ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

Наибольшую опасность представляет беременность в добавочном роге матки. Такая беременность обычно прерывается в сроке 4-5 мес., что сопровождается обильным кровотечением.

Клинические симптомы при трубной беременности зависят от стадии патологического процесса. Симптомы прогрессирующей трубной беременности:

признаки беременности (задержка менструации, положительный тест на

ХГ, тошнота, рвота и др.),

размеры матки не соответствуют сроку задержки менструации,

в области придатков с одной стороны пальпируется опухолевидное

образование или тестоватость тканей, которое увеличивается с течением

времени. Симптомы трубного аборта:

приступообразные боли внизу живота,

кровянистые выделения из половых путей,

кратковременные обморочные состояния,

образуется перитубарная или заматочная гематома. Симптомы разрыва маточной трубы:

внезапные боли внизу живота, в паховой области, иногда с иррадиацией в

лопатку, в плечо (френикус-симптом),

признаки внутрибрюшного кровотечения (падение АД, слабый и частый

пульс, бледность кожных покровов, потеря сознания),

постгеморрагический коллапс,

выделения из влагалища кровянистые или отсутствуют,

при вагинальном исследовании задний свод влагалища уплощен, матка

подвижная «плавает», резкая болезненность при попытке смещения

шейки матки кпереди и резкая болезненность при пальпации заднего

свода («крик Дугласа»).

Дифференциальная диагностика трубной беременности:

самопроизвольный выкидыш при маточной беременности ранних сроков,

обострение хронического воспаления придатков матки,

апоплексия яичника,

острый аппендицит.

Для диагностики трубной беременности используют дополнительные исследования:

пункция брюшной полости через задний свод влагалища, пунктат в виде

темной крови с мелкими сгустками подтверждает внутрибрюшное

кровотечение,

УЗИ имеет вспомогательное значение, позволяет диагностировать

плодное яйцо в матке (= исключить трубную беременность), свободную

жидкость в брюшной полости,

гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки при

трубной беременности обнаружит децидуальную ткань и отсутствие

плодного яйца,

лапароскопия наиболее точно диагностирует трубную беременность и

прогрессирующую, и прервавшуюся,

!Больная должна оставаться в стационаре до уточнения диагноза.

Лечение внематочной беременности — срочное оперативное, восполнение кровопотери. Апоплексия яичника- кровоизлияние с нарушением целости ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость.

Небольшое кровоизлияние в яичник в норме возникает при разрыве фолликула, этот процесс обычно не приводит к кровотечению. Но даже небольшой разрыв ткани яичника может привести к обильному кровотечению.

Разрыв яичника возникает при застойной гиперемии, склеротических изменениях в сосудах и строме яичника. Предрасполагающие причины для апоплексии яичника - хроническое воспаление, кистозные изменения яичников, нейро-эндокринные нарушения. Провоцирующие причины-физическое напряжение, половой акт, овуляция и др. Апоплексия может возникнуть в состоянии полного покоя.

Клиническая картина — боль и признаки внутрибрюшного кровотечения. Заболевание начинается остро. Появляются внезапные сильные боли внизу живота. При обильном кровотечении - френикус-симптом, явления коллапса (падение АД, частый пульс, бледность и др.). Дифференциальная диагностика:

трубная беременность,

острый аппендицит.

подходят к яичнику: брыжейка, собственная связка и подвешивающая связка яичника, В ножке располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Хирургическая ножка образуется при перекруте и включает маточную трубу. В ходе операции хирургическую ножку нельзя раскручивать, зажимы накладывают проксимальное места перекрута во избежание эмболии из затромбированных сосудов.

Разрыв или перфорация капсулы кистомы яичника - редкое осложнение. Встречается перфорация эндометриоидной или нагноившейся кисты яичника. Симптомы: резкие боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При гнойном образовании — признаки гнойного воспаления.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией. Лечение оперативное.

При эндометоиозе причиной острого живота может быть:

самопроизвольная перфорация эндометриоидных кист яичников,

разрыв гематосальпинкса при эндометриозе маточной трубы,

эндометриоз ретроцервикальный,

эндометриоз кишечника с развитием кишечной непроходимости.

Некроз миоматозного узла наступает при нарушении кровообращения в опухоли, вторично возникает воспалительный процесс. Вследствие некроза ткани расплавляются, могут образовываться полости с жидкостным содержимым.

Клиника. Появляются острые боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, повышается температура тела. В общем анализе крови -признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Диагностика. Жалобы на боле в животе. Если миома матки была диагностирована раньше, больная укажет на это. При вагинальном исследовании пальпируются миоматозные узлы или увеличенная матка, резкая локальная болезненность. При УЗИ выявляются признаки дегенеративных изменений в миоматозном узле, отек узла.

Лечение оперативное экстренное. Объем оперативного вмешательства -ампутация или экстирпация матки. Консервативная миомэктомия при некрозе узла противопоказана.

Перекрут намеки субсерозного миоматозного узла - приводит к нарушению питания узла. В узле наступает отек, кровоизлияние, некроз, воспаление.

Диагностика. Развивается клиническая картина острого живота. При вагинальном исследовании пальпируется опухоль, расположенная отдельно от матки, резко болезненная.

Дифференциальная диагностика с перекрутом опухоли яичника, но лечебная тактика в обоих случаях - экстренное оперативное вмешательство.

Лечение оперативное экстренное. При изолированном единичном узле возможна консервативная миомэктомия. Чаще встречаются множественные миоматозные узлы с различной локализацией в матке, поэтому выполняют ампутацию или экстирпацию матки.

Перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях

может наблюдаться при медицинском аборте, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, гистероскопии. Предрасполагающие причины перфорации матки:

патологические изменения миометрия после многочисленных абортов или

родов,

рубцовые изменения миометрия после перенесенных операций

(консервативная миомэктомия, кесарево сечение),

перенесенное воспаление матки,

рак матки,

аномалии положения матки (резкий перегиб матки кпереди и кзади).

Если перфорация матки вовремя не диагностирована, большая опасность состоит в повреждении внутренних органов - кишечника, сальника и др.

Поэтому при перфорации матки показана лапаротомия или лапароскопия для ревизии органов малого таза и брюшной полости. Если перфорационное отверстие небольшое можно ограничиться его ушиванием, при этом из полости матки нужно удалить остатки плодного яйца. При больших дефектах стенки матки или признаках инфекции матку удаляют

102. Ручна допомога при сідничному передлежанні за Цов'яновим Н.А. Техніка виконання.

!!!(см вопрос 22)

103. Перший період пологів. Перебіг і ведення першого періоду.

I период - период раскрытия шейки матки начинается с момента регулярных схваток со структурными изменениями в шейке матки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Осуществляется за счет контракции и реатракции по отношению друг к другу мышечных волокон тела и дна матки, а также за счет дистракции мышц шейки и частично нижнего сегмента матки. В связи с этим стенка дна и тела матки утолщается, а стенка нижнего сегмента и шейки истончается. Сокращения в норме начинаются в дне, затем распространяются вниз до нижнего сегмента (правило тройного нисходящего градиента). Контракция и ретракция приводят к сглаживанию и раскрытию матки, образованию пояса соприкосновения и плодоизгнанию.

Околоплодные воды под влиянием внутриматочного давления перемещаются вниз к выходу из матки, в результате чего плодный пузырь в виде клина выпячивается в канал шейки матки. Головка фиксируется во входе в малый таз и образуется внутренний пояс прилегания. Околоплодные воды разделяются при этом на передние и задние. При таком плотном соприкосновении стенок таза с нижним сегментом образуется наружный пояс соприкосновения. При полном или почти полном раскрытии шейки матки плодный пузырь разрывается. Отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным, отхождение вод до полного раскрытия шейки матки - ранним. Отхождение вод во II периоде родов - запоздалое.

+Раскрытие шейки матки у первородящих начинается с перешейка, а затем после сглаживания шейки, открывается наружный зев. У повторнородящих - сглаживание и раскрытие ее канала происходит одновременно.

Ведение I периода родов:

1.Тщательное наблюдение за состоянием роженицы (пульс, АД, измерение температуры каждые 2 часа; опорожнение мочевого пузыря через 2-3 часа.)

Роженице разрешается ходить по палате или лежать в постели в удобном положении - на боку.

+

2.Наружное акушерское исследование - проводится многократно (тонус матки, ее форма, ВДМ, состояние нижнего сегмента, контракционного кольца и круглых связок, величина головки и ее положение относительно ко входу в малый таз (прием Леопольда)).

3.Влагалищное исследование – открытие маточного зева, место расположения головки плода по отношению к плоскостям таза определяется при влагалищном исследовании и диагностируется на основании того, что при нахождении головки б/сегментом в той или иной плоскости малого таза, костные опознавательные точки данной плоскости таза достичь не удается; выделения из половых путей Влагалищное исследование обязательно проводится при поступлении роженицы в стационар и после излития околоплодных вод. При физиологическом течении осмотр через 4 часа или чаще при осложненном течении с целью коррекции родов.

4.Сократительная активность матки оценивается пальпаторно и по результатом НГГ

5.Аускультация в I периоде при целых водах - через каждые 15-20 минут. Проводится

кардиомониторный контроль за состоянием плода (КТГ).

Обезболивание родов – проводится промедолом, оксибутиратом натрия, эпидуральной анестезией.

Для динамической оценки раскрытия шейки матки в родах используют партограмму.

Партограма (вкладиш до історії пологів - облікова форма О96/0)

Порядок запису партограми

Партограма (графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода) призначена для занесення інформації щодо результатів спостереження під час пологів за станом матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання.

Партограма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7 таблиць:

I - стан плода - частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та навколоплідних вод, конфігурацію голівки (табл. 1, 2).

II - перебіг пологів - темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (табл. 3, 4, 5).

III - стан жінки - пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об'єм, білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів (табл. 6, 7).

Заповнення партограми починається за умови упевненості у відсутності ускладнень вагітності, які вимагали б термінових дій.

Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім'я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, N історії пологів.

104. Внутрішньоутробна гіпоксія плода. Причини. Діагностика. Лікування. Профілактика.

!!!(см вопрос 82)

105. Зібрати інструменти для амніотомії. Техніка виконання.

Амніотомія – штучний розтин плодового міхура. Рання амніотомія – проводиться у першому періоді пологів при розкритті шийки матки до 7 см. Рішення про проведення ранньої амніотомії приймає лікар.

Показання до проведення ранньої амніотомії: маловоддя та плоский плодовий міхур, багатоводдя, неповне передлежання плаценти, індукція пологів (при переношеній вагітності);

захворювання серцево-судинної системи, гіпертензивний синдром при пізньому гестозі, перед розроджуючими операціями.

Вчасна амніотомія – проводиться при розкритті шийки матки на 7 і більше сантиметрів. Запізніла – проводиться, коли води не відходять після повного розкриття шийки матки. Вчасну і запізнілу амніотомію може виконати акушерка.

Місце проведення: маніпуляційна пологового блоку чи відділення. Обладнання:гінекологічне крісло, пелюшка, розчин антисептика (фурацилін 1:5000, йодонат), корнцанг, ватні або марлеві кульки, амніотом або одна бранша кульових щипців.

Підготовка роділлі:

-психологічно підготуйте пацієнтку, -поясніть роділлі суть маніпуляції та отримайте згоду на проведення,

-запропонуйте роділлі лягти на гінекологічне крісло застелене індивідуальною пелюшкою, ноги покласти на ноготримачі; -проведіть аускультацію серцебиття плода;

-проведіть туалет зовнішніх статевих органів розчином антисептика. Підготовка акушерки:

-проведіть гігієнічне миття та гігієнічну антисептику рук, -надягніть стерильні гумові рукавички.

Техніка операції амніотомії

середній та вказівний палець правої руки введіть у піхву; проведіть В.А.Д. – визначте ступінь розкриття шийки матки, пропальпуйте плодовий міхур, визначте положення голівки відносно площин таза;

лівою рукою, між пальцями правої руки, введіть амніотом або браншу кульових щипців; поза переймою проведіть прокол плодових оболонок;

не виймаючи руки з піхви, прикриваючи пальцем отвір у плодовому міхурі, повільно випустіть навколоплідні води, (небезпека випадіння дрібних частин плоду, пуповини, патологічного вставлення голівки); після вилиття вод розширте отвір у плодовому міхурі (зніміть оболонки з передлеглої частини); виведіть пальці із пологових шляхів;

проведіть туалет зовнішніх статевих органів розчином антисептика, сухими ватними кульками просушіть обмиті ділянки, на промежину покладіть стерильну підкладну пелюшку;

проведіть аускультацію серцебиття плода; допоможіть роділлі встати;

дайте роділлі відповідні рекомендації щодо подальшої поведінки в пологах, залежно від акушерської ситуації.

Дезінфекція обладнання

1.Усі використані інструменти та обладнання занурте у дезінфікуючий розчин.

2.Рукавички зніміть та занурте у дезінфікуючий розчин.

3.Проведіть гігієнічне миття та гігієнічну антисептику рук.

4.Проведіть відповідні записи в медичну документацію