ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

Необхідні дії

1.Відразу після народження дитини

-оголосіть час народження,

-уникайте тактильної стимуляції (не витирайте дитину),

-оцініть «активність» дитини:

-наявність й адекватність самостійного дихання,

-наявність м’язового тонусу,

-частоту серцевих скорочень (ЧСС).

2.У разі відсутності самостійного дихання, наявності дихання типу ґаспінґ, зниженого м’язового тонусу (відсутність активних рухів, звисання кінцівок) негайно:

•покличте на допомогу;

•перетисніть і переріжте пуповину;

•інформуйте матір, що дитині буде надано допомогу;

•не забираючи пелюшок й уникаючи тактильної стимуляції, перенесіть немовля на реанімаційний стіл;

•кваліфікований фахівець проводить санацію трахеї:

-надати правильне положення новонародженому;

-уникаючи тактильної стимуляції (не витираючи),

-під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки,

-після чого інтубувати і санувати трахею,

-якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива - вентилювати легені дитини за допомогою маски.

•оцініть стан дитини і вирішіть, що робити далі і дійте відповідно до алгоритму.

3.Дітей, які після народження є «активними», - кричать або адекватно дихають і виявляють задовільну рухову активність, маючи ЧСС > 100 за 1 хв., залишають на животі матері і спостерігають за їх станом протягом 15 хв. За потреби санують верхні дихальні шляхи.

4.У дитини, яка народилась після вилиття забруднених меконієм вод і не вимагала реанімаційної допомоги, оцінюють наявність ДР (ЧД більше 60 за 1 хв., втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після народження (щонайменше кожні 15 хв. протягом першої години).

Особливості надання початкової допомоги дітям, які народились при терміні гестації < 32 тиж Приблизно половина об’єму крові недоношеної дитини міститься у плаценті, тому перетискання пуповини, відстрочене на 30-45 с, може забезпечити збільшення об’єму крові на 8-24 %, особливо, після пологів природним шляхом.

У разі народження дитини з терміном гестації < 32 тижнів додаткові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки стандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання в теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених.

Необхідні дії

1.Відразу після народження в терміні 28-32 тиж

•прийміть дитину у теплі пелюшки,

•зауважте й оголосіть час народження,

•оцініть самостійне дихання.

2.У разі відсутності самостійного дихання

•швидко декілька разів «відтисніть» кров, що міститься у пуповині, в напрямку до дитини,

•після чого перетисніть і переріжте пуповину,

•якомога швидше перенесіть дитину під джерело променевого світла, де:

•забезпечте прохідність ДШ (гумова груша або катетер);

•обсушіть (заберіть вологі пелюшки) і забезпечте додатковий тепловий захист.

•повторно надайте правильного положення;

•оцініть стан і вирішіть, що робити далі.

3.За наявності самостійного дихання після народження

•утримуйте дитину нижче рівня плаценти протягом 60 с,

•після чого перетисніть і переріжте пуповину

•перенесіть немовля під джерело променевого тепла, де:

•надайте початкову допомогу (п. 2);

•оцініть стан і вирішіть, що робити далі.

4.Щойно народжену глибоконедоношену дитину з терміном гестації < 28 тиж і приблизною масою < 1000,0 г прийміть у зігріті пелюшки і, не витираючи, швидко помістіть у прозорий одноразовий харчовий або спеціальний поліетиленовий мішок:

•за потреби посередині дна мішка завчасно зробіть отвір для голови дитини;

•немовля помістіть у мішок так, щоб голова була назовні через зроблений отвір;

•після цього мішок «закрийте» або зав’яжіть біля ніг дитини;

•обережно обсушіть голову і вдягніть шапочку;

•за наявності самостійного дихання утримуйте у мішку нижче рівня плаценти протягом 60 с;

•відокремте від матері і перенесіть під джерело променевого тепла, де надайте початкову допомогу (п. 2) й оцініть стан, не витягаючи новонародженого із мішка;

•вирішіть, що робити далі.

Оцінювання потреби реанімації

після початкових кроків стабілізації стану рішення щодо початку реанімації ґрунтується на оцінці 2 життєво важливих ознак:

1)наявність і адекватність самостійного дихання (апное або термінальні дихальні рухи типу ґаспінґ)

2)частота серцевих скорочень [ЧСС] (менше 100/хв).

ПЕРЕДНЬОГОЛОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

- перший ступінь розгинання голівки.

Мал. Передньоголовне передлежання.

Голівка вставляється прямим розміром - 12 см, обвід - 34 см. Провідна точка велике тім'ячко.

При ВАД пальпується велике та мале тімячко.

Діагностика

Під час В.А.Д пальпується мале і велике тім’ячко, велике тім'ячко знаходиться нижче малого.

При задньому виді потиличного передлежання, на відміну від передньоголовного, вдається пропальпувати тільки одне тім'ячко — мале. Велике тім'ячко або зовсім недосяжне, або ледве досяжне (розташоване надто високо).

Біомеханізм пологів при передньоголовному передлежанні І момент — помірне розгинання голівки.

Стрілоподібний шов розташовується у поперечному чи косому розмірі площини входу у малий таз. Голівка фіксується до входу в таз не великим поперечним розміром, як при згинальних передлежаннях, а

малим (особливо це виражено при вузьких тазах), тому при дії скорочень матки настає незначне розгинання голівки.

Голівка проходить площини таза прямим розміром — 12 см , обвід голівки — 34 см. Провідна точка велике тім'ячко.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Поворот голівки відбувається при переході із широкої площини у вузьку і завершується на тазовому дні.

Голівка обертається обличчям до лона, а потилицею — до крижів, утворюється задній вид.

III момент — згинання голівки.

Прорізується велике тім’ячко, тім'яні та лобні горби.

Утворюється перша точка фіксації – надперенісся та нижній край лобкового симфізу, відбувається згинання поки потиличний горб не підійде до ділянки крижово-куприкового зчленування.

IV момент — розгинання голівки навколо другої точки фіксації – потиличний горб та крижово-куприкове з'єднання, відбувається розгинання голівки.

Прорізується обличчя плода.

V момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

Особливості перебігу пологів при передньоголовному передлежанні

-ІІ період триваліший,

-просування плода сповільнене,

-часто виникає дистрес плода,

-перерозтягнення промежини – травматизм матері.

Ведення пологів при передньоголовному передлежанні

-здебільшого консервативно,

-при ускладненнях – акушерські операції:

накладання акушерських щипців,

кесарів розтин,

при мертвому плоді — плодоруйнуючі.

ЛОБНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

- II ступінь розгинання голівки

Лобні передлежання переважно визначаються як тимчасовий стан, що переходить надалі у лицеве передлежання. Фіксоване лобне передлежання — явище вкрай рідкісне — 0,02% (в 0,04-0,05% всіх пологів), але є тяжким ускладненням, оскільки пологи доношеним плодом при такому ступені розгинання неможливі.

Виникає під час пологів, коли голівка, йде вперед чолом, і затримується в цьому положенні. Підборіддя не може опуститися внаслідок тих або інших причин. Якщо голівка плода притиснута або фіксована малим сегментом у вході в малий таз й навколоплідні води не виливалися, лобне вставлення може перейти в лицеве.

Розпізнати лобне передлежання можна за допомогою УЗД.

Мал. Лобне передлежання.

Голівка вставляється великим косим розміром - 13-13,5 см, обвід 38-42 см.

Провідна точка середина лобного шва.

При ВАД пальпується передній кут великого тімячка, надбрівні дуги, корінь носа.

Діагностика

При зовнішньому акушерському дослідженні над входом у таз пальпується голівка великих розмірів, можна пропальпувати підборіддя, кут між спинкою та потиличною частиною голівки плода. Серцебиття плода краще прослуховується з боку грудної клітки, яка у такому положенні виявляється притиснутою до стінки матки, а не з боку спинки.

При внутрішньому акушерському дослідженні визначають лоб, лобний шов. З одного боку лобного шва визначається лише передній кут великого тім'ячка, а з іншого корінь носа та надбрівні дуги.

При лобному передлежанні, на відміну від лицевого, ні обличчя, ні рот, ні підборіддя плода не пальпуються. Якщо при подальшому просуванні голівки пальпується підборіддя, то це вказує на утворення лицевого передлежання.

Біомеханізм пологів при лобному предлежанні

І момент — розгинання голівки.

Лобний шов розташовується у поперечному чи трохи косому розмірі площини входу у малий таз. Голівка вставляється великим косим розміром (13-13,5 см, обвід — 38-42 см).

Провідна точка – середина лобного шва.

Голівка витягується у вигляді клина, родова пухлина утворюється в ділянці лоба.

У випадку пологів доношеним плодом подальше просування плода неможливе, оскільки розміри розігнутої голівки значно більші, ніж розміри порожнини малого таза.

Лише при передчасних пологах, маленьких розмірах голівки та добрій її здатності до конфігурації, достатній

пологовій діяльності пологи можуть продовжуватися.

II момент — внутрішній поворот голівки відбувається на тазовому дні, голівка обертається обличчям до лона, а потилицею — до крижів. Пологи відбуваються у задньому виді.

III момент — згинання голівки навколо першої точки фіксації — ділянка верхньої щелепи.

IV момент — розгинання голівки навколо другої точки фіксації – потиличний горб та крижово-куприкове з'єднання, відбувається розгинання голівки. Народжується нижня частина обличчя плода.

V момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

Особливості перебігу пологів при лобному передлежанні Пологи завжди є патологічними.

Ускладнення:

а) тривалий перебіг пологів (понад 30 год навіть при невеликих розмірах плода); б) розриви промежини (з відривом м'яза — підіймача відхідника);

в) утворення міхурово-піхвових нориць внаслідок тривалого перебування голівки в одній площині і стиснення м'яких тканин з їх наступним некрозом; г) розриви матки;

д) гострий дистрес-синдром плода й асфіксія новонародженого, черепно-мозкові травми

Ведення пологів при лобному передлежанні

-Лобне передлежання є абсолютним показанням до проведення кесаревого розтину.

-При внутрішньоутробній загибелі плода виконують плодоруйнуючу операцію - краніотомію.

ЛИЦЕВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

- III ступінь розгинання голівки

Лицеве передлежання спостерігається частіше двох попередніх, у 0,2 % пологів.

Лицеве передлежання може створюватися первинно, внаслідок пухлини в ділянці шиї плода і вторинно, коли лобне вставлення голівки переходить в подальшому, в порожнині таза, внаслідок максимального розгинання, у лицеве

Мал. Лицеве передлежання.

Голівка вставляється вертикальним розміром 9,5 см, обвід -

32 см.

Провідна точка підборіддя.

При ВАД пальпується підборіддя, ротик, ніс, очі, лоб, надбрівні дуги.

Діагностика

При зовнішньому акушерському дослідженні можна пропальпувати підборіддя, кут між спинкою та голівкою плода.

Серцебиття плода краще прослуховується з боку грудної клітки.

При внутрішньому акушерському дослідженні визначають підборіддя, ротик, ніс, очі, лоб, надбрівні дуги.

Однак усе це вдається розпізнати при внутрішньому дослідженні до вилиття навколоплідних вод і в перші хвилини після вставлення обличчя в площину виходу в малий таз до утворення пологової пухлини. У разі її формування набрякле обличчя плода важко віддиференціювати від сідниць.

При лицевому передлежанні пальпують носик, ротик, очі плода, при сідничному — куприк, сідничні горби, анус, статеві органи.

Лицеве передлежання при набряклому обличчі слід відрізняти від сідничного:

-палець, уведений у заглиблення (відхідник при сідничному передлежанні), відчуває опір з боку прямої кишки, витягнутий палець може забруднитися меконієм;

-палець, уведений у рот плода, не зустрічає ніякої перешкоди, промацуються краї верхньої і нижньої щелеп, язик, тверде піднебіння, відчуваються смоктальні рухи.

Слід бути дуже обережним при дослідженні, особливо при пальпації очних западин, щоб не завдати дитині травми, не варто також вводити палець у ротик плода, щоб не спричинити передчасних дихальних рухів.

Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні

І момент — максимальне розгинання голівки. Лицева лінія вставляється у площину входу в малий таз у поперечному чи трохи косому розмірі.

Голівка проходить площини таза вертикальним розміром — 9,5 см , обвід — 32 см). Провідна точка підборіддя.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Поворот голівки завершується на тазовому дні.

Голівка обертається обличчям до лона, а потилицею — до крижів. Пологи відбуваються у задньому виді.

У випадку створення переднього виду лицевого передлежання, коли підборіддя обертається до крижів, пологи природними пологовими шляхами відбутися не можуть, оскільки обвід тулуба плода разом із розігнутою голівкою занадто великий.

III момент — згинання голівки навколо точки фіксації під'язикова кістка нижній край лобкового симфізу, навколо якої голівка згинається і народжується.

Пологова пухлина розміщується на обличчі плода, тому личко дитини набрякле, синюшне.

IV момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

На відміну від доліхоцефалічної голівки при потиличних передлежаннях, при лицевих передлежаннях пологова пухлина локалізується на обличчі, спотворює його, дитина перший час після пологів лежить із розігнутою голівкою.

Особливості перебігу пологів при лицевому передлежанні

-Пологи в задньому виді лицьового передлежання перебігають сприятливо: більшість із них закінчується самостійно (90-95%) навіть доношеним плодом.

-У разі виникнення ускладнень (клінічно вузький таз, слабкість пологової діяльності, дистрес плода) розродження проводять шляхом кесаревого розтину.

-При передньому виді лицевого вставлення самостійні вагінальні пологи неможливі, показаний кесарів розтин.

84. Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді. Причини. Методи зупинки маткових кровотеч.