Modul_1

Модуль 1. ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ.

1. Психиатрия и медицинская психология: предметные области и задачи. История развития психиатрии и медицинской психологии. Методы исследования, применяемые в психиатрии (клинический метод, параклинические методы) и медицинской психологии (беседа, наблюдение и эксперимент).

Психиатрия – отрасль клинической медицины, изучающая психические (душевные) растройства, занимающаяся их лечением, профилактикой и оказанием помощи психическим больным.

Предмет психиатрии – психические расстройства, клинические проявления, особенности этиологии и патогенеза, течения, исхода, эпидемиологии нарушений психической деятельности.

Психология – наука о закономерностях развития и функционирования психики как особой формы жизнедеятельности.

Задачи:

• Диагностика

• Изучение клиники, этиологии, патогенеза, течения и исхода заболеваний

• Изучение эпидемиологии

• Разработка методов лечения

• Разработка способов реабилитации

• Разработка методов профилактики

• Вопросы организации психиатрической помощи населению

Великий врач древности Гиппократ заложил основы материалистического, естественнонаучного понимания психических заболеваний.

В период средневековья господствующим было утверждение, что любые расстройства психической деятельности не есть болезнь, а являются результатом добровольного общения с дьяволом. Многие психически больные погибали на кострах инквизиции как виновные в колдовстве и богоотступничестве.

Французский психиатр Ф. Пинель добился у национального конвента права на снятие цепей с душевнобольных. Его ученик и последователь Эскироль узаконил требование об обязательном медицинском осмотре лиц, помещаемых в психиатрические учреждения. Среди наиболее выдающихся имен отечественных ученых-психиатров следует упомянуть такие: В.Ф.Саблер, А.Ф.Герцог, П.П.Малиновский, В.Х.Кандинский, И.П.Мержеевский, С.С.Корсаков, П.Б.Ганнушкин, Е.К.Краснушкин, В.П.Осипов, В.А.Гиляровский, М.О.Гуревич, В.М.Бехтерев и др.

Главным в исследовании психически больных является клинико-психопатологический метод, который основывается на беседе с больным, наблюдениях за выражением его лица и поведением.

Чрезвычайно важным является первое знакомство врача с больным и установление между ними адекватного психологического контакта.

Врач должен уметь выслушать больного, предоставив ему возможность максимально самостоятельно рассказать о себе. Тем не менее беседа может быть направленной; врач должен умело ставить вопросы, стараться вопросами не индуцировать больных, чаще просить более детально описать те или другие симптомы.

Параклиническое обследование. При диагностике экзогенно-органических психозов используются нейрофизиологические (электроэнцефалография - ЭЭГ, реоэнцефалография - РЭГ, эхоэнцефалография - Эхо-ЭГ), а также нейровизуализационные методы исследования (рентгенограмма черепа, компьютерная томография мозга). Для диагностики и терапии многих психических болезней используются исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости.

2. Принципы классификации психических расстройств в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-X; DSM-V). Нозологический и синдромальный принципы в классификации. Распространенность психических заболеваний, факторы риска их возникновения.

Международная классификация психозов не носит нозологического характера, большинство патологических состояний в ней рассматривается в рамках различных расстройств, что делает несколько неопределенным их генез и затрудняет выработку прогностических критериев. Классификация психических и поведенческих расстройств в МКБ 10 охватывает шифры от F00 до F99 рубрики V (F), однако на самом деле психические расстройства могут быть обнаружены и в других рубриках, например, G40-47 "Эпизодические и пароксизмальные расстройства". Некоторые рубрики содержат расстройства, которые могут быть причиной психических заболеваний (генные, хромосомные, болезни обмена, наследственные дегенеративные расстройства и так далее).

Спецификой классификации является следующее:

ü она предполагает возможность "временного" или промежуточного диагноза, например, это возможно, когда при постановке диагноза шизофрении мы наблюдаем манифестный психоз и на протяжении первого месяца можем ограничиться диагнозом острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении;

- термин "болезнь" заменён термином "расстройство";

- "психосоматический" — "соматоформный";

- "истерический" — "диссоциативный";

- термин "психогенный" исключен;

- под термином "органический" понимается наличие объективных критериев, подтверждающих вовлеченность церебрального субстрата;

- под термином "симптоматический" понимается расстройство, при котором церебральное поражение возникает вторично в результате системных соматических заболеваний;

- под термином "психоз" понимаются галлюцинации, бред и тяжелые заметные отклонения в поведении (возбуждение, расторможенность, психомоторная заторможенность, кататоническое поведение)

- традиционное деление на неврозы и психозы не используется, но под термином "невротический" преимущественно понимаются расстройства, связанные со стрессом и психологическими причинами.

1.Синдромологический принцип. Теоретической базой синдромологического подхода является концепция "единого психоза". В основе концепции лежит представление о единой природе различных психических расстройств. Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни.

Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. При назначении лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии все еще носит так называемый "синдромологических" характер, врачи ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые психопатологические симптомы и синдромы.

2.Нозологический принцип. Классификация психических расстройств на основе нозологического принципа стала возможна в результате открытий связи между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический принцип заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины.

По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные.

В развитии эндогенных заболеваний большую роль играет наследственность.

Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями

Особая разновидность экзогенных заболеваний – психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.

Традиционным является разделение психических расстройств на органические и функциональные.

Основные факторы риска развития психических заболеваний: критические возрастные периоды; пол; психофизиологическая конституция; социальное неблагополучие; культуральные особенности; географические, метеорологические и климатические факторы.

3. Структура психиатрической службы. Виды специализированной помощи. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании». Виды и порядок оказания психиатрической помощи.

Профилизация лечебных отделений: мужские и женские, геронтологическое, соматическое, туберкулезное, инфекционное (или изолятор), детское и подростковое, судебно-психиатрическое, отделение неврозов, отделение «первого эпизода», приемное отделение («санитарный пропускник»), отделение для оказания неотложной психиатрической помощи.

2. Профилизация вспомогательных лечебных служб больницы: лечебно-трудовые мастерские, аптека, лаборатории, рентгеновский кабинет, стоматологический, хирургический, офтальмологический, ЛОР — кабинет, терапевтический кабинет, физиотерапевтическое отделение, отделение электродинамических исследований.

3. Административно-хозяйственный аппарат больницы: главный врач, его заместители, хозяйственная часть, бухгалтерия, медицинская часть, архив, склады (вещевой, продовольственный, для вещей больных и т.д.), пищеблок.

I. Амбулаторная (внебольничная) помощь

1. Психиатрический кабинет поликлиники с участковым психиатром, психиатрический кабинет ЦРБ.

2. Психоневрологический диспансер или диспансерное отделение при психиатрической больнице

3. Наркологический диспансер.

II. Стационарная психиатрическая помощь:

1. Психиатрические больницы в системе органов здравоохранения, имеющие в своем составе различные профильные отделения (мужские и женские, наркологическое, инфекционное, туберкулезное, судебно-психиатрическое и др.)

2. Специализированные психиатрические больницы в системе МВД (для принудительного лечения особо опасных психически больных, совершивших противоправные действия).

3. Наркологические больницы

4. Психоневрологические отделения при психоневрологических диспансерах, крупных соматических больницах и военных госпиталях

5. Дневные и ночные стационары (при психиатрических больницах или психоневрологических диспансерах) для долечивания выздоравливающих психически больных и для проведения противорецидивных поддерживающих курсов лечения больным, находящимся под наблюдением психоневрологических кабинетов и диспансеров.

6. Психоневрологические санатории

7. Дома для инвалидов – «психохроников»

III. Социально-реабилитационные учреждения. (школы, группы, санатории, интернаты)

Основные принципы оказания психиатрической помощи

•обеспечение гражданских прав и свобод, гарантируе¬мых законодательством и Конституцией;

•гуманность, недопустимость унижения человеческого достоинства;

• обеспечение безопасности и санитарно-гигиенических требований;

•преимущественная добровольность;

•сохранение врачебной тайны;

•наличие необходимой квалификации врачей и их неза¬висимость;

• обеспечение наименее ограничительных условий, приближение к месту жительства.

Госпитализация в ПБ обоснована в случае:

отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение:

Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия)

4. Организация стационарной психиатрической помощи. Принципы надзора и ухода за больными. Показания к госпитализации пациентов. Условия и порядок недобровольной госпитализации и освидетельствования психических больных.

Для обеспечения безопасности в ПБ предпринимаются специальные меры, которые особенно важны в организации работы беспокой¬ного отделения. Дверь такого отделения закрывается на замок. В од¬ном отделении обычно не содержат пациентов разного пола. При поступлении больных их вещи должны быть осмотрены для изъятия опасных предметов (режущие, колющие, стеклянные предметы, шнуры, чулки, лекарственные и наркотические средства). В приемном отделении ПБ врач должен провести телесный осмотр пациента, опи¬сать обнаруженные ссадины и повреждения, подтвердить отсутствие педикулеза, перечислить в документах принадлежащие пациенту цен¬ные вещи и украшения. Для постоянного наблюдения за возбужден¬ными, беспомощными и склонными к суициду пациентами предназначена наблюдательная палата, при которой организуют круглосу¬точный пост. Дверь в наблюдательную палату никогда не закрывают, в ночное время в ней оставляют приглушенное освещение. Очень важно, чтобы больные, нуждающиеся в наблюдении, никогда не оста¬вались без присмотра, поэтому их всюду сопровождают (на процеду¬ру, в душ, туалет). Беспомощные больные нуждаются в специальном наблюдении за приемом пищи, чистотой тела, физиологическими отправлениями. Необходимо также еженедельное взвешивание паци¬ентов. Лекарства в беспокойном отделении никогда не выдают больному на руки — он должен принять их на глазах у персонала.

Основаниями для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении психиатрического обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

Основанием для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.

Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия)

При наличии показаний к недоб¬ровольному помещению в стационар больной должен быть в течение 48 ч осмотрен комиссией врачей-психиатров. В течение последующих 24 ч мотивированное заявление должно быть направлено в суд; судебное разбирательство проводится не позже 5 дней после получения заявления лечебного учреждения. Закон требует обеспечить возможность участия больного в судебном рассмотрении, поэтому чаще разбирательство проводится непосредственно в стационаре. Решение суда об отсутствии оснований для недобровольной госпитализации влечет за собой немедленное освобождение пациента. Противоположное решение не означает, что больной может находиться в больнице сколько угодно. При выраженном улучшении состояния он может быть выписан или его лечение продолжается в добровольном порядке. Если опасность для больного сохраняется, а он продолжает отказываться от лечения, то в истории болезни ежемесячно делается запись комиссии врачей, где обсуждается необходимость пребывания пациента в ПБ, а через 6 месяцев проводится повторное рассмотрение дела в суде.

5. Организация амбулаторной психиатрической помощи. Диспансеризация в психиатрии. Вопросы психиатрической экспертизы – трудовой, военно-врачебной, судебной. Критерии вменяемости и невменяемости, дееспособности и недееспособности.

Амбулаторную помощь взрослым пациентам с психическими рас¬стройствами оказывают ПНД. Для жителей сельской местности созда¬ются также кабинеты психиатра при районных больницах. Участковый психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо собственно лечебно-диагностической помощи сотрудники диспансе¬ров оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию боль¬ных, консультируют родственников пациентов, выступают в защиту правовых интересов психически больных.

Диспансеризация предусматривает два вида наблюдения за пациентами – а. консультативное, б. динамическое.

Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД.

Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя.

При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру.

Участковый психиатр, являющийся основной фигурой психоневрологического диспансера или кабинета, распределяет всех больных своего участка на 5 - 7 групп динамического наблюдения в зависимости от психического состояния и метода выбранного лечения.

Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.

В течение 30 дней испытуемый должен быть обследован с привлечением в необходимых случаях специалистов не психиатров, составлен акт экспертизы и направлен в адрес направившего на экспертизу.

В состав комиссии СПЭ входит минимум три психиатра, акт подписывается всеми членами комиссии, в том числе и приглашенными специалистами. Если один из экспертов не согласен с выводами, он пишет особое мнение, и в таких случаях назначается повторная экспертиза с другим составом экспертов.

Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности.

Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека.