39. Диф.Диагностика фурункула наружного слухового прохода и мастоидита

При фурункуле наружного слухового прохода (НСП) болезненность возникает при надавливании на козелок, при жевании (так как передняя стенка наружного граничит с височно-нижнечелюстным суставом), потягивании за ушную раковину. А при мастоидите болезненность возникает при пальпации и перкуссии передней поверхности сосцевидного отростка, его верхушке. При фурункуле НСП нет нарушения слуха в отличие от мастоидита. Отоскопически сужение НСП при фурункуле расположено в перепончато-хрящевом его отделе, а при мастоидите наблюдается нависание задней и верхней стенок НСП в костной его части.

При рентгенографии височных костей при мастоидите наблюдается снижение пневматизации ячеек, завуалированности антрума и ячеек сосчевидного отростка. Соответственно при фурункуле изменения на R-грамме отсутствуют.

40. Клиническая анатомия наружного носа, носовой перегородки и дна полости носа.

Наружный нос

Наружный нос представляет собой костно-хрящевую пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки его образованы следующими тканями: костной, хрящевой и кожей. 1. Костная часть остова состоит из следующих элементов:

парных носовых костей; 

лобных отростков верхней челюсти; 

носового отростка лобной кости. 

2. Хрящи наружного носа парные:

треугольные; 

крыльные; 

добавочные.  3. Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности: 

обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа;  большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную функцию;  обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой.  Кровоснабжение наружного носа осуществляется следующим образом: артериальная кровь поступает из системы наружной и внутренней сонных артерий;  венозный отток происходит по лицевой вене в глазничную вену, затем в кавернозный синус, расположенный в полости черепа и дальше во внутреннюю яремную вену. Такое строение венозной системы имеет важное клиническое значение, так как может способствовать развитию орбитальных и внутричерепных осложнений. 

Лимфоотток от тканей наружного носа осуществляется, в основном, в подчелюстные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается веточками лицевого нерва, первой и второй ветвью тройничного нерва.

Полость носа

Полость носа - пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия - ноздри и задние - хоаны, ведущие в носоглотку.

Каждая половина носа имеет четыре стенки.

Медиальная стенка, или перегородка носа, образована: Медиальная стенка, или перегородка носа, состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа - cartilago septi nasi (четырехугольный хрящ), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobilis septi nasi). Костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpen-dicularis), а в задненижнеи - самостоятельной костью перегородки носа - сошником (vomer).

Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды.

Нижняя стенка, или дно полости носа, образована: спереди двумя нёбными отростками верхней челюсти и кзади - двумя горизонтальными пластинками нёбной кости. По средней линии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носонёбный нерв {п. nosopalatinus) и носонёбная артерия {a. nosopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа - носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы - верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.

Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах: в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных;  в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе - канал лобной пазухи, в средней части хода - передние и средние клетки решетчатой кости;  в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта. 

Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную.

Кровоснабжение полости носа:  ветви наружной сонной артерии обеспечивают нижнезадние отделы;  ветви внутренней сонной артерии снабжают верхнепередние отделы полости носа;  венозные сосуды сопровождают артерии. 

Через венозные сплетения происходит связь с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции и развития осложнений. В передней трети перегородки носа расположен участок поверхностной капиллярной сети, получивший название кровоточивой зоны, или зоны Киссельбаха.

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы, кроме того, по обонятельным путям имеет связь с полостью черепа.

Иннервация разделена на следующие виды:

чувствительную, которая обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва  обонятельную, представленную обонятельным эпителием, обонятельной луковицей и центральной частью обонятельного анализатора; 

секреторную, которую обеспечивают волокна симпатической и парасимпатической нервной системы.