Кратк. руков.по общ. психопатологя Чуднов

ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ЧУДНОВСКИИ

ДАВЫД МОИСЕЕВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ

КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ.

Учебник размешен только для использования в целях ознакомления. Все права принадлежат авторам книги.

ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ЧУДНОВСКИИ

ДАВЫД МОИСЕЕВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ

КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ

Сдано в набор 24 11-72 г. Подписано к печати 13 IV-72 г. ПФ 12065. Формат бумаги Печати, листов 6. Заказ Е-86. Тираж 3000 экз. Цена 45 коп.

Типография3.Татполиграф* Управления по печати при Совете Министров ТАССР Казань, Миславского, 9.

Уважаемый читатель!

Небольшая книжка, которую Вы держите в руках, написана для студентов-медиков, интернов и врачей, изучающих психи­ческие болезни человека. Составлена она не так, как обычные учебники или курсы лекций, с которыми Вы привыкли иметь дело. Наша книга предназначена для программированного обу­чения и самоконтроля.

В руководстве приводятся краткие описания психопатоло­гических состояний (синдромов) у наблюдавшихся нами боль­ных. После каждого описания дается два или три вопроса аль­тернативного характера, на которые Вам нужно дать ответ. Правильность ответа Вы сами контролируете, обращаясь к ука­занной странице книги. В случае правильного ответа Вы пе­рейдете к чтению следующего описания. Если же Ваш ответ оказался Неправильным, то на соответствующей странице Вы найдете объяснения причины ошибки и получите дальнейшие указания.

Руководство додержит клинические иллюстрации психопато­логических синдромов, расположенных в порядке их постепен­ного усложнения. Тенденция к усложнению психопатологической картины в результате увеличения в ней числа составляющих ее элементов-симптомов, превращение малого (простого) синдрома в большой или сложный характерна для развития психических болезней (А. В. Снежневский). Этот же путь от простого к бо­лее сложному отвечает требованиям, которые предъявляются к обучающей программе.

Специального описания симптомов, составляющих психопа­тологический синдром, мы не даем, хотя в приводимых характе­ристиках синдромов к ним приходится обращаться. Предпола­гается, что Вы уже познакомились с описаниями симптомов психических расстройств по материалам учебника, из курса лекций или на практических занятиях по психиатрии. Точно так же мы не приводим и описания нозологических форм болезней, хотя последние, безусловно, накладывают отпечаток на особен­ности проявления психопатологического синдрома.

Таким образом, предлагаемое издание ни в коей мере не заменяет систематическое руководство по психиатрии, но лишь дополняет его клиническими иллюстрациями и пояснениями к ним, расположенными в определенной логической последова­тельности. Предусматривается, что при правильной самостоя­тельной работе с этой книгой Вы не можете перейти к изучению последующего материала, не освоив предыдущий. Такая развет­вленная программа по системе Краудера поможет Вам само­стоятельно проконтролировать и углубить Ваши знания по об­щей психопатологии, которая, по нашим наблюдениям, является наиболее трудным для усвоения разделом психиатрии.

Авторы настоящего руководства будут благодарны читателям за отзывы и критические замечания

Больной Б., 28 лет, преподаватель математики. Обратился к врачу с жалобами на периодические головные боли, усиливающиеся при умствен­ной работе, чувство постоянной слабости и повышенную утомляемость." Выпол­нение обычной работы стало требовать большого напряжения духовных и фи­зических сил. Утром трудно заставить себя встать с постели, взяться за обыч­ные дела. Садится за книги, но прочитав полстраницы, замечает, что механи­чески пробегает глазами по строчкам, а мысли где-то далеко. Ко второй по­ловине рабочего дня «врабатывается», голова становится более свежей, но к вечеру чувствует себя совершенно разбитым. За последнее время стал раз­дражительным, утратил обычную сдержанность. Во время урока грубо при­крикнул на ученика, после чего тут же внутренне раскаялся, долго не мог успокоиться, представлял себе возможные неприятные последствия этого поступка. Дома все выводит из себя, раздражает радио, шумная возня пяти­летней дочки. Однажды даже ударил ее, и сам расстроился до слез, просил у дочери прощения. Раздражает даже прикосновение к телу одежды: «Чув­ствую себя так, будто на мне власяница!» Во время беседы с врачем больной волнуется, лицо покрывается красными пятнами, голос дрожит, на глаза на­вертываются слезы Стесняется этого, старается скрыть свое волнение. Скло­нен к пессимистической оценке будущих результатов лечения.

Как Вы оцените описанные психопатологические проявления?

1. Депрессивный синдром — ответ на стр. 7.

2. Астенический синдром — ответ на стр. 9.

Неверно. Больного с навязчивыми идеями ипохондриче­ского характера вообще не нужно убеждать в несостоятельности этих идей. Он сам обратится с просьбой к врачу помочь ему избавиться от мыслей о возможности заразиться инфекционной болезнью, заболеть раком и т. п. Эти мысли навязываются боль­ному, нарушают строй его психической деятельности, хотя он и убежден в их несообразности. В отличие от этого, больной Я* убежден в том, что он болен тяжелой болезнью, и пытается убе­дить в этом окружающих.

Сравните картину болезни больного Я. с описанием следую­щего случая заболевания, где превалируют ипохондрические навязчивые идеи.

Больная Ш., 32 лет, преподаватель музыки. По харак­теру впечатлительная, мнительная, капризная. Любит быть в центре внима­ния окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье раздражительна, неуживчива и ревнива.

Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. После ссоры с род­ственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникла в уме мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая рас­пространяется - на внутренние органы, распадается, образуя язвы. Сама испу­галась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали навязчиво преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-тера­певту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На не­которое время больная успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникла вновь. На приеме у врача-психиатра волнует­ся, плачет, просит помочь ей. Жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании, о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице.

А теперь вернитесь к стр. 10 и дайте правильный ответ.

Неверно. Общий фон настроения у больного, может быть, и действительно несколько понижен. Об этом свидетельствует его склонность с пессимистической оценке своих перспектив на будущее. Однако, при тщательном анализе описанной клиничес­кой картины вы убедитесь, что снижение настроения, тоска (дистимия) не является в данном случае ведущим симптомом. На первый план выступает не столько снижение, сколько не­устойчивость настроения, сентиментальность больного, его неспот собность сдерживать проявления своих эмоций. Эти нарушения в сфере чувств сочетаются с жалобами на слабость, повышен^ ную утомляемость, на чрезмерную чувствительность по отноше^ нию к внешним раздражителям. Такое сочетание неслучайно. Мы часто наблюдаем его при самых различных психических и соматических заболеваниях. Подобное закономерное и устой­чивое сочетание симптомов и образует синдром или состояние, картину болезни. О каком же синдроме здесь идет речь?

Вернитесь к стр. 5 и найдите правильный ответ.

Правильно. Мысли об опухоли мозга у больного Я.

возникают, по-видимому, в связи с реальными болезненными ощущениями в области затылка (у больного отмечаются симп­томы шейного остеохондроза) и имеют реальное основание. «Доказательства» в пользу тяжкого заболевания, приводимые больным, также не нелепы (ссылки на сходные симптомы этого заболевания в медицинской литературе, возможность врачебной ошибки). Но в дальнейшем первоначально обоснованные опасе­ния крайне гипертрофируются, мысль о болезни овладевает всем существом больного. Внутренняя, эмоциональная убежденность в справедливости своих опасений не позволяет больному правиль­но оценить действительные факты, противоречащие его идее.

Прочтите следующее описание и дайте ответ на поставленные вопросы.

Больная Р., 48 л е т, р а б о т н и ц а. По характеру капризная, свое­нравная. В трудных жизненных обстоятельствах проявляет робость, нереши­тельность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию дома осталась одна. С этого времени непрерывно лечится у разных врачей. Поме­щенная в психиатрический стационар, большую часть времени лежит в по­стели. Выражение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет. Жа­луется на тяжелое общее состояние: «Все тело болит.... Голова разламывает­ся... Не сплю ни минуты» и т. п. При волнении появляются размашистые дви­жения рук. При ходьбе пошатывается, широко расставляет ноги, держится ру­ками за окружающие предметы. Дважды за время пребывания больной в стационаре у нее наблюдались однотипные припадки. Лежа в постели, она вне­запно начинала глухо стонать, метаться, сжимала себе руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмо­треть реакцию зрачков на свет «закатывала» глаза. Сухожильные рефлексы оставались сохранными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10—15 минут, больная сохраняла о нем смутные воспоминания.

Ко всем лечебным мероприятиям больная относится отрицательно, уве­ряет, что ей ничто не поможет. Себя считает совершенно нетрудоспособной. Просит врача добиться через военкомат возвращения ее сына из армии. Суж­дения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами.

Что это такое?

1. Симулятивное поведение — ответ на стр. 13.

2. Истерическое поведение — ответ на стр. 11.

Правильный ответ. Существует много вариантов асте­нического синдрома, встречающегося при неврозах, в рамках шизофрении, органических заболеваний головного мозга, при многих инфекционных и неинфекционных внутренних болезнях. Но во всех случаях центральным симптомом астении является раздражительная слабость. У описанного больного она прояв­ляется в виде повышенной раздражительности наряду с высокой истощаемостью психических процессов. Так вспышки раздраже­ния тут же сменяются у него чувством раскаяния и слезами. У больного Б. имеются и другие характерные признаки астени­ческого синдрома: гиперэстезия по отношению к физическим и психическим раздражителям, эмоциональное слабодушие, истощаемость внимания, головные боли, явления вегетативно-сосудистой лабильности. Астенический синдром часто сочетается с другими формами психических расстройств, образуя астено-ипохондрические, астено-депрессивные, астено-навязчивые состоя­ния и т. п. Благодаря этому у врача, наблюдавшего при том или ином заболевании депрессивные, ипохондрические, навязчивые проявления, нередко по ассоциации сразу же возникает пред­ставление об их связи с астенией: Ниже приводится описание больного, который был направлен невропатологом на консульта­цию к психиатру с заключением: астено-ипохондрическое состоя­ние.

Больной Я., 52 лет, и н ж е н е р. В кабинет вошел быстрым ша­гом, с решительным выражением лица. Не успев получить приглашение, сел и сразу же приступил к рассказу о болезни, взяв в свои руки инициативу разговора. Жалуется на неприятные ощущения (но не боли!) в затылке, иногда чувствует, будто бы в голове у него что-то «переливается». Из расска­за больного выяснилось, что первые признаки заболевания он заметил у себя два года назад. За этот период времени он обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболевания или обнаруживали незначительные болезненные расстройства (легкие явления шейного остеохондроза). Неодно­кратно был на консультации у профессоров, ездил в Москву. Убежден в том, что у него какое-то тяжелое заболевание, нераспознанное врачами, возмож­но — опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на многочисленные от­рицательные данные анализов, консультаций высококвалифицированных спе­циалистов тут же парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспо­минает также, что некоторые врачи, у которых больной консультировался, хотя и не ставили диагноз опухоли, но высказывались по этому поводу осто­рожно, будто бы что-то скрывая. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание, а поставили диагноз болезни лишь тогда, когда помочь больному было уже невозможно. Говорит обо всем этом возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни». Разговор с больным занял более часа, несмотря на неоднократные деликатные замечания врача о том, что его ждут другие больные.

Согласны ли Вы с заключением врача об астено-ипохондрическом синдроме? Дайте обоснование Вашему решению, а затем посмотрите ответ на вопрос на стр. 10.

Конечно, заключение врача об «астено-ипохондрическом синдроме» совершенно неоправдано. У больного Я. вообще нет никаких астенических проявлений. Наоборот, он чрезвычайно стеничен, напорист, ипонхондрические идеи несут на себе мощный эмоциональный заряд. Нет никаких признаков повышенной психической истощаемости. Однако энергия больного, его сила (стеничность) направлены в патологическое русло на отыскание «доказательств» якобы существующего тяжкого, неизлечимого заболевания.

Уместно также отметить, что заключение: астено-ипохондрический синдром — вообще не может служить диагнозом болезни. В практике медицины нередко приходится сталкиваться с по­добными заключениями врачей (астено-невротическое состоя­ние, астено-депрессивное состояние и т. п.). В лучшем случае, эти лишь констатация доминирующего синдрома, нозологиче­ская же принадлежность болезни остается неясной.

А теперь ответьте на вопрос:

О какой из форм ипохондрических идей идет речь у описанного больного Я.?

1. Ипохондрические навязчивые идеи — ответ на стр. 6.

2. Ипохондрические сверхценные идеи — ответ на стр. 8.

3. Ипохондрический бред — ответ на стр. 12.

Правильно. В приведенном описании все говорит за истерическую картину болезни. Обращает на себя внимание наивность суждений, примитивность логических операций у больной, ее неспособность понять элементарную «симулятивность» своего поведения и предвидеть отношение к этому со стороны окружающих. Все это — при большой яркости и гро­тескности эмоциональных реакций. У больной Р. наблюдались также типичные истерические припадки без глубокой потери сознания, без нарушения сухожильных рефлексов, с ярко окра­шенными чувствами поведением. Сама «симуляция» больной несуществующих у нее болезненных нарушений (необоснован­ные соматические жалобы, невозможность стоять и ходить — астазия-абазия) является истерической и определяется неосоз­нанным стремлением защитить себя в трудной для больной ситуации (одиночество). Это стремление диктуется не созна­нием, но доминирующими эмоциями. Такие больные —«не пас­сивные носители симптомов. Они сами их создают; это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку вра­ча, не привыкшего общаться с невротиками» (Эй, Бернар и Бриссе).

Переходите к чтению следующего текста.

Больная А., 24 л ет, бухгалтер. Находится на станционарном лечении в психиатрическом отделении. Большую часть времени сидит на кро­вати, ничем не занимаясь. При любом шуме, приближении постороннего Чело­века вся съеживается, в растерянности озирается по сторонам, бессмыслен­но таращит глаза. В разговор сама не вступает, смотрит на собеседника с выражением страха и детской наивности. На вопросы отвечает тихим голо­сом, по-детски шепелявит, растопыривает пальцы на руках и с любопытством их разглядывает. Почти никаких сведений о жизни и состоянии здоровья у больной получить не удается. Вот образец разговора с ней.

Врач: Как Вас зовут?

Больная: Оля.,

Врач: Сколько Вам лет?

Больная: (после минутной задержки) семь... восемь...

Врач: Где вы сейчас находитесь?

Больная: Не знаю... Наверное, в больнице.

Врач: Как Вы думаете, что это за люди? Что они здесь делают? (указы­вает на других врачей, медсестер).

Больная: Не знаю... Тетеньки... Дяденьки.

Врач: Вы ведь работаете бухгалтером. Значит, Вы должны хорошо счи­тать. Отнимите, пожалуйста, от 100 восемь. Сколько получится?

Больная: Не знаю... (после настойчивой просьбы врача начинает счи­тать. При этом загибает пальцы и шевелит губами). Три...

В присутствии врача особенно отчетливо выступают такие черты в пове­дении больной, как подчеркнутая наивность, детская беспомощность, расте­рянность. В обращении с младшим медицинским персоналом больная груба, оказывает сопротивление при выполнении лечебных процедур. На свидании с мужем, с которым больная поссорилась перед началом заболевания, она молчит, смотрит с выражением обиды и недоброжелательности, спросила у него о здоровье детей.

Как Вы оцените описанную картину заболевания?

1. Псевдодеменция — ответ на стр. 14.

2. Деменция (слабоумие)—ответ на стр. 18.

Неверно. Всякий бред, в том числе и ипохондрический» с самого начала своего развития представляет собой болезненно искаженную, патологическую переработку жизненных впечатле­ний и опыта больного. Поэтому содержание бреда в большин­стве случаев представляется нелепым, оторванным от реального понимания действительных событий, грубо искажающим его. В отличие от этого, у больного Я. ипохондрические идеи берут начало из реальных жизненных обстоятельств (болезненные ощущения в затылочной области, поверхностное знакомство с медицинской литературой, чувство недоверия по отношению к врачам) и ими же поддерживаются»

Прочтите следующее описание больной с ипохондрическим бредом. Сравните с ним описание больного Я. Тогда различие будет Вам более понятно.

Больная X., 32 лет, работница завода. По характеру вспыль­чивая, упрямая, деспотичная, очень мнительная («прыщик на руке вскочит — бегу к врачу, не экзема ли это!»). В анамнезе — гинекологическое заболева­ние, по поводу которого долго лечилась у специалистов. Однажды, в связи со случайным загрязнением наружных половых органов у больной появилась мысль, что она заразилась сифилисом. Стала ощущать боли во всем теле, ломоту. Казалось, что язык разлагается, нос гниет, на коже появляются красные пятна, которые можно разглядеть лишь «очень острым глазом». Читала руководство по венерическим болезням и нашла у себя все симптомы сифи­лиса. Врач-венеролог тщательно обследовал больную и категорически отверг этот диагноз. Тогда больная решила, что у нее «латентный сифилис». Сооб­щила об этом всем своим друзьям — «чтобы не заразить их». Отделилась о? мужа, часами кипятила свое белье и посуду. Все попытки разубедить больную оставались тщетными. Больная абсолютно уверена в своей «болезни» и на­мерена покончить жизнь самоубийством. Все возражения врача и родствен­ников но поводу несостоятельности ее подозрений больная отбрасывает, даже не стараясь вникнуть в их смысл.

Вернитесь к стр. 10 и дайте правильный ответ.

Неверно. Подчеркнуто нарочитое «болезненное» поведе­ние в присутствии врача, жалобы на тяжелое соматическое со­стояние при одновременном нежелании лечиться, стремление воспользоваться своей болезнью, чтобы добиться для себя «вы­годы» (получить инвалидность, вернуть к себе единственного сына) — все это может заставить врача подумать о возможности симуляции болезни. Но бросается в глаза наивность, неприкры­тый характер этой «симуляции». Важно также помнить, что симуляция, как правило, сводится к сознательному воспроизве­дению одного или немногих, наиболее ярких симптомов болезни, бросающихся в глаза человеку, несведущему в медицине. Воссоздание целостной картины болезни при симуляции прак­тически невозможно. Тем более, это невозможно для Р.— жен­щины примитивной, ограниченной в интеллектуальном отно­шении.

У больной Р симптомы болезни складывается в характер­ный синдром. Какой же это синдром?

Вернитесь к стр. 8 и дайте правильный ответ.

Правильно. У больной А. обнаруживаются характерные

особенности псевдодементного поведения: больная дает как бы нарочито нелепые ответы на простые вопросы, не может понять элементарных вещей в разговоре, внешний вид ее отражает со­стояние полной психической беспомощности и бессмыслия. В яв­ном противоречии с этим находится сохранившаяся способность больной к более сложным умственным операциям. Так она спо­собна осмыслить общественное положение каждого из окружаю­щих ее людей и, в соответствии с этим, дифференцированно себя дести. Ответы больной могут быть нелепы, но они всегда даются в плане заданного ей вопроса. Следовательно, смысл вопроса для нее понятен.

Картина болезни не исчерпывается симптомами псевдоде- менции. Ложное слабоумие у больной сочетается с «детским» поведением (пуэрилизмом). Псевдодеменция и пуэрилизм опи­сываются как проявления истерического синдрома.

Переходите к следующему описанию.

Б о л ь н о й С., 42 лет, инженер. Однажды в связи с неприятно­стями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в обла­сти сердца. Диагноз", поставленный врачом скорой помощи: инфаркт мио­карда — в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент'упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном по­мещении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе, в трамвае — как только закрывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со стра­хом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная ава­рия. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз про­верял он исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную работу. В один из таких дней, когда по доро­ге на завод больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном ма­неврирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз с большим риском для жизни проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опа­сностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге за­ставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатрический стационар.

Ответьте, пожалуйста, на вопрос, к какой из следующих форм психической патологии отнести описанную картину забо­левания?

1. Бред — ответ на стр. 21.

2. Сверхценная идея — ответ на стр. 19.

3. Синдром навязчивости (обсессии) —ответ на стр. 16.

Больная Н., 48 лет, п ро дав ец.; Доставлена в психиатрический ста­ционар в связи с попыткой самоубийства. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице застыло напряженно^:тоскливое выражение. Отказывается от еды: «Нечего меня кормить, не заслужила. От государства деньги получала, а с работой не справлялась!» На вопросы отвечает с за­держкой, односложно, таким тихим голосом, что часто приходится ее пере­спрашивать. Факт попытки самоповешения не отрицает, но считает, что спас­ли ее напрасно: «Таким как я не место на земле. Лучше я сама это сделан, чем дожидаться суда людского». Уверена в том, что окружающие смотрят на нее с презрением, так как она «поганый человек», ее ожидает смертная казнь за совершенные преступления. Вспоминает, что много лет назад она работа­ла продавщицей в ларьке и незаконно торговала водкой вразлив, забирая себе пустые бутылки. Многие годы не вспоминала об этом, но теперь по­няла, что ничто не забыто: На вопросы, касающиеся ее жизни, семьи, боль­шая отвечать отказывается: «Ни к чему все это!»' Больной себя' не считает: «Я здоровая, выпишите меня, зачем я здесь ,занимаю место?.. Мне не ле­читься нужно, а пойти в милицию». На следующий же день после стационирования больная, закрывшись с головой одеялом, пыталась повеситься на чулке.