овоцити із формуванням примордіальних (первинних) фолікулів. При народженні дівчинки загальна кількість первинних фолікулів в обох яєчниках складає близько 2 млн.

Протягом періоду статевої зрілості із них дозріває лише 400-500 яйцеклітин.

Урепродуктивному віці, протягом фолікулінової фази відбувається дозрівання фолікула, що триває, зазвичай, 14 діб (при 28-денному циклі).

На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, яка оточена зернистою та сполучнотканинною оболонками, його діаметр становить 2-2,5 мм.

Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утворюється блискуча оболонка (zona pellucida).

Дозріває яйцеклітина після дворазового поділу, у ній залишається половина генетичного матеріалу — хромосом, клітина стає зрілою і придатною до запліднення.

Дозрілий фолікул у діаметрі становить 10-12 мм, заповнений фолікулярною рідиною, що містить естрогени. Яйцеклітина у ньому розміщується біля стінки на яйценосному горбику (cumulus oophorus), і оточена променистим вінчиком (corona radiata) із клітин зернистої оболонки.

Наприкінці фолікулінової фази відбувається овуляція – розрив стоншеної стінки зрілого фолікула і вихід яйцеклітини. Вона потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбувається процес запліднення.

На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу — лютеїнова.

Сперматогенез

Під час внутрішньоутробного розвитку первинні статеві клітини у хлопчиків диференціюються в яєчках у сперматогонії. Процес утворення чоловічих статевих клітин — сперматозоонів, або сперміїв починається з періоду статевого дозрівання і триває до старості. Тривалість розвитку зрілих сперматозоонів із початкових клітин, сперматогоніїв, становить близько 72 днів.

Упроцесі мейозу утворюються сперматозоони з різними статевими хромосомами: або X, або Y. Зрілий сперматозоон має довжину до 5060 мкм і складається з головки, шийки та хвостика.

Уголівці заходиться ядро, яке оточене тонким шаром протоплазми.

Шийка складається з протоплазми, містить видозмінену центросому, яка сприяє поділу заплідненого яйця. Внаслідок коливальних рухів хвостика сперматозоони самостійно пересуваються в рідкому середовищі, головкою вперед із швидкістю 2-3 мм за 1 хв, і можуть рухатись проти течії рідини.

Здатність рухатись вони набувають після того, як потрапляють у секрет сім'яних міхурців і передміхурової залози.

Еякулят, сперма, сім'яна рідина – це суміш сперматозоонів із секретом сім'яних міхурців, передміхурової і куперової залоз.

Шлях гамет, запліднення та імплантація

Шлях сперматозоона Лужне середовище сперматозоонів тимчасово захищає їх від кислого середовища піхви. Протягом 2 год

більшість сперматозоонів є нерухомими. Найрухливіші з них пенетрують слизову пробку шийки матки (протягом 90 с після сім'явиверження). Скорочення матки сприяють просуванню сперматозоонів догори — до верхніх відділів репродуктивного шляху. Після обсіменіння сперматозоони потрапляють до маткових труб через 5хв, де вони можуть перебувати до 85 год після статевого акту. З 200-300 млн сперматозоонів, що надходять до піхви, тільки близько 100 досягають яйцеклітини. Втрата більшості сперматозоонів відбувається у піхві, і, крім того, внаслідок фагоцитозу в усіх відділах репродуктивного шляху, а також частково під час просування їх по маткових трубах до черевної порожнини.

Шлях яйцеклітини Шлях яйцеклітини охоплює інтервал від овуляції до проникнення яйцеклітини в матку. У більшості випадків

проходження яйцеклітини через маткову трубу триває близько 3 днів.

Шлях яйцеклітини через ампулу до перешийка маткової труби триває близько 30 год. Рух забезпечується перистальтичним скороченням маткової труби, миготінням війок її епітелію, а також пересуванням секреторної рідини.

Яйцеклітина може бути заплідненою тільки протягом ранньої стадії її перебування у матковій трубі. Процес запліднення відбувається в ампулярній частині маткової труби.

Під впливом ферментів, які виділяє епітелій та сперматозоони відбувається процес звільнення яйцеклітини від променистого вінця. Для повного розчинення необхідно близько 100 млн сперміїв. Кілька сперміїв проникає всередину яйцеклітини, і лише один з'єднує своє ядро з ядром материнської гамети. Утворюється нова клітина

— зигота.

Зигота починає ділитись через 24 години. Дроблення зиготи повне, асинхронне, відбувається зі швидкістю, яка становить в середньому один поділ на добу. Зигота просувається по матковій трубі протягом 3 діб. Зигота потрапляє в порожнину матки на стадії морули і складається з двох видів клітин:

- ембріобласт – більші й темніші, скупчуються в центрі клітини, з якого надалі розвивається плід,

- трофобласт – менші і світліші — утворюють зовнішній шар, який забезпечує імплантацію і живлення зародка, попередник хоріона та плаценти.

Протягом наступних 3-х діб (до імплантації) морула перетворюється на бластоцисту – формується порожнина, заповнена рідиною.

На 7 добу відбувається імплантація – розчинення тканин слизової оболонки матки, занурення плодового яйця у функціональний шар ендометрія – розпочинається вагітність.

На кінець 8-ї доби імплантація (нідація) завершується, отвір над зародком заростає. Живлення бластоцисти в цей час здійснюється завдяки секрету залоз ендометрія.

Після імплантації трофобласт починає секретувати хоріонічний гонадотропін, в організмі жінки починаються зміни:

-припиняється менструальний цикл,

-жовте тіло менструації перетворюється на жовте тіло вагітності,

-ендометрій трансформується в децидуальну оболонку.

Після повної імплантації на поверхні трофобласта утворюються вирости — ворсини, з яких розвивається ворсиста оболонка (chorion). У цей час ворсинки вкривають всю поверхню хоріона. Згодом плодове яйце, збільшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт зі слизовою оболонкою, а, отже, і трофічну функцію, тому ворсинки тут, ставши недоцільними, зникають, хоріон стає гладеньким. На тій частині хоріона, що прилягає до матки, ворсинки розростаються, розгалужуються, — починається формування плаценти.

Після запліднення, впродовж перших двох тижнів, запліднену яйцеклітину називають плодовим яйцем.

Зтретього тижня настає ембріональний період. Проходить диференціювання оболонок, ріст.

З10-го тижня після останньої менструації, або через 8 тижнів після запліднення, ембріональний період закінчується. З цього моменту зародок називається плодом.

Після завершення ембріонального періоду (8 тижнів) ембріон вважається плодом.

На цей час плід оточений навколоплодовими водами і трьома оболонками, дві з яких — водна (amnion) та ворсиста (chorion) — належать плоду, а одна — децидуальна (decidua) — матері.

43 Передчасні пологи. Основні причини. Особливості перебігу. Акушерська допомога. Обов'язки фельдшера в профілактиці передчасних пологів.

Преждевременными считаются роды, наступившие на сроке от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней менструации при нормальном цикле с массой тела плода от 500 до 2500 гр.

Из-за сочетания большого количества провоцирующих факторов и отсутствия каких-либо специфических симптомов, прогнозирование ПР затруднено. Единственные методы исследования, которые могут уточнить диагноз ПР — это определение фибронектина во влагалищном отделяемом, которого в норме быть не должно (только перед родами) и трансвагинальное УЗИ с определением длины шейки матки. Учитывая то, что фибронектиновый тест пока недоступен в РФ, единственным диагностическим критерием является изменение длины шейки матки. При длине цервикального канала более 3 см, риск развития ПР в ближайшую неделю составляет всего 1 %. А длина 2,5 см и менее увеличивает риск развития ПР в 6 раз. Также для прогнозирования ПР используется тест на зрелость шейки матки Actim-Partus. Его отрицательный результат свидетельствует о низком риске развития ПР в ближайшие 7 дней. Точность теста составляет 94 %

Тактика ведения ПР прежде всего зависит от срока беременности и наличия преждевременного излития околоплодных вод. Включает в себя следующие этапы.

1.Прогнозирование наступления ПР.

2.Профилактика респираторного дистресс синдрома (ускорение созревания лёгких при помощи глюкокортикоидов).

3.Пролонгирование (сохранение) беременности для перевода в стационар более высокого уровня для подготовки к рождению недоношенного ребёнка.

4.Профилактика инфекционных осложнений, особенно при наличии преждевременного излития околоплодных вод.

Первичная профилактика Первичная профилактика проводится до наступления текущей беременности.

Эффективно ограничение внутриматочных манипуляций (кюретаж, аборты), информирование женщин о высокой степени риска ПР при искусственном оплодотворении Неэффективно назначение поливитаминов до наступления и в первые два месяца беременности

Вторичная профилактика Вторичная профилактика проводится в период беременности

Эффективно внедрение антиникотиновых программ среди беременных Неэффективно назначение кальция во время беременности, микроэлементов, витаминов С и Е, обильное питье для восстановления кровоснабжения плаценты

Спорно введение цервикального пессария и неэффективно наложение швов на короткую шейку всем женщинам, кроме группы высокого риска (многоплодная беременность, истинная ИЦН) Применение прогестерона для профилактики преждевременных родов

Исследования последних лет показали, что препараты прогестерона могут существенно снизить частоту преждевременных родов у пациенток группы высокого риска. Так, беременным с преждевременными родами в анамнезе показано внутримышечное введение 17-гидроксипрогестерона капроата в дозе 250 мг с 16-20 до 36 недель гестации. Беременным с бессимптомным укорочением шейки матки по данным ультразвукового исследования до 20 мм и менее показано вагинальное применение препаратов прогестерона (200 мг капсулы или 90 мг гель) ежедневно до 36 недель беременности

44 .Ручна допомога при сідничному передлежанні за Н.А.Цов'яновим -1.

!!!(см вопрос 22)

45. Тазові передлежання. Класифікація. Методи розпізнавання. Особливості пологів. Можливі ускладнення.

!!(см вопрос 1)

46. Кровотеча III періоду пологів. Причини. Допомога. Профілактика.

47. Засоби виділення відокремленого посліду.

48 Специфічні запальні захворювання жіночих статевих органів.

!!!!(см вопрос 90)

Симптомы:

зуд и раздражение вульвы;

локальная боль в нижней части живота справа, слева или сразу в обеих сторон;

неприятные ощущения при мочеиспускании, жжение при мочеиспускании;

частое мочеиспускание;

появление обильных нехарактерных выделений из влагалища

иногда фебрильная температура – до 39 ; Хотя температуры может и не быть. Либо она может быть субфебрильной (чуть повышенной) в пределах 370, на которую женщина может и не обратить внимания

Доктор гинеколог опрашивает женщину, которая, как правило, приходит на прием с проблемами беременности или со специфическими жалобами. Такими, как:

появилась боль визу живота,

возникли признаки раздражения мочевого пузыря –мочеиспускание участилось, в ряде случаев стало болезненным;

неприятные ощущения или болезненность при половом акте;

начали беспокоить посторонние выделения;

нарушился цикл;

начала беспричинно повышаться температура тела;

появились расстройство сна;

Доктор гинеколог проводит осмотр на кресле и делает трансвагинальное УЗИ органов малого таза. В ряде случаем уже на этапе УЗИ видно воспаление в женских половых органах и в сосудах малого таза Проводятся лабораторная диагностика для уточнения причины воспаления (анализы мочи, крови, берутся мазки для микрокопирования. Проводятся ПЦР или ИФА-анализы.

Установленный диагноз позволяет приступить к лечению.

49 . Штучне переривання вагітності. Показання. Строки переривання вагітності.

!!!(см вопрос 10)

50. Однояйцеві і двояйцеві близнята. Особливості перебігу вагітності і пологів.

Однояйцевые близнецы получаются при оплодотворении одной яйцеклетки, которая потом поделилась. Разнояйцевые получаются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами. Именно их в

народе называют двойняшками. Однояйцевые близнецы всегда одного пола и практически одинаковы внешне. Многоплодная беременность относится к беременности высокого риска в связи с многократным повышением частоты осложнений в сравнении с одноплодной беременностью. К наиболее часто встречающимся осложнениям со стороны матери относятся следующие:

Чрезмерная рвота

Анемия

Артериальная гипертензия

Предлежание плаценты

Многоводие

Неправильные положения плода

Преждевременные роды

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кчастым осложнениям со стороны плода относятся следующие:

Недоношенность и связанные с ней заболевания новорождённого (средний срок родов для двойни — 37 недель, тройни — 33 недели, четверни — 28 недель)

Задержка внутриутробного роста плода и низкий вес при рождении

Аномалии развития.

Кспецифическим осложнениям при многоплодной беременности относятся трансфузионный синдром

близнецов и синдром исчезновения близнеца. Внутриутробная гибель одного из плодов может вести к ишемии мозга живого близнеца и последующим неврологическим нарушениям.

В половине случаев при многоплодии проводят кесарева сечение, поскольку 2 период родов с 2 или более плодами имеет весьма непредсказуемый характер. Но также возможно и нормальное родоразришение.

51 .Зовнішній профілактичний поворот плода на голову за методом Б.А.Архангельського. Показання і протипоказання

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.

Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан.

Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется.

+Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва;

52. Огляд шийки матки у ранньому післяпологовому періоді.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

-обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

-введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

-обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

-осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

-осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

-оценка общего объема кровопотери;

-выведение мочи.

53 Пухирний занесок. Клініка. Діагностика. Лікування

Пузырный занос — это продукт зачатия, при котором не происходит нормального развития эмбриона, а ворсины хориона разрастаются в виде пузырей, наполненных жидкостью.

Симптомы:

Течение пузырного заноса на ранних стадиях мало чем отличается от обычной беременности. Могут быть более выражены тошнота и рвота. Увеличение размера матки наблюдается быстрее, чем при нормальной беременности. По мере прогрессирования пузырного заноса может развиться осложнение, сопровождающееся повышением артериального давления, отеками, протеинурией, мозговыми симптомами — преэклампсия. Маточное кровотечение может появиться на любом этапе развития пузырного заноса и иногда бывает обильным. Прорастание стенки матки может сопровождаться острыми болями в животе. При метастазировании в лёгкие появляется кашель, может быть кровохарканье. При метастазах в головной мозг развиваются головные боли и неврологические симптомы.

Диагностика:

Диагноз пузырного заноса устанавливается при ультразвуковом исследовании. Вместо нормальной структуры плодного яйца обнаруживается пестрая картина, получившая название «снежной бури». В яичниках определяются лютеиновые кисты. При исследовании гормонов отмечается высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ), иногда многократно превышающий уровень при нормальной беременности.

Лечение:

Лечением пузырного заноса является его удаление. Эта процедура проводится путём расширения шейки матки, вакуум-аспирации содержимого матки и кюретажа. После удаления пузырного заноса рекомендуется еженедельное определение уровня ХГЧ до тех пор, пока он не снизится примерно до 100 мМЕ/мл, после чего продолжают определение ХГЧ каждый месяц в течение 6 месяцев. Если не происходит снижения ХГЧ или после периода снижения отмечается повышение его уровня, заболевание расценивают как злокачественное и назначают химиотерапию. Излечимость пузырного заноса составляет практически 100 %.

54.Акушерські щипці. Показання. Умови. Протипоказання.

Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов.

Частота применения акушерских щипцов в современном акушерстве составляет 1 %. Показания для наложения акушерских щипцов:

1.Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервнопсихических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.

2.Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1.Полное раскрытие маточного зева.

2.Вскрытый плодный пузырь.

3.Опорожненный мочевой пузырь.

4.Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5.Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6.Средние размеры головки.

7.Живой плод.