79. Эзофагоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия (показания и техника).

Эзофагоскопия дает возможность непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии можно определять наличие инородных тел и проводить их удаление, диагностировать опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, проводить ряд диагностических (биопсия) и лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцовых стриктур и др.). Эзофагоскопия делится на ургентную и плановую. Первую проводят при оказании неотложной помощи (инородные тела, пищевой завал) и нередко без предварительного развернутого клинического обследования больного Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после тщательного специального, относящегося к конкретному заболеванию, и общеклинического обследования больного .Эзофагоскопию проводят в специально приспособленной затемненной комнате при наличии удобного для этого стола, электроотсоса и средств для введения в пищевод промывных жидкостей. В эндоскопическом кабинете должны иметься трахеотомический набор, соответствующие средства для инфильтрационной анестезии и реанимации. Для эзофагоскопии лицам разного возраста необходимы различные размеры интубационных трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см;. Нередко применяют взрослым и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см. Показания к эзофагоскопии: эзофагоскопию (фиброэзофагоскопию) проводят во всех случаях, когда имеются признаки заболевания пищевода и необходимо либо установить их характер, либо провести соответствующую лечебную манипуляцию, например извлечение инородных тел, опорожнение дивертикула, заполненного пищевыми массами, удаление пищевого завала и др. Показанием к эзофагоскопии является необходимость биопсии. Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда сама эта процедура может быть опасна своими тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга.. Общие противопоказания чаще всего обусловлены наличием декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, астматического состояния, гипертензивного криза, выраженным общим и церебральным атеросклерозом, острым нарушением мозгового кровообращения.Региональные противопоказания обусловлены заболеваниями соседних с пищеводом органов (аневризма аорты, сдавление и деформация трахеи, воспалительные банальные и специфические заболевания глотки и трахеи, двусторонний стенозирующий паралич гортани, медиастинит, массивная периэзофагеальная аденопатия и др.). В некоторых случаях эзофагоскопия затруднена при малой подвижности или деформации позвоночника в шейном или грудном отделе, при короткой шее, анкилозе или контрактуре одного или обоих височно-нижнечелюстных суставов, тризме и др. Локальные противопоказания обусловлены острыми банальными или специфическими эзофагитами. При химических ожогах пищевода эзофагоскопия допустима лишь на 8-12-й день в зависимости от глубины поражения стенки пищевода и общего интоксикационного синдрома. Техника эзофагоскопии. Подготовка больного к эзофагоскопии начинается накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь - снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Плановую эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры назначают подкожно морфин в дозе, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет - 0,004-0,006 г; взрослым - 0,01 г). Одновременно вводят подкожно раствор атропина гидрохлорида: детям от 6 нед назначают дозу 0,05-015 мг, взрослым - 2 мг. Анестезия. Для проведения эзофагоскопии и тем более фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия, и достаточна лишь пуливеризация или смазывание слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод 5-10% раствором кокаина гидрохлорида до 3-5 раз с перерывами в 3-5 мин. Для уменьшения всасывания кокаина и потенцирования его анестезирующего действия к его растворам обычно прибавляют раствор адреналина (на 5 мл раствора кокаина 3-5 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида). Положение больного. Для введения эзофагоскопической трубки в пищевод необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника и шейно-лицевой угол. Для этого существуют несколько положений больного. В.И.Воячек (1962) пишет, что эзофагоскопию выполняют в положении сидя, лежа или коленно-локтевом, при этом он отдавал предпочтение способу лежа на животе с несколько приподнятой ножной частью операционного стола. При этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пуги и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка при введении трубки в пищевод.

Трахеобронхоскопия Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью теми же приборами, какими осматривают пищевод. Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований; возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяет в оториноларингологии главным образом при наличии инородных тел и склероме, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и в хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого. Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям и лицам, у которых уже имеется трахеостома. Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются специальные дыхательные, бронхоскопы (система Фриделя). У детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом. В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Преимущества общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в надежности обезболивания, исключении психических реакций у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др. Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при раскрытом рте, под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен быть расположен строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем обследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч.находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания