В.Н.САПЕРОВ. КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЧУВАШСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА.

Этиология и антимикробная терапия нозокомиальных пневмоний (по данным российских национальных рекомендаций)

Российские национальные рекомендации (HP) по нозокомиальным пневмониям (НП) у взрослых впервые опубликованы в конце 2009 года [1]. В данной работе мы остановимся лишь на наиболее важ­ном, с нашей точки зрения, разделе этих рекоменда­ций - этиологии НП и их антимикробной терапии (АМТ). Наряду с этим, мы решили привести также данные отечественных и зарубежных авторов по эти­ологической структуре и лечению отдельных клини­ческих вариантов НП (НП, связанной с ИВЛ-НП_ИВЛ ,аспирационных НП и т.д.), а также по другим аспек­там этиологии и АМТ НП, не нашедших отражения в HP. Эти сведения, не противоречащие основным положениям HP, можно рассматривать в качестве дополнений к ним. Поэтому они даются в тексте мел­ким шрифтом.

Определение

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.

НП_ИВЛ - пневмония, развившаяся не ранее чем че­рез 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Классификация

Различают:

1) раннюю НП, возникающую в течение первых 5дней с момента госпитализации; для нее характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам (АМП);

2) позднюю НП, развивающуюся после 5-го дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.

Однако на уровень и спектр резистентности возбудителей НП оказывают влияние не только сроки развития заболевания, но и другие факторы риска.

Назовем основные:

- АМТ в предшествующие 90 дней;

- госпитализация в течение > 2 дней в предшествующие 90 дней;

- пребывание в учреждениях длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

- высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров (учет этого фактора возможен лишь при проведении мониторинга внутрибольничной инфекции);

- наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия;

- наличие членов семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями (ПРВ);

- хронический диализ в течение предшествующих 30 дней.

Таким образом, к НП, возбудители которых чув­ствительны к традиционно используемым АМП, от­носятся только ранние НП при отсутствии перечис­ленных выше факторов риска.

Эпидемиология

НП в нашей стране занимает 3-е место в структуре госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей и составляет 15-18 % случаев (в США НП среди госпитальных инфекций стоит на 2-м месте).

В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП занимает 1-е место среди инфекционных осложнений и составляет 44% от всех инфекций. Если среди всех госпитализированных больных НП развивается в 0,5-0,8 % случаев, то в ОРИТ - в 10-15 раз чаще. Наибольший удельный вес в ОРИТ имеет ИП_ивл, она составляет от 16,8 до 68 % в структуре госпитальных пневмоний.

В HP не приводится летальность при НП в России. По данным американских авторов (они приведены в HP), летальность при НП вне ОРИТ составляет 10-25 % в ОРИТ - 25-70%. Летальность при НП_ивл в США, по данным различных авторов, составляет 24-71 %, в Великобритании - 24-50 %.

Факторами риска развития НП являются: пожилой и старческий возраст, бессознательное состояние, аспирация, экстренная интубация, длительная (> 48 ч) ИВЛ, зондовое питание, горизонтальное положение, проведение операции и анестезии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).

Следует подчеркнуть, что те же факторы, которые определяют риск развития НП, являются и детерминантами летального исхода при НП.

Источники инфицирования нижних дыхательных путей (НДП) делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным источникам, имеющим основное значение в реализации инфицирования, относится микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи и других очагов инфекции.

Основным путем проникновения инфекции в НДП является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями; дополнительное значение имеют аспирация нестерильного содержимого пищевода и желудка и гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции.

Аспирация чаще происходит при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, стазе желудка и угнетении двигательной активности ЖКТ. Опасность аспирации резко увеличивается при проведении ИВЛ за счет наличия эндотрахеальной интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей спонтанной экспекторации мокроты и приводящей к нарушению других механизмов антимикробной защиты бронхов. Допускается также, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии могут разноситься в интактные отделы легких.

Экзогенные источники инфицирования легких — это объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемый кислород, микрофлора других пациентов и медицинского персонала, оборудование для проведения ИВЛ: эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы.