Кратк. руков.по общ. психопатологя Чуднов

Как Вы назовете этот синдром?

1. Маниакальное возбуждение — ответ на стр. 56.

2. Истерическое возбуждение — ответ на стр. 65.

3- Гебефрено-катагоническое возбуждение — ответ на стр. 61.

Правильно. У больной имеются все симптомы, характер­ные для кататонического возбуждения: нелепый, бессмысленный характер поступков, импульсивность (внезапно, без предвари­тельного осмысливания нападает на больных, стучит кулаками в стену и т. п.) эхолалия, эхопраксия. Возбуждение сочетается со злобностью, стремлением к агрессии. Гиперсексуальность проявляется в грубой, элементарной форме (больная обнажает­ся). Речь разорванная, бессмысленная.

В отличие от гебефренного возбуждения, мы не видим у больной X. дурашливой веселости, гримасничания, нелепых шу­ток, элементов пуэрильного поведения.

О каком синдроме идет речь в следующем случае заболева­ния?

Больная С., 25 лет, счетовод. В течение 3 недель пребывания в психиатрической больнице состояние было следующим. Одинока, ни с кем не общается. Целыми днями сидит в углу палаты, ни к чему не проявляет ин­тереса, выражение лица отсутствующее, взгляд устремлен в одну точку. Вре­менами без видимого повода начинает громко смеяться. Привлечь внимание больной удается с большим трудом. На короткое время пробуждается как от сна, дает несколько односложных ответов на вопросы, а затем вновь погру­жается в прежнее состояние. Удается выяснить, что больная не знает, где она находится, потеряла счет времени. Видит перед глазами людей в белой, красной одежде, которые говорят что-то непонятное. К концу 3-ей недели состояние больной значительно улучшилось. Она рассказала, что все это вре­мя жила в мире сказочных грез. Казалось, что она находится на берегу мо­ря, волны с ревом набегают на берег. Она лезет на высокую гору, по ущелью двигаются автомашины с зажженными фарами. Вокруг — домики, похожие на китайские фанзы, люди, говорящие на китайском языке. Вот она идет по ле­су, перед ней большая труба из человеческих голов. Труба превращается в змею, у нее загораются два ярких глаза. Страха при этом не испытала, но было очень интересно. Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоми­нается, как сон — виденного так много, что «всего не перескажешь».

Что это такое?

1. Синдром Кандинского-Клерамбо — ответ на стр. 67.

2. Состояние оглушенности — ответ на стр. 72.

3. Онейроидный синдром — ответ на стр. 75

Неправильно. Вас, вероятно, ввело в заблуждение то об­стоятельство, что в поведении больного М. есть элементы «иг­ры», черты пуэрильности, детской шаловливости, подчеркнутой эмоциональности. Все это в какой-то степени может напоминать истерическую симптоматику. Возможно, что в оформлении пси­хопатологической картины у данного больного сыграли роль ху­дожественные особенности его характера, профессиональная ар­тистичность. Но сходство здесь лишь чисто внешнее. В картине заболевания не звучит психогенная травмирующая ситуация, что всегда имеет место при истерических реакциях. Поведение больного достигает крайней степени нелепости (пьет мочу, ма­жется калом). Отсутствует свойственная истеричным больным болезненная ранимость, обидчивости, стремление привлечь к се­бе внимание, истерические припадки. Возбуждение больного стабильно и не зависит от ситуации, от проявляемого по отно­шению к больному внимания со стороны окружающих. В целом, поведение его следует расценивать не как невротическое, а как психотическое.

Вернитесь к стр. 63 и дайте правильный ответ.

Неправильно. Психогенный ступор — состояние сравни­тельно кратковременное — он длится от нескольких часов до не­скольких дней и обычно сопровождается более или менее выра­женным нарушением сознания. Возникает психогенный ступор в связи с шоковой психической травмой. Такие симптомы, как восковая гибкость, «воздушная подушка», негативизм, стереоти­пии и другие симптомы кататонического ступора для него неха­рактерны. Часто больной испытывает тоску или страх, что выра­жается в мимике и позе больного.

Вот как описывает А. М. Свядощ психогенный ступор, воз­никший в условиях боевой обстановки.

Больной В., 31 года, до военной службы — учитель сред­ней школы. В декабре 1942 года был контужен, вернулся на фронт в апреле 1943 года. 12/VI11-1943 г., на 4-й день боя неожиданно на углу улицы стол­кнулся с выбежавшим навстречу противником. Внезапно оцепенев, В. не­подвижно застыл с винтовкой в руке. На момент остановился и его против­ник, затем быстро отступил назад и размахнулся прикладом автомата, что­бы ударить В. Последний все еще стоял неподвижно и не пытался ни на­нести удар штыком, ни укрыться от удара. В тот момент кто-то выстрелом сразил противника. В. продолжал стоять все так же неподвижно и был очень бледен. Подбежавшие товарищи стали его тормошить, но он не реагировал. Его под руки отвели в сторону, положили в санитарную повозку и доста­вили на ПМП. По пути В. не реагировал ни на звуки выстрелов, ни на разрывы снарядов.

По прибытии на ПМП был резко заторможен, на вопросы не отвечал, предложенных действий не выполнял, но осмотру не сопротивлялся. Мышеч­ный тонус не повышен. Приданных поз не сохранял. В ответ на прикоснове­ние осмысленно посмотрел на врача и вокруг себя, тихо спросил: «Где я», повернулся на бок и уснул. Утром был в ясном сознании. Прошедшее припо­минал смутно, отрывочно. Думает, что его «слегка контузило». К вечеру вернулся в строй и вскоре опять участвовал в боях (Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 26, стр. 93).

Сравните приведенное описание с картиной заболевания у больного К., вернитесь к стр. 61 и найдите правильное решение.

Неправильно. Нужно заметить, что известное сходство с синдромом Кандинского-Клерамбо в данном случае определя­ется обильными зрительными псевдогаллюцинациями на высоте приступа болезни. Все это время больная жила в мире ярких фантастических представлений, которые развертывались в ее голове, оттесняя мир реальных вещей. Но, в отличие от синдро­ма психического автоматизма, у больной С. эти зримые пред­ставления не казались ей навязанными извне, насильственно вложенными в ее голову. Не было здесь и явлений открытости мыслей, моторного и сенестопатического автоматизма, бредовых идей воздействия.

Вам следует еще раз прочитать описание больной на стр. 64, подумать и найти правильное решение. Если Вы все же испыты­ваете затруднения, то обратитесь к руководству по психиатрии и прочтите еще раз внимательно раздел, посвященный галлюцинаторно-бредовым синдромам.

Неправильно. При депрессивном ступоре мы не встре­чаем у больных мышечного оцепенения, восковой гибкости, ак­тивного негативизма, задержки мочеиспускания и дефекации. Вегетативные нарушения выражены нерезко, не отмечается акроцианоза, гиперсаливации. Фон настроения у больных бывает тоскливым, что выражается в их позе и мимике. Отказ от еды встречается часто, но диктуется не негативизмом, как у больно­го К., а депрессивно-бредовыми переживаниями («недостоен есть хлеб... Меня нужно не кормить, а убить...» и т. п.)

Прочтите следующее описание больной с депрессивным сту­пором, сравните его с картиной заболевания больного К., и Вам будет ясно существо вашей ошибки.

Больная Я-, 37 лет, работница. Поступила в психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой. В отделении заторможена, ле­жит неподвижно в постели с закрытыми глазами. Выражение лица скорбное. При обследовании указаний врача не выполняет, но активного сопротивле­ния не оказывает. На вопросы не отвечает или даёт краткие, формальные ответы: «Не знаю... не помню». Не реагирует на события, происходящие в отделении, на присутствие возбужденных больных. Кормится с принуждени­ем; иногда приходится кормить больную искусственно, вводя пищу в желудок через зонд. На свидании с родственниками сидит молча, опустив голову, при­несенные ими продукты брать отказывается. После растормаживания внутри­венным введением барбамила и кофеина плачет навзрыд, просит не назы­вать ее по имени и отчеству, так как она недостойна этого, говорит о желании умереть, просит дать ей яд. Считает, что муж, с которым она поссорилась не­задолго до поступления в больницу, оскорблял ее заслуженно: «Я такая и есть, как он говорил мне».

Сравните психопатологическую симптоматику у больной Я. с картиной болезни, описанной на стр. 61, постарайтесь понять разницу между ними и дайте правильный ответ.

Неправильно. На стр. 63 описан больной в состоянии гебефрено-кататонического возбуждения. Вспомните, что воз­буждение у него характеризовалось хаотичностью, бессмыслен­ностью, дурашливой веселостью, напоминающей детскую шалов­ливость. У больного В. на первый план выступают яркие галлю­цинаторные переживания. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, тогда как при гебефрено-кататоническом возбуж­дении характерными бывают слуховые (вербальные) истинные или, чаще, псевдогаллюцинации. У больного В. отсутствуют так­же кататонические симптомы, такие как негативизм, импульсив­ные действия, разорванность мышления с неологизмами, эхолалией и др.

Вернитесь к стр. 75 и найдите правильный ответ.

Правильно. У больного отмечается двигательная затор­моженность (ступор) с мышечным оцепенением, симптомом вос­ковой гибкости, мутизмом, негативизмом, выражающимся, в частности, отказом от приема пищи. Характерны эмбриональ­ная поза больного в постели, гиперсаливация, задержка мочеис­пускания и дефекации. За фасадом двигательной заторможенно­сти имеются многочисленные галлюцинаторные переживания* отрывочные бредовые идеи нелепого характера, которые удается раскрыть лишь при растормаживании больного барбамилом. Описанная картина носит название кататонического ступора»

Переходите к чтению следующего текста.

Больная X., 22 лет, токарь. Поступила в психиатрический стацио­нар в состоянии сильного психомоторного возбуждения. Поминутно вскаки­вает с постели, кричит, плюется, стучит кулаками о стену, нападает на дру­гих больных и пытается их ударить. В постели все время крутится, то об­нажается, сбрасывает с себя одежду, то натягивает себе на голову одеяло, бьет себя кулаками по голове, рвет постельное белье. Большей частью все это проделывает молча, выражение лица сумрачное, озлобленное. На вопро­сы то не отвечает, то начинает со злобой нецензурно браниться. Повторяет движения других людей: врач поднял руку — и больная подняла, врач хлоп­нул в ладоши — и больная сделала то же. Временами, наряду с двигатель­ным возбуждением, начинает без умолку говорить, в свою речь без всякого / смысла включает слова и фразы, услышанные из разговора окружающих. Вот образец речи больной: «Уберите аминазин, в постели можете курить на го­лодный желудок, я вам сказала, чтобы психов гнать отсюда, бросьте изде­ваться, я сама вам покажу, хоть вы кривые, а я косая, инъекцию галоперидола закатите на стол (услышала как врач сказал медсестре, что больной нуж­но сделать инъекцию галоперидола), я вся тут перемажусь, как свинья» и т. п.

Как Вы оцените это состояние?

1. Ажитированная депрессия — ответ на стр. 60.

2. Кататоническое возбуждение — ответ на стр. 64.

Неправильно. Когда у больного отмечается вялость движений, заторможенность, бедность мимики — всегда может придти мысль о возможности депрессии. Однако двигательная заторможенность является частым, но необязательным признаком депрессии. Основной симптом при депрессивных состояни­ях—снижение настроения, тоска. Но именно этого симптома нет у больного X. Его мимика, поведение, поза свидетельствуют о безразличии, об отсутствии заинтересованности в окружаю­щем, но не о тоскливом настроении. Кроме того, для синдрома депрессии нехарактерна амнезия, наблюдавшаяся после выхода

больного из болезненного состояния.

Вам следует вернуться к стр. 73, еще раз внимательно прочи­тать описание больного X. и найти правильный ответ.

Неправильно. Внешний вид больной на высоте заболе­вания, ее отрешенность, затруднения в концентрации активного внимания, малоподвижность, нарушение ориентировки в месте и времени, действительно, могут заставить врача подумать о со­стоянии оглушения. Но если при последнем содержание созна­ния обеднено, мыслей и представлений мало, то у больной С. сознание заполнено богатым фантастическим содержанием, что обнаруживается после завершения острого периода болезни. Такое богатство образов, представлений полностью исключает предположение об оглушении сознания.

Подумайте еще раз и найдите правильный ответ на вопрос, поставленный на стр. 64.

Правильно. В приведенном описании не раскрываются многие признаки, характеризующие помрачение сознания» В частности, ничего не говорится о способности больного ориен­тироваться в месте, времени, в собственной личности. Мы не знаем также, наступила ли у больного в последующем амнезия всего пережитого в период болезни. Но все же мы можем ска­зать, что у больного имеется помрачение сознания в форме де­лирия. В пользу этого говорит обильный наплыв галлюцинаций, преимущественно зрительных. Восприятие реальных событий от­тесняется яркими галлюцинаторными образами на задний план. Галлюцинации сопровождаются чувственным бредом преследо­вания, страхом, психомоторным возбуждением. Поведение боль­ного целиком определяется его галлюцинаторно-бредовыми пе­реживаниями. Действительные события воспринимаются и пони­маются больным нечетко, фрагментарно. Характерно также усиление галлюцинаций и возбуждения в вечернее время.

Переходите к чтению следующей выписки из истории бо­лезни.

Б о л ь н о й X., 35 лет. Вял, медлителен. Предоставленный самому се­бе, ничем не занимается, не интересуется, лежит в постели, не обращая вни­мания ни на больных, ни на работников отделения больницы. Взгляд тусклый, лицо невыразительное, малоподвижное. Самостоятельно не умывается, не идет в столовую, но при настойчивых напоминаниях персонала отделения выпол­няет все это, не оказывает активного сопротивления. На вопросы врача отве­чает с большой задержкой, односложно, с трудом понимает смысл задавае­мых вопросов. Вот отрывок из записи разговора с больным.

Врач: скажите, как Вас зовут?

Больной молчит. После трехкратного повторения вопроса тихим голосом отвечает: Олег.

Врач: (слегка трясет больного за плечо) голова у Вас болит?

Больной: (после паузы) ...голова ...Нет, не болит....

Врач: давно Вы находитесь в больнице?

Больной не отвечает даже после неоднократного повторения вопроса.

Врач: Вы хотите пойти домой?

Больной: хочу...

Спустя 3 недели после поступления больного в стационар состояние его значительно улучшилось, он стал живым, общительным, охотно беседовал с врачом. О предыдущем периоде болезни у него остались смутные воспоми­нания.

Что это такое?

1. Депрессивный синдром — ответ на стр. 71

2. Оглушение сознания — ответ на стр. 82.

3. Кататонический ступор — ответ на стр. 76.

Неправильно. Оглушение сознания характеризуется, прежде всего, маломыслием, бедностью образов и представле­ний, повышением порога восприятия в отношении всех внешних впечатлений. В связи с этим больной становится пассивным, внешне безучастным, отрешенным. У больного Ж., краткое опи­сание которого дается на стр. 84, также отмечалась отрешен­ность, рассеянность безразличие к происходящим вокруг нега событиям. Но эта рассеянность, безучастность возникают не в результате обеднения сознания, как это бывает при оглушении, а в связи с погруженностью в мир своих внутренних пережива­ний. Сознание его наполнено случайными впечатлениями, воспо­минаниями, эмоциональными переживаниями (чувство страха). Нет здесь и характерной для состояния оглушения пассивности, малоподвижности. Все это не позволяет оценить описанное со­стояние как оглушение сознания.

Вам следует обратиться еще раз к стр. 73, где дается описа­ние больного X., обратите внимание на указанные различия, а затем вновь вернитесь к стр. 84 и дайте правильный ответ»

Правильно. Описанное состояние у больной С. явно сновидное, грезоподобное. Образно говоря, это—сновидение ная­ву, фантастические грезы, целиком овладевающие сознанием больной. Эта отрешенность от реального мира, уход в мир фан­тастических внутренних переживаний отражается и в поведении больной, в выражении ее лица. Последнее нужно особенно под­черкнуть, так как выявление онейроидных переживаний в ост­ром периоде психоза часто бывает затруднительно в связи с не­доступностью больных контакту.

Выше, на стр. 47 был описан больной Г. с ориентированным онейроидом. Несмотря на наплыв грезоподобных фантастиче­ских переживаний, он не утрачивал полностью способности ориентироваться в реальной ситуации. В отличие от этого, боль­ная С. была дезориентирована в месте и времени, отрешенность от реального мира здесь полная. Такой онейроид называют ис­тинным. Но обратите внимание на тот факт, что при глубоком нарушении сознания не возникает амнезии пережитого, и боль­ная в состоянии описать свои переживания, имевшие место на высоте приступа болезни.

А теперь переходите к чтению следующего текста.

Б о л ь н ой В., 37 лет, слесарь. 3 дня назад появилась непонятна» тревога, беспокойство. Казалось, что его комната наполнена народом, какие- то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут «пойти выпить». Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающи­ми глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от «преследования». Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу. В отделении возбужден, особенно в вечернее время* рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме раз­говора сосредоточивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сто­ронам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхива­ет ползающих по нему насекомых, видит перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем, громко смеется.

Что это такое?

1. Гебефрено-кататоническое возбуждение — ответ на стр. 69

2. Онейроидный синдром — ответ на стр. 77.

3. Делирий — ответ на стр. 73.

Неправильно. Описанное состояние у больного X. отличается от ступора с мышечным оцепенением отсутствием повы­шения тонуса мышц, негативизма, стереотипных действий, симп­тома восковидной гибкости и других проявлений кататонического ступора. Значительно большее сходство имеет место в данном случае с картиной кататонического акинетического состояния (апатический ступор). При последнем мы также наблюдаем без­деятельность и безучастность больного, амимию, полный или ча­стичный мутизм. Однако у больного X., в отличие от больных с апатическим ступором, обнаруживается помрачение сознания, повышение порога восприятия по отношению к внешним раздра­жениям, расстройство осмысления, что нехарактерно для акине­тических кататонических состояний. Все же, не зная анамнеза болезни, дифференцировать акинетическое кататоническое со­стояние от наблюдавшейся у больного X. картины заболевания бывает затруднительно. В этом отношении нам помогает наблю­дение за развитием болезни. Болезненное состояние у X. оказы­вается нестойким, а острый период болезни им почти полностью амнезируется. Этот факт позволяет нам полностью исключить предположение об апатическом ступоре.

Вернитесь еще раз к описанию больного X. на стр. 73 и най­дите правильное решение.

Неправильно. Онейроид —это сновидиое помрачение сознания с обильными фантастическими зрительными псевдогал­люцинациями, носящими характер образных представлений. Так же, как и при сновидении у здорового человека, при онейроидном расстройстве сознания больной чувствует себя участни­ком кажущихся событий. Погруженный в мир фантастических переживаний, больной в онейроидном состоянии редко бывает возбужден; гораздо чаще он бывает заторможен, молчалив, оди­нок.

В отличие от этого, больной В. возбужден, полон страха, пы­тается спастись от мнимого преследования. Зрительные галлю­цинации у него «страшные», пугающие, но они сравнительно просты, возникают на фоне реального восприятия окружающей обстановки. Здесь нет характерной для онейроида смены грезо- подобных сценических образов, развертывающихся в сознании больного. Больной В. испытывает галлюцинаторные пережива­ния, но он не чувствует себя непосредственным участником про­исходящих событий, он скорее зритель, но зритель волнующий­ся, верящий в реальность всего происходящего на сцене.

Сравните картину заболевания у больного В. с картиной онейроидного синдрома»

Больной Г., 45 лет. В течение 2 недель пробывания в больнице ма­ло доступен контакту, одинок. Бродит по палатам, ко всему приглядываясь с видом удивления, или сидит, устремив взгляд в одну точку, безучастный к происходящим вокруг него событиям и к людям Иногда чему-то улыбается. После растормаживания внутривенным введением раствора амитал-натрия оживился, рассказал врачу, что чувствовал себя все время находящимся в удивительном мире, полном причудливых и увлекательных событий. Времена­ми он узнавал обстановку отделения, в котором неоднократно находился при предыдущих поступлениях в больницу. Но она казалась изменившейся, фан­тастичной. Цветы на окнах представлялись марсианскими растениями, or стен исходили лучи, переливающиеся разными цветами. Люди казались нахо­дящимися в состоянии странной неподвижности, их лица напоминали маски. Больной «представлял» себя в кабине космического корабля, летящего на Луну. В голове у него как бы создавались образы чужих планет, он видел их причудливые очертания, залитые яркооранжевым светом. Окружающих его людей принимал за космонавтов. Они переговаривались между собой на каком-то непонятном языке, но больной тем не менее их понимал.

Эффект растормаживания длился около 40 минут. Затем востановилось прежнее состояние больного.

Теперь Вам, вероятно, ясна разница между описанным со­стоянием у больного В. и онейроидным синдромом. Вернитесь к стр. 75 и найдите правильное решение.

Неправильно. Во-первых, возбуждение у больной С. развивается на фоне выраженной астении; последняя времена­ми выступает на первый план в картине заболевания в выража­ется состоянием полного бессилия, прострации с неспособностью сосредоточить свое внимание, понять смысл происходящих во­круг нее событий. Во-вторых, состояние у больной С. крайне изменчиво, оно меняется буквально на глазах в течение дня. В-третьих, возбуждение сопровождается бурными аффективны­ми проявлениями: аффекты тоски, злобности, восторга калейдо­скопически сменяют друг друга, Наконец, в те короткие момен­ты, когда с больной удается установить контакт, выясняется, что она неспособна ориентироваться ни в месте и времени, ни в своей личности. Все эти особенности нехарактерны для кататонического возбуждения, хот_я дифференциация последнего с со­стояниями, подобными наблюдавшемуся у больной С., бывает довольно затруднительной. Все же попытайтесь найти сущест­венные различия его с описанной ниже картиной кататоническо- го возбуждения.

Больной Р., 19 Лет. Длительное время находился в стационаре в состоянии кататонического ступору Затем внезапно пришел в сильное возбуж­дение. Сбрасывает в себя одежду, белье, обмотал голову полотенцем. Выра­жение лица хмурое, на окружающих обращает мало внимания. Все время крутит головой, причудливо изгибается, хлопает себя ладонями по груди, плюет на соседа. Все это больной пределывает молча, не произнося ни слова. Привлечь внимание больного почти не удается. При попытке одеть его, на­кормить со злобой отталкивает от себя санитаров. Однако принесенную ему пищу съел с жадностью, предварительно перемешав компот с мясным блюдом. Пытался совершить нападение на медсестру с сексуальными намерениями. Купировать возбуждение удалось лишь внутривенным введением аминазина.

А теперь вернитесь к стр. 82, подумайте и найдите правиль­ное решение.