ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

85. Зібрати інструменти для штучного аборту.

Штучний аборт - хірургічне втручання за допомогою якого проводиться переривання вагітності до 22 тижнів. Штучне переривання вагітності проводиться за бажанням жінки або медичними показаннями і виконується лікарем з дотриманням правил асептики і урахуванням протипоказань. За бажанням жінки аборт проводиться до 12 тижнів вагітності.

Переривання вагітності в більш пізні терміни проводиться за медичними і за соціальними показниками.

Переривання вагітності в терміні до 12 тижнів проводиться в три етапи. Перший етап - зондування матки, другий-розширення каналу шийки матки, третійвидалення плідного яйця кюреткою або Вакуум-апаратом.

Оснащення робочого місця:

1)набір інструментів для виробництва штучного аборту: вагінальні дзеркала ложкоподібні 1, корнцанг -2, кульові щипці - 1, матковий зонд -1, пінцети хірургічні-2, анатомічні -2, абортцанг -1, розширювачі Гегара № 4-13, кюретки № 2,4,6, наконечник для вакуум-апарату, вакуум-апарат, катетер металевий;

2)стіл для інструментів;

3)стерильні пелюшки;

4)ватяні кульки;

5)шприц 5,0 і 20,

6)лоток;

7)медикаменти: лідокаїн 2%, фентаніл 0,05%, закис азоту, окситоцин, спирт 95 °, іодін (іодонат 1%) Нітрофурал (розчин фурациліну 0,02%);

8)джгут;

9)гінекологічне крісло;

10)бланк згоди на медичне втручання (№ 248 від 24.08.1999г.);

11)ємності з дезінфікуючим розчином;

12)міхур з льодом.

86. Фізіологія менструального циклу. Яєчниковий та матковий цикл.

Ознаки фізіологічного менструального циклу:

1)Двофазність;

2)Тривалість менструації 3-7 днів;

3)Циклічність, тривалість циклу постійна;

4)Тривалість циклу 21-35 днів;

5)Крововтрата під час менструації 50-150 мл.;

6)Відсутність больових явищ і порушень загального стану організму.

Нормальний менструальний цикл та його нейрогуморальна регуляція:

Терміном «менструальний цикл» визначають одне з проявів складного біологічного процесу в організмі жінки, яке виражається в закономірних циклічних змінах функції статевої системи. Одночасно виникають циклічні коливання функціонального стану та інших систем жіночого організму: серцево-судинної, нервової, ендокринної. Менструальний цикл починається з періоду статевого дозрівання з коливаннями від 12 до 15 років і продовжується в дітородному віці до 45-46 років. Тривалість одного менструального циклу умовно визначають від першого дня менструації,що наступила. Приблизно у 60% жінок тривалість менструального циклу складає 28 днів і тільки у 10-12% - 30-35 днів.

Серед органів статевої системи найбільш виражені циклічні зміни спостерігаються в яєчниках та матці. Основною їх особливістю є двофазність, яка обумовлена циклічними змінами функції яєчників: фазою дозрівання фолікула з наступною овуляцією та фазою жовтого тіла.

Нормальний менструальний цикл включає в себе три основних компонента:

1)циклічні зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (яєчниковий цикл),

2)циклічні зміни в матці, переважно в ендометрії (матковий цикл),

3)фізіологічні зрушення в різноманітних функціях організму (так звана менструальна хвиля).

Кора головного мозку. Локалізація центрів, які регулюють діяльність статевої системи в корі головного мозку, до теперішнього часу точно не встановлена. Разом з тим, є відомості про участь амігдалоїдних (мигдалевидних) ядер і лімбічної системи в нейрогуморальній регуляції статевого циклу.

Гіпоталамус. Ядра гіпоталамуса групуються в основному в переднє, середнє і заднє накопичення і володіють специфічною секреторною функцією - виробляють нейрон-секрети. Ці нейрон-секрети здатні стимулювати виділення тропних гормонів і отримали раніше назву розрішуючих факторів. На даному етапі встановлено, що крім ряда факторів (гормонів), які дійсно стимулюють виділення тропних гормонів, є інші, які навпаки гальмують їх виділення. В зв’язку з цим групу стимулюючих факторів називають ліберинами, а групу гальмуючих – статинами.

Гіпофіз: З регуляцією менструального циклу в більшій мірі пов’язана передня доля гіпофізу, в якій виробляється 6 тропних гормонів – тиротропін (ТТГ), соматотропний гормон (СТГ), адренокортикотропний гормон (АКТГ), лактотропний (ЛТГ) або пролактин, фолікулостимулюючий (ФСГ), лютеїнізуючий (ЛГ) гормони.

Регуляція менструального циклі також обумовлюється послідовним підвищенням трьох гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ, ЛТГ). Це сприяє розвитку і дозріванню естрогенів в першій фазі і підвищенням прогестерону в другій фазі менструального циклу. В першій половині циклу переважає ФСГ, в середині циклу виділяється ФСГ та ЛГ, в другій половині його – ЛГ та ЛТГ.

Яєчниковий цикл: Завдяки регулюючій дії гормонів гіпофізу в яєчнику відбувається ріст і дозрівання фолікула, овуляція з виходом яйцеклітин, утворення і розвиток жовтого тіла, тобто ритмічні зміни, які складають так званий яєчниковий цикл. Він складається з двох фаз – фази росту фолікула, яка закінчується овуляцією (фолікулі нової) та фази жовтого тіла (лютеїнової).

В першу фазу циклу гіпоталамус виробляє ФСГ-РФ, який викликає секрецію гіпофізом ФСГ, який прогресивно підвищується і досягає максимуму на 12-14-й день, рахуючи з 1-го дня менструації. ФСГ та ЛГ обумовлюють подальший ріст фолікула і розвиток його до стадії зрілості – граафова міхурця. Гонадотропні гормони сприяють також диференціації строми фолікула, в якій є зовнішній та внутрішній шари, фолікулярний епітелій перетворюється в зернисту оболонку – гранульозу, де утворюються порожнини з рідиною.

Яйцеклітина збільшується в розмірах і досягає в діаметрі 100-1400 нм. Подальша стадія розвитку фолікула

– овуляція, перед нею спостерігається зміна виділення як гонадотропних гормонів в гіпофізі, так і стероїдних гормонів яєчника.

У більшості жінок овуляція наступає між 12-м та 16-м днями циклу, найбільш часто – на 14-й день при 28-ми денному циклі, однак може наступати від 8-го до 19-го дня. Овуляція наступає при поєднанні дії ФСГ, ЛГ та окситоцину.

Робочий і дозріваючий фолікул виробляє естрогенні гормони, максимум яких приходить на овуляцію. Високий рівень естрогенів по принципу зворотнього зв’язку гальмує подальшу виробку ФСГ гіпофізом – під час овуляції секреція ФСГ знижується. В другу фазу циклу, яка починається після овуляції, виникає поступове збільшення секреції ЛГ, під впливом якого посилюється проліферація клітин гранульози фолікула, який розірвався. Ці клітини перетворюються в лютеїнові, забарвлені і жовтий колір, наступає їх васкуляризація і на протязі 3-4 днів формується жовте тіло, яке секретуєпрогестерон і деяку кількість естрогенів. Жовте тіло розвивається в 4 фази: проліферація, васкуляризація, розквіту, зворотні нього розвитку.

Під впливом зростаючої секреції прогестерону і зниження вироблення естрогенів починається виділення ЛТГ, який разом з ЛГ забезпечує ендокринну функцію жовтого тіла. ЛГ стимулює секрецію прогестерону і досягає максимуму через 7-10 днів після овуляції. В подальшому високий рівень прогестерону по принципу зворотніхзв’язків гальмує секрецію ЛГ гіпофізом і на фоні зниження в організмі як гонадотропних, так і стероїдних гормонів, за 2-3 дня до настання менструації жовте тіло набуває зворотнього розвитку. Гормональна функція його припиняється, зникає характерне забарвлення ( біле тіло ).

У випадках запліднення яйцеклітини і настання вагітності жовте тіло інтенсивно розвивається і функціонує протягом перших місяців вагітності.

Яєчникові цикли обумовлюють характерні коливання естрогенів в організмі. Крива виділення естрогенів в менструальному циклі має два максимуми: перший – під час овуляції, після чого їх кількість в організмі знижується, другий – в фазі розвитку жовтого тіла приблизно на 19-22-й день циклу.

При настанні вагітності яєчникові цикли припиняються, однак вміст естрогенів в організмі прогресивно підвищується. Спочатку це виникає за рахунок жовтого тіла, яке крім прогестерону продукує і естрогени. Потім функція утворення цих гормонів переходить до плаценти і плода (фето-плацентарний комплекс).

Після родів протягом кількох діб кількість естрогенів в організмі в організмі жінки знижується майже до нуля і залишається на низькому рівні до поновлення менструації.

По мірі наближення до клімактеричного періоду крива естрогенної насиченості організму поступово знижується. Після встановлення менопаузи рівень естрогенів різко понижується, однак не дивлячись на повну відсутність яєчникових циклів ніколи не падає до нуля.

Матковий цикл: Поступове підвищення естрогенів в організмі в фолікуліновій фазі яєчникового циклу сприяє гіпертрофії клітин біометрію. В лютеїновій фазі циклу під впливом прогестерону виникає гіперплазія клітин. При цьому маса збільшується на 2,5-10 г.

Найбільш виражені зрушення протягом циклу виникають в функціональному шарі ендометрію, який складається з залоз, що виділяють слиз, і епітелію.

В ендометрії під час менструального циклу настають зрушення в епітеліальних клітинах, стромі і судинах. Відповідно двом фазам яєчникового циклу – фолікуліновій і лютеїновій – в ендометрії розрізняють фази проліферації і секреції. Якщо заплідненняне відбулось, то після фази секреції виникає третя фаза – десквамація ( менструація ).

ФАЗА ПРОЛІФЕРАЦІЇ – це період від кінця менструації до овуляції. Вона починається зі стадії спокою, тобто проміжка часу від кінця десквамації, яка спостерігається під час менструації, до початку росту ендометрію. Десквамація закінчується приблизно на 4-й день цикла. Після цього в результаті дії естрогенів яєчника виникає повільний ріст ендометрію, настає так звана рання проліферативна стадія, яка продовжується 3-4 дні ( до 7-8-го дня менструального циклу – регенерація ).

Подальше збільшення концентрації естрогенів в організмі призводить до настання середньої проліферативної стадії, яка триває до 10-12-го дня циклу.

Пізня проліферативна стадія закінчується овуляцією. Настання овуляції не відразу відображається на стані ендометрію.

ФАЗА СЕКРЕЦІЇ – це період після овуляції до настання менструації. Через 2 дня після овуляції в ендометрії з’являються характерні зміни, які здійснюються під спільним впливом естрогенів і гестагенів.

Рання секреторна стадія продовжується перші 3-4 дні після овуляції, середня з 18-го по 20-й день менструального циклу, пізня секреторна стадія настає на 22-23-й день цикла.

ФАЗА ДЕСКВАМАЦІЇ: Характеризується десквамацією всього функціонального шару ендометрія. Звичайно кількість менструальної крові коливається від 50 до 150 мл. По складу вона значно відрізняється від крові, яка циркулює в організмі. В ній більше води ( біля 85% ), менше еритроцитів і лейкоцитів. Менструальна кров не містить тромбіна, протромбіна і фібриногену і тому не згортається. Приблизно четверта частина менструальної крові складається із слизу, шматочків ендометрію та епітеліальних клітин.

Певна роль в зупинці менструальної кровотечі належить менотоксину, який являє собою глобулін, що утворюється при участі протеолітичних ферментів в дегенерірованих тканинах. Вважають, що менотоксин, з однієї сторони, стимулює гормоноутворення ФСГ передньою долею гіпофізу, а з другої – сприяє звуженню спіральних артерій ендометрію, що зменшує крововтрату.

Зниження естрогенів перед менструацією стимулює продукцію ФСГ, який виникає яєчниковий цикл.

Характерно, що не тільки система гіпоталамус-гіпофіз-яєчники впливає на стан ендометрію, але і навпаки, ендометрій впливає на функцію ендокринних органів. З ендометрія виділена біологічно активна речовина – утер он, яка за своєю дією відрізняється і від гіпофізарних (ФСГ, ЛГ, ЛТГ) і від статевих гормонів.

87. Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів. Клініка. Діагностика.

Воспалительные заболевания женских половых органов – очень распространенная группа гинекологических патологий. Они затрагивают все отделы репродуктивной системы женщины.

По причине воспалительные процессы делятся на специфические и неспецифические.

К специфическим заболеваниям относятся те, которые передаются половым путем. Неспецифической патологии провоцируют стафилококки, кишечные и синегнойные палочки, другие подвижные бактерии, причиной появления которых не является интимная близость.

Запальні захворювання зовнішніх статевих органів

До запальних процесів зовнішніх статевих органів належать вульвіти і бартолініти.

Вульвіт- це запалення великих і малих статевих губ, клітора і присінка вагіни. Розрізняють первинний і вторинний вульвіти. Первинний вульвіт виникає здебільшого в дитячому та препубертатному віці. Його розвитку сприяють недотримання правил особистої гігієни, механічне подразнення чи пошкодження вульви при свербінні зовнішніх статевих органів. Причинами свербіння можуть бути цукровий діабет, ентеробіоз, деякі шкірні захворювання, нетримання сечі. У дорослих жінок частіше спостерігається вторинний вульвіт, який виникає при запаленні внутрішніх статевих органів. В цьому випадку патологічні виділення порушують епітеліальний покрив вульви, що створює умови для проникнення мікроорганізмів. Виникненню як первинних, так і вторинних вульвітів сприяє гіпофункція яєчників.

Ветіології первинних вульвітів найбільше значення мають бактерії і гриби (до 70 % випадків). В 50 % випадків захворювання викликають асоціації мікроорганізмів. Етіологія вторинних вульвітів не відрізняється від такої при вульвовагініті.

Клініка гострого вульвіту. Хворі скаржаться на свербіння і печію в ділянці зовнішніх статевих органів, особливо після сечовипускання, біль при рухах, гнійні виділення. При огляді спостерігаються набряк тканин, гіперемія вульви, значні виділення (їх характер залежить від етіологічних факторів). Нерідко гіперемія переходить на пахові складки і внутрішню поверхню стегон.

Вхронічній стадії зменшуються гіперемія, набряк, ексудація, свербіння стихає, але періодично відновлюється.

Аналіз скарг хворої, даних анамнезу, об’єктивного обстеження, результатів бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень дають можливість встановити точний діагноз.

Лікування вульвіту визначається його причиною. В одних випадках проводять тільки гігієнічні заходи, а в інших, поряд з місцевою, застосовують загальнозміцнюючу терапію. Специфічну терапію призначають при дифтерії, цукровому діабеті. Місцеве лікування включає в себе санацію зовнішніх статевих органів розчином KMnO (1:10000), відваром ромашки чи евкаліпту. Призначають сидячі ванни з відваром ромашки . При бактеріальних грибкових паразитарних вульвітах - тержинан (в вагіну протягом 10 днів).

Бартолініт - це запалення великої залози присінка вагіни.

Етіологія. Збудниками є стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, гонокок, трихомонади. При запаленні присінка вагіни мікроби проникають у вивідні протоки бартолінієвої залози, викликаючи запалення, тобто каналікуліти. Навколо зовнішнього отвору вивідної протоки спостерігають почервоніння. В результаті закупорки вивідної протоки утворюється несправжній абсцес; якщо запалення переходить на навколишню клітковину, то виникає справжній абсцес.

Клініка. При каналікулітах хворі скаржаться на біль в ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з статевих шляхів. Загальний стан хворої задовільний. При огляді виявляють гіперемію навколо вивідної протоки, при натисканні на ділянку цієї протоки може виділитися крапелька гною, яку потрібно дослідити бактеріоскопічно.

При несправжньому абсцесі великої бартолінієвої залози хворі скаржаться на підвищення температури тіла, різкий біль при ходьбі в ділянці зовнішніх статевих органів. Через декілька днів несправжній абсцес випорожнюється самостійно, здебільшого в верхньо-внутрішній частині малої статевої губи. Неповне

витікання гною з вогнища запалення призводить до рецидиву абсцесу чи розвитку хронічного бартолініту. Загальний стан хворих відносно задовільний. При огляді виявляють припухлість великої і малої статевих губ, при пальпації та розкритті статевої щілини виникає різка болючість. Шкіра над пухлиною гіперемована, набрякла, але рухома.

Справжній абсцес бартолінієвої залози виникає при проникненні в її паренхіму гнійних мікроорганізмів. Паренхіма залози при цьому повністю розплавляється. Хворі скаржаться на підвищення температури тіла до 39 оС, різкий постійний біль в ділянці зовнішніх статевих органів навіть в спокої, різкий біль при ходьбі. Загальний стан хворої важкий. При огляді виявляють гіперемію, набряк в ділянці статевих губ, болючість при пальпації, збільшення пахових лімфатичних вузлів.

Лікування. В гострій стадії призначають ліжковий режим, антибіотики, знеболюючі, холод на промежину. Антибактеріальну терапію призначають відповідно до чутливості мікроорганізмів у поєднанні з сульфаніламідними препаратами. Якщо протягом 2-3 днів покращання не настає, то призначають процедури, які сприяють швидкому абсцедуванню (тепло, мазь Вишневського). Коли з’являється флуктуація, гнійник розкривають.

Лікування несправжнього та справжнього абсцесів полягає у своєчасному, достатньо широкому розкритті і дренуванні гнійника. Призначають антибактеріальну та детоксикаційну терапію, в порожнину гнійника вводять антибіотики і дренаж. Ретенційна кіста бартолінієвої залози і рецидивні псевдоабсцеси підлягають оперативному лікуванню, проводять видалення залози. Оперувати слід в холодний період.

Запальні захворювання внутрішніх статевих органів

До цієї групи захворювань належать:

-запальні захворювання вагіни - кольпіти чи вагініти; -запальні захворювання шийки матки - ендоцервіцити і цервіцити;

-запальні захворювання матки - ендометрити, метроендометрити, панметрити; -запальні захворювання придатків матки - сальпінгіти, оофорити, сальпінгооофорити (аднексити), запальні

пухлини (аднекстумори); -запалення навколоматкової клітковини - параметрити, пельвіоцелюліти;

-запалення тазової очеревини - пельвіоперитоніти; - розлите запалення очеревини - дифузний перитоніт.

Вагініт - це запалення слизової оболонки вагіни. Виникненню даного захворювання сприяють гіпофункція яєчників, механічне чи хімічне пошкодження цілості епітеліального шару, гострі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, дифтерія), порушення харчування.

Етіологія. Збудниками вагініту є стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, клебсієла, вульгарний протей, ентеробактерії, гарднерели, мікоплазми, актиноміцети, фільтруючі віруси, дріжджові гриби, хламідії.

Клініка. Хворі скаржаться на виділення з статевих шляхів, свербіння, відчуття печії в вагіні та в ділянці вульви, ниючий біль і печію при сечовипусканні. В деяких випадках турбує ниючий біль внизу живота.

Для встановлення діагнозу необхідно з'ясувати етіологію вагініту, оскільки від цього залежатиме ефективність лікування.

Простий (серозно-гнійний) вагініт. В етіології даного захворювання основну роль відіграють стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, вульгарний протей. При огляді вагіни в дзеркалах слизова оболонка гіперемована, набрякла, місцями покрита серозним чи серозно-гнійним нальотом, в її складках є скупчення гною.

При розвитку гранульозоклітинного вагініту на слизовій оболонці вагіни виявляють дрібноточкову зернистість, яка утворюється дрібними інфільтратами в субепітеліальному шарі. В хронічній стадії зміни слизової оболонки вагіни виражені слабо, білі незначні.

Лікування. Етіотропну терапію проводять, застосовуючи антибіотики та антибактеріальні середники після визначення чутливості до них збудника. Тривалість антибактеріальної терапії складає 7-10 днів. Лікуваннявагінальні свічки, зрошення розчинами антисептика. Перед введенням антибіотиків потрібно провести туалет