Двигательная сфера

Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофий, гипретрофий.

А) Осмотр, пальпация и измерение мускулатуры.

Б) Объем активных движений и сила мышц.

Исследование объема активных движений производится последовательно во всех суставах:

1) наклоны и повороты головы и туловища, поднятие плеч;

2) движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и

разгибание, пронация и супинация), пальцев кисти (сгибание, разгибание,

отведение, приведение, противопоставление 1 пальца мизинцу);

3) движения в тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и

разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгибание пальцев стопы.

Мышечный тонус определяют после максимального расслабления больного во время пассивных движений и при ощупывании мышц верхних и нижних конечностей.

Г) Функциональные пробы на утомление мышц конечностей.

В верхних конечностях : верхняя пробаБарре - больному предлагается вытянуть вперед руки в положении супинации

Д) Координация движений.

Проба Ромберга (проба на равновесие в покое) выявляет пошатывание -атаксию и не устойчивость - астазию.

Проба на диадохокинез (от греч. diadochos — последовательность). Больному предлагается закрыть глаза, вытянуть вперед руки и быстро, ритмично супи-нировать и пронировать кисти рук..

Пальценосовая проба. Больной с закрытыми глазами должен отвести руку, а затем, не торопясь, указательным пальцем дотронуться до кончика носа.

Пальце-пальцевая проба. Больному с закрытыми глазами предлагается широко развести руки и затем сближать указательные пальцы, стремясь попасть пальцем в палец, при этом, как и при пальценосовой пробе.

Пятонно-коленная проба (рис. 7.3). Больному, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем ее пяткой попасть в колено другой ноги.

Указательная проба. Больному предлагается несколько раз указательным пальцем попасть в резиновый наконечник молоточка, находящегося в руке обследующего.

Е)Исследование походки: больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться пройти по прямой линии. Обращается внимание на положение ног при ходьбе, устойчивость, отклонения в сторону.

Наблюдаются следующие нарушения походки: атактическая при полиневрите, спинной сухотке; характеризуется неуверенностью, шаткостью,размашистым выносом ног, качанием туловища из стороны в сторону или отклонением назад, напоминает походку пьяного человека.

Периостальные и сухожильные рефлексы с рук:

1. Надбровный: молоточек располагают параллельно и выше глазной щели, наносят удар по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови. Ответная реакция - сокращение круговой мышцы глаз и смыкание век(реакцию следует регистрировать по нижнему веку).

2.Нижне –челюстной (Бехтерева): Просят пациента слегка приоткрыть рот. Удар молоточком наносится по пальцу врача, расположенному на подбородке обследуемого. Ответна реакция – сокращение жевательнеых мышц, смыкание челюстей.

3.Сгибательно –локтевой (биципитальный) рефлекс: руки пациента согнуты в локтевых суставах под углом 120 и размещаются симметрично на бёдрах (в положении сидя) или на живот е (в положение лёжа).Удар молоточком наносится по 1 пальцу обследующего, расположенному над сухожилием двуглавой мышцы плеча в области локтевого сгиба. Ответная реакция – сгибание в локтевом суставе, а палец врача ощущает сокращение, смещение сухожилия.

4.Разгибательно – локтевой (триципитальный) рефлекс: Обследующий отводит расслабленную руку пациента под углом 50-60 и удерживает её в нижней половине плеча.Предплечье свободно свисает.Удар наносится по сухожилию трёхглавой мышцы плеча (над olecranon). Ответная реакция – разгибание в локтевом суставе.

5. Карпо-радиальный рефлекс: Кисти пациента свободно и симметрично располагаются на бёдрах (сидя) или на животе (Лёжа) Удар молоточком наносится по шиловидному отростку лучевой кости. Ответная реакция – сгибание и пронация предплечья, сгибание пальцев.

Изменение рефлексов: арефлексия, гипорефлексия, гиперрефлексия. Патологические рефлексы с рук: верхний Россолимо-Вендеровича, верхний Бехтерева, Жуковского, Якобсона-Ласка.

Сухожильные и кожные рефлексы с ног:

1.Коленный: Пациент сидит со свободно свисающими голенями и стопами. В положении лёжа врач располагает левую руку в области коленных суставов снизу и слегка (под тупым углом) сгибает ноги в коленных суставах. Уар молоточком наносят по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра непосредственно под коленной чашечкой. Ответная реакция – разгибание в коленном суставе.

2.Ахиллов: больной становится коленями и голенями на горизонтальную повнрхность. Стопы свободно свисают, а руками пациент удерживается за спинку стула или касается стены. В положении больного лёжа на спине врач поднимает ногу, сгибает её в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и удерживает за стопу. Молоточком наносится короткий и отрывистый удар по ахиллову сухожилию.Ответная реакция – подошвенное сгибание.

Изменение рефлексов: арефлексия, гипорефлексия, гиперрефлексия.

3.Патологические рефлексы с ног:

1) разгибательные: Бабинского– интенсивное штриховое раздражение (рукояткой молоточка) наружной поверхности подошвы снизу вверх. Ответная реакция – медленное топическое разгибание 1 пальца. Оппенгейма – пальцы кисти врача с заметным усилием скользят сверху вниз по большеберцовой кости – разгибание 1 пальца.

2) сгибательные: Россолимонижний– наносится быстрый и отрывистый удар молоточком по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы пациента – подошвенное сгибание пальцев. Россолимо верхний - врач удерживает руку пациента за нижнюю треть предплечья, кисть в положении пронации свободно свисает. Удар молоточком наносится по ладонной поверхности концевых фаланг. Модификация Вендеровича – аналогичное воздействие оказывается при супинированной кисти. Ответная реакция – сгибание пальцев кисти. Бехтерева-Менделя – удар молоточком наносится по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей – подошвенное сгибание пальцев. Бехтерева верхний – удар молоточком наносится по тыльной поверхности кисти в облатси 3-4 пястных костей. Жуковского нижний – удар молоточком наносится непосредственно под пальцами – подошвенное сгибание пальцев. Жуковского верхний - удар молоточком наносится по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей.

Рефлексы орального автоматизма: носо–губный рефлекс Аствацатурова – молоточком слегка поколачивают по спинке носа – возникает вытягивание губ вперёд.Хоботковый рефлекс – лёгкий отрывистый удар молоточком наносится по губам – губы вытягиваются «трубочкой». Сосательный рефлекс – производится штриховое раздражение губ – возникают сосательные движения.Ладонно –подбородочный – наносится штриховое раздражение в области возвышения 1 пальца кисти – сокращение на стороне раздражения подбородочной мышцы, смещение кожи подбородка вверх.

Клонус это крайний вариант гиперрефлексии. Клонус стопы – у больного елжащегона спине, сгибают под прямым углом ногу в тазобедренном и коленном суставах и, удерживая её в таком положении одной рукой, другой производят быстрое тыльное сгибание стопы и удерживают ее в этой позиции. Вответ возникают повторные толчкообразные движения в стопе. Клонус коленной чашечки – больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач захватывает 1 и 2 пальцами чашечку, резко сдвигает ее в дистальном направлении и удерживает в этой позиции – чашечка совершает ритмичные движения. Клонус кисти справа и слева – поддерживая руку пациента за предплечье, врач производит быстрое и резкое разгибание кисти и старается удержать в этом положении – ритмичные движения кисти..

Патологические синкинезии – непроизвольное сокращение парализованных мышц при выполнении движения другими мышцами, функционально связанными с парализованными: синкинезия Бабинского, Штрюмпеля, Раймиста.; при выполнении здоровой конечностью определенных движений в паретической конечности возникают непроизвольные «зеркальные» движения.