Вегетативная нервная система.

Для сужения о состоянии вегетативной нервной системы необходимо учитывать наличие головных болей типа мигрени, обмороков, меньероподобных приступов, крапивницы, отёков. Нужно проверить пульсацию периферических сосудов.

Обращается внимание на вазомоторные функции: окраска кожи (бледно-розовая, побледнение, покраснение,цианоз и др.) температура кожи (нормальная, повышение, понижение), дермографизм (красный, белый, рефлекторный).

Трофические функции: в норме, сухость кожи, ломкость ногтей, местное

выпадение волос, язвы, гангрены, распад костной ткани.

Секреторные функции: (потоотделение, слюноотделение, сало отделение): в

норме, гипергидроз, (местный или общий), обильное слюнотечение, сальность

лица и др.

Исследуется местный и рефлекторный дермографизм, глазо–сердечный рефлекс ашнера, орто- и клиностаические пробы, нарушение слюноотделения, синдром Клода Бернара-Горнера.

Функция тазовых органов: задержка и недержание мочи и кала. Половая функция.

При исследовании вегетативной нервной системы следует обратить внимание на телосложение больного, состояние его кожи (гиперемия, бледность, потливость, сальность, гиперкератоз и пр.), ее придатков (облысение, поседение; хрупкость, тусклость, утолщение, деформация ногтей); выраженность подкожного жирового слоя, его распределение; состояние зрачков (деформация, диаметр); слезоотделение; слюноотделение; функцию тазовых органов (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, задержки мочи, поносы, запоры). Надо составить представление о характере больного, преобладающем его настроении, самочувствии, работоспособности, степени эмоциональности, способности адаптироваться к изменениям внешней темпера-

туры. Необходимо получить информацию о состоянии соматического статуса больного (частота, лабильность, ритм пульса, артериальное давление, головная боль, ее характер, приступы мигрени в анамнезе, функции дыхательной, пищеварительной и других систем), состоянии эндокринной системы, результатах термометрии, лабораторных показателях. Обращают внимание на наличие у больного аллергических проявлений (крапивница, бронхиальная астма, ангионевротические отеки, эссенциальный зуд и пр.), ангиотрофоневрозов, акроангиопатий, симпаталгий, проявлений «морской» болезни при пользовании транспортом, «медвежьей» болезни.

Функциональные пробы для оценки состояния вегетативной нервной системы

Ортостатическая проба основана на том, что тонус симпатическогоотдела вегетативной нервной системы и соответственно частота сердечныхсокращений увеличиваются при переходе из горизонтального положения(клиностатика) в вертикальное (ортостатика).

Ортостатическая проба проводится следующим образом. Обследуемый ложится на кушетку, через 3—4 мин у него в течение 15 с подсчитываетсяпульс. Затем он встает и через 15 с после перехода в вертикальное положениеу него вновь определяют пульс. Результаты пересчитывают на 1 мин. Принормальном тонусе и возбудимости симпатического отдела вегетативнойнервной системы учащение пульса не должно превышать 12—18 уд./мин.Уменьшение частоты пульса менее. чем на 12 уд./мин или увеличение частоты пульса более, чем на 18 уд./мин указывает, соответственно, на понижениеили повышение возбудимости и тонуса симпатического отдела вегетативной

нервной системы. Если разница больше 20 уд./мин, значит, организм несправляется с предлагаемой нагрузкой, то есть имеется остаточное утомление. У хорошо тренированных спортсменов учащение пульса сравнительноневелико и колеблется в пределах от 5 до 15 уд./мин.

В клинических условиях, при проведении ортостатической пробы поШеллонгу, помимо частоты сердечных сокращений в течение 10 мин вертикального положения обследуемого регистрируется и величина артериальногодавления на каждой минуте стояния.

Клиностатическая проба основана на том, что при переходе из вертикального положения в горизонтальное повышается тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что выражается в уряжении частоты пульса.Клиностатическую пробу проводят в обратном порядке по сравнениюс предыдущей. Нормальная возбудимость парасимпатического отдела вегетативной нервной системы выражается в уряжении пульса на 4—12 уд./мин;более значительное уряжение пульса указывает на повышенную возбудимость этого отдела вегетативной нервной системы.

Проба Ашнера (глазо-сердечный рефлекс) также характеризует возбудимость парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У обследуемого в положении лежа определяют частоту пульса, затем на его глазные яблоки при закрытых веках мякотью большого и указательного пальцев производятнерезкое, постепенно усиливающееся давление в течение 10 с, но не до боли, ивновь определяют частоту пульса. Рефлекс считается положительным при урежени пульса на 5—12 уд./мин, что свидетельствует о нормальной возбудимостипарасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Урежение частоты пульса более чем на 12 уд./мин указывает на повышение возбудимости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.Если частота пульса после пробы не изменяется, то рефлекс считаетсяотрицательным, что указывает на понижение возбудимости этого отдела вегетативной нервной системы. Глазо-сердечный рефлекс считается извращенным, если пульс после пробы учащается более чем на 24 уд./мин.

У хорошо тренированных людей изменение частоты пульса при всехтрех вегетативных пробах выражено слабее, чем у нетренированных.Выявлено, что значительные изменения показателей вегетативных пробпроявляются в состоянии переутомления, перетренированности. В несколькоменьшей степени они выражены при перенапряжении.Представление о функции вегетативной нервной системы можно полу-

чить по кожно-сосудистой реакции. Определяется она следующим образом:по коже каким-либо неострым предметом, например, неотточенным концомкарандаша, с легким нажимом проводят несколько полосок. Если в месте нажима на коже появляется розовая окраска, кожно-сосудистая реакция в норме, белая — возбудимость симпатической иннервации кожных сосудов повышена, красная или выпукло-красная — возбудимость симпатической иннервации кожных сосудов высокая.

Предварительный диагноз

Основной Сопутствующий Осложнений

План обследования

Согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Дополнительные методы исследования.

К дополнительным методам относят: рентгенологические, электрофизиологические,

лабораторные, офтальмологические и оториноларинго-неврологические

исследования

Обоснование диагноза

Методика обоснования диагноза. При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса

выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияния патогенетической терапии. Одышка с оценкой интенсивности, времени появления, ее виды. В заключении указать, какие системы поражены.

Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецистит.

свести первичные синдромы в диагнозы, в нозологический диагноз и дать его формулировку с выделением:

диагноза основного заболевания

диагноза сопутствующего заболевания

диагноза осложнений

При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анамнеза, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического

План лечения

Режим, диета, лечебные назначения согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Дневник

Дата, жалобы, общий статус. Динамика неврологического статуса. Назначения.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни, нарушенных неврологических функций и прогноз трудоспособности.

Эпикриз

Краткие анамнестические сведения и данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, режим и трудоустройство.

Список литературы

Дневники

Число, месяц

содержание дневника

23.05.2003

Жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита, некоторое сужение полей зрения, правый глаз несколько хуже видит. Несколько угнетённое состояние. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца тихие, ритм правильный, систолический шум в зоне верхушки. ЧСС-76 в минуту, АД 120 и 80 мм.рт.ст, ЧДД-17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

26.05.2003

Жалобы на общую слабость, лёгкое головокружение. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС-72 в минуту, АД 120 и 80 мм.рт.ст, ЧДД-19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Температура 36,70С. Физиологические отправления в норме.