Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
nevra_skhema_2.docx
Скачиваний:
99
Добавлен:
07.02.2015
Размер:
30.96 Кб
Скачать

Сема истории болезни

Паспортная часть

1.ФИО

2.Возраст

3.Национальность

4.Семейное положение

5.Образование

6.Профессия, должность

7.Место работы

8.Домашний адрес, телефон

9.Время поступления в клинику (год, месяц, число, час)

Жалобы при поступлении в клинику

Во время расспроса нужно выяснить главные, или ведущие, жалобы, а также дополнительные. Каждая жалоба должна быть подробно охарактеризована. Например, при наличии жалоб на боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность.

Выяснение жалоб должно проводиться активно, нельзя ограничиваться теми жалобами, которые предъявил пациент.рия н

астоящегоAn/

An. Morbi– история настоящего заболевания

Нужно получить точные ответы на следующие вопросы:

Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.

Как началось заболевание: остро или постепенно, выясняются первые признаки болезни.

Установить возможное влияние на возникновение и течение заболевания, условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов).

Не было ли непосредственно перед заболеванием психической травмы, переутомления, охлаждения, интоксикации, инфекционных заболеваний (ангина, грипп, ОРВИ и др), погрешности в диете и т.п.

Как протекает заболевание появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обращения к врачу.

Какие проводились исследования, их результаты.

Какое проводилось лечение, его результаты. В случае хронического течения заболевания нужно в хронологической последовательности отразить начало, рецидивы, обострение болезни и их проявлений, а также появление новых симптомов, выделить периоды ремиссий и их длительность.

Определить время наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных симптомов его проявления.

An. Vitae – история жизни больного

. Основное внимание уделяется времени появления признаков развития данного заболевания. Анализируются материальные, желично-бытовые условия, профессия, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек.

Младенчество, детство, юность.Место рождения, характер вскармливания, развитие в раннем детстве, в каком возрасте начал учиться в школе, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Трудовой анамнез.Какое учебное заведение окончил. Профессия, с каких лет начал трудовую жизнь, условия труда на протяжении всей жизни, санитарно-гигиенические условия рабочих помещений, производственные вредности и длительность их действия; имеется ли инвалидность, ее причины, с какого времени и какой группы инвалид. Бытовой анамнезУсловия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь, число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж, питание на протяжении всей жизни: полноценность и разнообразие пищи, регулярность ее приема, распределение в течение дня, употребление большого количества жидкости, соли, пристрастие к определенным блюдам и т.д. Отдых, его характер и продолжительность. Занятие физкультурой и спортом. Привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркотики – частота злоупотребления ими, количество, продолжительность). Половое развитие.Период полового созревания. У женщин – время появления и характер менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, сопутствующие явления. Время вступления в брак. Количество и течение беременностей, их исход (нормальные срочные роды, аборты и их осложнения). Менопауза (климакс). Перенесенные заболевания.Перечисляются в хронологической последовательности все перенесенные заболевания, травмы, операции, контузии, ранения. Указывается тяжесть и продолжительность болезни, осложнения. Наследственность. Выявить наличие в семье и у ближайших родственников больного заболеваний, которые могут передаваться по наследству (болезни обмена веществ, органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли).

Эпидемиологический анамнез:Контакт с инфекционными больными. Неподвергались ли укусам насекомых, грызунов.Возможности инфицирования в связи с характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием и проч.Были ли в последние 1.5-2 месяца в отъезде, где именно. Привычные интоксикации: курение, с какого возраста и сколько. Употребление спиртныхнапитков с какого возраста, как часто, в каком количестве. Наркотики: какие, когда, как долго.

Аллергологический анамнезУстановить или уточнить:Наличие аллергических заболеваний у самого больного и его родственников и детей. Реакции на переливание крови. Введение сывороток, вакцин и прием медикаментов (каких и когда). Переносимость различных пищевых продуктов, напитков (пищевая аллергия), косметических средств, запахов, а также пыльцы различных растений. Выяснить реакцию на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, домашней пылью и пр.

Метеочувствительность и сезонность. Установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений, сезонность обострений, связь заболевания с физическими факторами (переохлаждение, перегревание, инсоляция)

Statuspraesens – объективное исследование больного

Общий оcмотр больного.

Общее состояние: удволетворительное, средней тяжести. тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение, конституция (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), рост, вес. Температура тела, ознобы. Кожа и видимые слизистые: окраска, влажность, эластичность, пигментация, сыпи, расчесы, геморрагии, шелушение, рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы, пролежни, состояние волосяного покрова и ногтей. Подкожная клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, характер распределения жира, характеристика отеков. Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и кожей. Мышцы: степень развития, симметрия, атрофии, болезненность при ощупывании. Кости: деформации, болезненность при ощупывании и поколачивании. Суставы: изменение конфигурации, окраска кожных покровов над суставами. Болезненность при ощупывании. Хруст, флюктуация. Подвижность активная и пассивная, объем подвижности. Контрактуры и анкилозы.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, злобное, лихорадочное, страдальческое и т.п.

Органы дыхания

Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гиперестезии, отечности, состояния межреберных промежутков и ребер, резистентности. Голосовое дрожание (усиление, ослабленное с указанием места). Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия: справа, слева.

Аускультация легких. Проводится сравнительная аускультация по всем топографическим линиям, определяют характер основного дыхательного шума (везикулярное дыхание – нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, смешанное – бронхо-везикулярное дыхание). При наличии побочных дыхательных шумов (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум терния плевры) проводят их дифференциацию. Затем определяют бронхофонию.

Органы кровообращения

Осмотр грудной клетки: сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, основания сердца. Осмотр артерий и вен (пляска каротид), извитость артерий.

Пальпация: верхушечный толчок (локализация, распространенность, сила, высота), сердечный толчок. Перкуссия сердца (границы относительной тупости сердца).

Последовательная двусторонняя пальпация пульсации поверхностных височных, лицевых артерий, затылочных ветвей наружных сонных артерий, общих сонных артерий на уровне бифуркации позади угла нижней челюсти и в нижнем отделе шеи, подключичных артерий выше и ниже ключицы, лучевых, локтевых артерий, а также подвздошных, бедренных артерий и артерий стоп (синхронность, одинаковость выраженности пульса, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, скорость, высота пульса, болезненность при пальпации артерий). Дефицит пульса, усиление пульсации, синдром обкрадывания - асимметрия пульса (отсутствие или задержка пульса на одной стороне).

Аускультация сердца: тоны сердца, громкость, частота сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия), шумы (локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность), экстракраниальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный ритм).

Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта (зубы, десна, язык, глотка, миндалины), живота (конфигурация, окружность в см., наличие расширенных подкожных вен). Запах изо рта.

Перкуссия живота (характер перкуторного звука – тимпанический, притуплено-тимпанический).

Пальпация печени (размеры, край, поверхность, консистенция, болез-ненность), пальпация желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Перкуссия печени - размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии, срединной линии тела, левой реберной дуге (размеры печени по Курлову).

Мочеполовая система.

Осмотр области почек, мочевого пузыря. Пальпация мочевого пузыря (размеры, наполнение мочевого пузыря, болезненность). Перкуссия – определение верхнего края мочевого пузыря.

Неврологический статус

Сознание:

Ясное

Оглушение (сомноленция)(оглушение 1): угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Умеренное оглушение - проявляется сонливостью, при пробуждении - частичной дезориентацией во времени и месте, в собственных внутренних ощущениях, задержка ответа на вопросы или ответе только после повторения вопроса, пауза в выполнении команды врача.

Глубокое оглушение (оглушение 2): характеризуется полной дезориентацией во времени и пространстве при "пробуждении", односложными ответами на вопросы, замедлением выполнения простейших команд, "засыпанием" при прекращении словесного контакта.

Сопор6 глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые и др. раздражители.

Кома 1: реакция на болевые раздражители сохранена. В ответ на них сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рфлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и возникают патологические стопные знаки.

Кома 2: отсутствие рефлексов на внешние раздражители, изменения мышечного тонуса, снижение или отсутствие рефлексов без 2-х стороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и с-с. деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома 3: 2-х сторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, нарушения витальных функций (нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония).

Ориентация во времени, месте, собственной личности. Спрашивают какое число, год, где находится и как зовут пациента.

Высшие психические функции

Иследование праксиса: повторение определенных поз тела, пальыев рук;определенного положения конечностей в пространстве и конструирование сложных фигур из отдельных предметов; повторение последовательности определенных движений конечностями(кулак-ребро-ладонь0;проба с имитацией определенных символических движений по заданию(забивание гвоздя,шитье);имитация определенных мимических движений.

Иследовани гнозиса:узнавание предметов, схематических и зашумленных фигурузнавание портретов знакомых лиц;различение букв;возможность составить расказ по картине;определение ритмов по образцу.

Исследование речи: оценка понимания смыслса слова;выполнение простых и сложных инструкций;повторение звуков ,слогов, слов; составление рассказа;перечесление в прямом и обратном порядке чисел.дней недели и месяцев.; понимание сложных грамматических конструкцый: сравнительных, пространственных, логических и ориентировочных.

Иследование письма и чтения:чтение в слух букв, слогов, фраз; выполнение письменных действий,рядовое письмо.

Исследование счета: перечисление цифр в пределах 10; написание циыр под диктовку; прочтение близких по рисунку и сложных цифр; воспроизведение таблицы умножения;выполнение умножения, деления, операций с дробями.

Ориентировка а пространстве: определение правоц и левой руки, название пальцев рук; анализ положения стрелок на часах;ориентировка по плну помещения.

Исследование модально-спецефической памяти: воспроизведение 4-5 фигур после предъявления; воспроизведение сериии ритмов; запоминание и повторение речевых рядов (3-10 слов)

Исследование мышления: классиыикация предметов; сравнение предметов и понятий; решение арифметических задач;исключение пятого лишнего;воспроиведение рассказа, текста с пропущенными словами; понимание переносного смысла пословиц и метафор.

Мененгиальные симптомы

Ригидность затылочных мышц выявляется при пассивном наклоне головы больного к груди(в Nотсутствует).

Симптомы Кернига-лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают её в коленном суставе. При наличии менингиальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.

Симптомы Брудзинского:

1)Верхний – при пассивном наклоне головы происходит лёгкое сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах;

2)средний – давление на лонное сочленение сопровождается аналогичным сгибанием ног;

3)нижний – при сгибании одной ноги в коленном или тазобедренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги( отсутствуют).

Симптом Гилена - сдавливание четырехглавой мышцы бедра с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.

Очаговые симптомы

Черепные нервы

I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius).Выясняется, нет ли обонятельных галлюцинаций (ощущение несуществующих запахов).

Исследование обоняния производится с помощью набора ароматических веществ (мята, валериана, духи и пр.), каждую половину носа исследуют отдельно. Нельзя пользоваться уксусной кислотой, нашатырным спиртом, которые раздражают окончания тройничног нерва.

II пара – зрительный нерв (n. opticus).Необходимо выяснить, нет ли жалобна снижение остроты зрения, ограничение или выпадение полей зрения, состояние глазного дна, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами; цветоощущение, нет ли галлюцинаций, нарушения узнавания предметов, затруднения чтения и письма. Оценивается величина зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), их деформация. Реакция зрачков на свет.

Исследуются поля зрения.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens). Опрос больного: у больного спрашивают, нет ли у него двоения в глазах, с помощью каких приемов удается его избежать (определенного положения головы, зажмуривания одного глаза, заклеивания очка и др.). Техника проверки прямой реакции на свет: плотно закрываем ладонями оба глаза больного и затем быстро отводим одну ладонь, второй глаз остается прикрытым. При этом обращаем внимание на живость зрачковой реакции или ее отсутствие. При проверке содружественной реакции зрачков на свет прикрываем ладонью один глаз и смотрим реакцию зрачка другого глаза. Реакцию на конвергенцию и аккомодацию проверяем следующим образом: просим больного последить глазами за перемещающимся на уровне носа предметом - при его приближении зрачок суживается, при удалении - расширяется. Проба с фиксацией взора: больной фиксирует взор на каком-либо предмете, расположенном перед глазами. До и после пробы отмечается уровень птоза. При положительной пробе степень птоза нарастает. Иногда эту пробу усложняют - одновременно с фиксацией взора больной производит повторное сжимание пальцев в кулак, прилагая при этом усилие. У больных с нарушением синаптической передачи при повторных движениях глаз увеличивается степень их недоведения до наружной или внутренней спаек век, увеличивается степень двоения. Например, до пробы больной не доводил левое глазное яблоко кнаружи на 3 мм, после пробы - на 6-7 мм.

V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)Исследование функций: Путём опроса устанавливают наличие болей, зуда, жжения, парастезий, чувства онемения, нарушения вкуса, герпетических высыпаний;Уточняют характер болей, периодичность, локализацию, распространение.Чувствительность на лице обеспечивается как тройничным нервом, так и верхними шейными спинномозговыми нервами.Для оценки силы жевательной мышцы просят пациента сильно стиснуть зубы и пальпируют m. masseter с обеих сторон, а затем пробуют разжать стиснутые челюсти пациента. В норме врачу это сделать не удаётся. Силу крыловидных мышц оценивают при движениях нижней челюсти в стороны.

VII пара – лицевой нерв (n. facialis).Исследуя лицевой нерв, надо прежде всего внимательно присмотреться к лицу больного: одинаково ли выражены с обеих сторон складки кожи лба, нет ли разницы в ширине глазных щелей, не сглажена ли с одной стороны носогубная складка, не перекошен ли рот у больного, нет ли у него фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний мимических мышц. слезотечения с одной стороны. Больной иногда жалуется на нарушение слюноотделения.

VIII пара – слуховой нерв (n. acusticus).При опросе больного выясняется, нет ли у него понижения слуха или повышения восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного характера.

Исследование слуха слагается: а) из определения остроты слуха и б) из исследования проводимости звука через воздух (воздушной проводимости) и через кости черепа (костной проводимости).

Изучение остроты слуха (состояния слуховой функции). Проверяется возможность восприятия больным шепотной речи с расстояния 5-6 метров. При этом больной должен быть обращен ухом к проверяющему, противоположное ухо плотно закрыто (больной закрывает ухо, надавливая пальцем на козелок). Условием для проверки слуха является тишина в помещении. При исследовании слуха можно использовать слова, в состав которых входят гласные «о» или согласные «м», «н», «р», «в»; цифры 33, 45 и др.

Камертоновые пробы: 1) Проба Ринне. Ножку звучащего камертона С128 ставят вначале на сосцевидный отросток и после окончания восприятия гудения переносят к наружному слуховому проходу. В норме воздушная проводимость в 2 раза длиннее костной. Костная же проводимость колеблется в широких пределах -от 10 до 18 секунд. Возможные ошибки исследующего при проведении камертоновых проб - гасится звук камертона нечаянным прикосновением бранши камертона к ушной раковине, волосам или пальцам исследующего. 2) Проба Вебера. Ножку звучащего камертона устанавливают на середину темени или лба. У здоровых людей звук воспринимается одинаково обоими ушами. 3) Проба Швабаха. Сравнивается костная проводимость врача и пациента.

Аудиография: относится к инструментальным методам исследования слуховой функции и дает представление о периферическом и центральном нарушениях слуха. Является обязательным методом проверки при целом ряде заболеваний VIII пары.

Исследуют движение больного с раскрытыми и закрытыми глазами, ставя их в позу Ромберга. Неустойчивость в позе Ромберга усиливается во время вращения головы в стороны.

Изучение лабиринтных симптомов:

Его начинают с выяснения субъективной симптоматологии.

Расспрашивают, нет ли у больного рвоты и головокружения В случае наличности последнего выясняют подробно его характер: наблюдается ли чувство вращения предметов и в какую сторону; есть ли чувство вращения своего собственного тела; ощущения, будто больной проваливается куда-то или, наоборот, поднимается кверху; не кажется ли, будто предметы стоят косо.

Затем выясняют, нет ли у больного нистагма.

Исследуют движение больного с раскрытыми и закрытыми глазами, ставя их в позу Ромберга. Неустойчивость в позе Ромберга усиливается во время вращения головы в стороны.

IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы (n.n. glossopharyngeus, vagus). Оценивается звучность и тембр голоса (шёпотная или беззвучная речь,осиплость и хрипота); исследуется функция глотания (дискомфорт или затруднение при глотании, попёрхивания и кашель, выливание жидкой пищи через нос); определение симметричность (асимметричность) расположения нёбной занавески, объем движений при произношении букв «Э», «А», перетягивание мякого нёба при фонации в здоровую сторону. Исследование глоточного рефлекса : шпателем придерживают язык, а тонкой, скрученной из бумаги трубочкой касаются заднй стенки глотки. Ответна реакция – возникают глотательные, кашлевые, рвотные движения.

XI пара – добавочный нерв (n. accessories). Исследование функции добавочного нерва начинают с оценки очертаний, размеров и симметричности грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Обычно достаточно сопоставить правую и левую стороны. При поражении ядра или ствола XI нерва плечевой пояс на стороне паралича опущен, лопатка несколько смещена вниз и латерально. Для оценки силы грудино-ключично-сосцевидной мышцы пациента просят форсированно повернуть голову в сторону и немного вверх. Врач противодействует этому движению, оказывая давление на нижнюю челюсть больного.

XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus). Исследование функцииXII пары: изучают подвижность языка - просят больного высунуть язык, совершить несколько движений вперёд-назад, влево-вправо, подпереть языком щеку изнутри слева-справа; проверяют артикуляцию спонтанной речи; исследуют функцию круговой мышцы рта – вытянуть губы трубочкой, сжать губы, свистнуть; регистрируют работу мышц подъязычной кости – просят пациента совершать глотательные движения, гортань при глотании поднимается симметрично или смещается.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]