9.Строение небных миндалин и их физиологическая роль.

Законы Эвальда.

В глотке сильно развита лимфаденоидная ткань. Между небными дужками с обеих сторон она образует значительные скопления — небные миндалины (первая и вторая), которые на свободной поверхности, обращенной к глотке, имеют многочисленные щели, или лакуны, пронизывающие всю толщу миндалины. Плоский многослойный эпителий, покрывающий свободную поверхность миндалины, выстилает также и лакуны миндалины. У корня языка такое же скопление лимфаденоидной ткани образует язычную, или четвертую, миндалину. Эти четыре миндалины и лимфатические фолликулы в толще слизистой оболочки образуют цепь в виде кольца, которое называется глоточным лимфаденоидным кольцом. Небные миндалины являются парными образованиями, залегающими на границе полости рта и глотки между двумя небными дужками. По данным К. А. Орлеанского (1934), над небной миндалиной обычно имеется гладкостенная небольшая надминдаликовая ямка. У верхней стенки этой ямки иногда виден небный карман, достигающий глубины 1,5—2 см, в стенке которого может находиться небная долька миндалины. Последняя начинается от верхнего полюса небной миндалины и на несколько миллиметров простирается вверх.

Форма небной миндалины чаще всего овоидная. Однако встречаются округлая, овальная, удлиненная и дольчатая миндалины. Иногда миндалина имеет ножку, на которой она свисает в сторону зева. Возможно, форма миндалины отражает возрастные изменения или участие этого органа в патологических процессах (тонзиллиты). Сведения об этом в опубликованных работах отсутствуют.

О размерах небных миндалин обычно судят по величине их части, выступающей из тонзиллярной ямки. В то же время глубина самой ямки может быть различной. В литературе приводятся данные о длине (20—25 мм), ширине (15 мм) и толщине (10 мм) миндалин. Однако такой однозначный подход совершенно неправилен, поскольку размеры миндалин имеют ясно выраженные возрастные особенности. Данные о массе и линейных размерах правой и левой небных миндалин у людей различного возраста можно найти в литературе. Измерения небных миндалин, выполненные Н. П. Княжецким (1899) на 50 трупах преимущественно детей от рождения до 10 лет, показали, что масса миндалин нарастает весьма быстро. Если у ребенка первых месяцев жизни миндалина весит всего (в среднем) 0,08 г, то во второй половине 1-го года жизни — уже 0,27 г. У детей в возрасте 5—10 лет масса миндалины достигает 1,48 г, т. е. таких же цифр, как и у взрослого человека (1,5 г). По данным И. Г. Гентера (1904), одна небная миндалина у человека в возрасте 50— 60 лет весит 1,3 г при длине 26 мм, а после 60 лет — 1,1 г. Длина миндалины в 60 лет уже равна 20—22 мм. По JI. А. Зарицкому (1934), в течение первых месяцев жизни миндалины ребенка имеют наименьшие размеры, их длина и ширина не превышают 7 мм. От 2 мес и до 1 года заметно увеличивается длина— примерно в 1 '/г—2 раза по сравнению с предыдущим периодом. Возрастает и ширина, но в меньшей степени, поэтому форма миндалин из округлой превращается в овальную.Максимальная длина миндалин (22—29 мм), по JI. А. Зарицкому, наблюдается в возрасте 8—50 лет, а наибольшая ширина (20—22 мм) — в 8—20 лет. Сначала ширина (после 30 лет), а затем и длина (после 50 лет) начинают убывать.

Медиальная (зевная) поверхность небной миндалины выпуклая, слегка бугристая. На ней видны открывающиеся на поверхность миндалины отверстия крипт, число которых у одной миндалины, всего 8—10. Считается, что в узких криптах могут задерживаться попавшиеся туда частицы пищи, вызывая раздражение выстилающего эпителия. В просвете крипт обнаруживаются дегенеративно измененные лимфоциты, полиморфные лейкоциты, нити фибрина, микроорганизмы, отторгнувшиеся эпителиальные клетки. Н. Н. Бармина (1963), исследовавшая небные миндалины 320 детей в возрасте от 1 дня до 14 лет, умерших от различных причин (инфекционные и соматические заболевания), пришла к выводу, что ороговение поверхностных слоев эпителия, а иногда даже глубоких слоев происходит в течение жизни человека и является физиологическим. Отторгнутый ороговевший эпителий периодически покидает крипты, а в менее благополучных случаях может скапливаться в просвете крипт, образуя роговые «пробки». Последние растягивают просвет крипт, а под влиянием микроорганизмов и грибов они становятся гнойными. В таких «пробках» иногда откладываются даже соли, в результате чего образуются «тонзиллярные камни».

Гистология.

Небные миндалины состоят из стромы и паренхимы. Строма образуется соединительнотканными тяжами, веерообразно отходящими в глубь миндалин от псевдокапсулы и образующими перегородки (трабекулы) в паренхиме, делящие миндалины на дольки (10—20). Паренхима представляет лимфаденоидную ткань, основой которой в норме является нежная ретикулярная ткань. Петли ее густо инфильтрированы лимфоидными клетками, местами образующими овоидные или шаровидные скопления до 1 мм в диаметре — фолликулы, часто с более светлыми центрами, так как в них располагаются клетки, по виду напоминающие эпителиоидные (макрофаги). Флемминг называл светлые центры фолликулов вторичными фолликулами, зародышевыми центрами, центрами размножения. Установлено, что лимфопоэз происходит как в фолликулах, так и во всей лимфоидной ткани, в светлых центрах фолликулов происходит обезвреживание инфекционно-токсических веществ, и поэтому предложил называть их центрами раздражения, или реактивными центрами. Там, где фолликулы вплотную подходят к покровному эпителию поверхности миндалин или лакун, отмечается такая густая инфильтрация эпителия мигрирующими лимфоцитами, что под микроскопом стирается грань между фолликулом и покровным эпителием; это так называемые лимфоэпителиальные участки. Миграция лейкоцитов через эпителиальный покров миндалин происходит непрерывно в течение всей жизни и имеет корковую регуляцию.

Физиология. Миндалины, имея общее с другими лимфатическими органами строение, выполняют и аналогичные функции — кроветворную (лимфопоэза) и защитную (барьерную). Фолликулярный аппарат, заложенный в слизистых оболочках, представляет лимфатический барьер, биологической ролью которого является обезвреживание токсических и инфекционных начал, попадающих на слизистые оболочки из внешней среды. В процессе обезвреживания проникающих в миндалины инфекционно-токсических агентов в соответствии с общими биологическими законами происходят иммунобиологическая перестройка организма и выработка активного иммунитета. Этим объясняется и значительное развитие лимфаденоидной ткани у детей дошкольного и младшего школьного возраста, когда детский организм особенно подвержен инфекциям, и постоянно наблюдающийся процесс так называемой возрастной физиологической инволюции миндалин и всего глоточного лимфаденоидного кольца.

Методы исследования. При исследовании небных миндалин, помимо осмотра и пальпации, применяют зондирование лакун пуговчатым зондом и ротацию миндалин — прием для определения наличия и характера содержимого лакун. Для этого специальным инструментом — тонзиллоротатором, проволочным шпателем или шпателем с тупыми краями — слегка надавливают на переднюю небную дужку. М. подается к зеву, и из лакун выделяется их патологическое содержимое — гной и гнойные, казеозные массы (так называемые пробки миндалин). В здоровых М. обычно пробок нет или они единичны, плотны; в лакунах обнаруживается лишь постоянная сапрофитная флора полости рта, препятствующая развитию и размножению патогенных микробов. Поэтому обнаружение в содержимом лакун массивной патогенной микрофлоры всегда говорит о патологическом состоянии М. (Л. А. Луковский). О функциональном состоянии небных миндалин можно судить также и по клеточному составу в препаратах — отпечатках с поверхности небных М., изготовленных по методу Макарова — Покровской и окрашенных по Романовскому—Гимзе. Наличие большого числа молодых форм лимфоцитов и активно фагоцитирующих полинуклеаров без дегенеративных изменений говорит об активных кроветворной и защитной функциях миндалин.

Законы Эвальда:

• Реакции возникают с полукружного канала, который находится в плоскости вращения, хотя некоторое, менее сильное, смещение эндолимфы происходит и в каналах, не находящихся в плоскости вращения. Таким образом, сказывается регулирующее влияние центральных отделов анализатора.

• Ампулопетальный ток эндолимфы (по направлению к ампуле) в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию, чем ампулофугальный (от ампулы). Для вертикальных полукружных каналов эта закономерность обратная.

• Направление движения эндолимфы в просвете полукружных каналов соответствует медленному компоненту нистагма, а также направлению отклонения конечностей, корпуса и головы.