Кратк. руков.по общ. психопатологя Чуднов

Как Вы оцените состояние больной?

1. Кататонический синдром — ответ на стр. 23.

2. Депрессивный синдром — ответ на стр. 25.

Правильно. Налицо все основные особенности синдрома навязчивости: стойкость и постоянство определенных мыслей, страхов, опасений, с которыми больной находится в непрерыв­ной борьбе и необоснованность которых он прекрасно понимает. Эти мысли и страхи навязываются больному, имеют насильст­венный характер. Они сопровождаются соответствующими ри­туалами к которым следует отнести рискованные поступки больного, когда он проходил под вагоном движущегося поезда, понимая при этом бессмысленность такого действия.

Поскольку установление навязчивого характера психических нарушений и отграничение навязчивых расстройств от сходных психопатологических синдромов нередко вызывает затруднения, прочтите описание ещё одного больного.

Б о л ь н о я К.» 28 л е т, ш о ф е р. О своей болезни рассказывает следую­щим образом. •

С детства я был какой-то чудной. Ребята меня не уважали, а я их бо­ялся. Вообще я всего боялся. Когда учился в младших классах школы, все казалось, что мать у меня умрет. Вот если я успею сочитать до 10 пока мать наливает чай в чашку, то будет жива, а если не успею — умрет. В школу шел — все боялся, что на меня чужие мальчишки нападут. Портфель держал пряжкой внутрь — это как бы означало, что я иду с мирными намерениями и драться не хочу. В школе все ребята сидят, слушают учителя, а я о какой- нибудь ерунде думаю. Например: что было бы, если бы за самый хороший ответ ставили единицу, а самой плохой отметкой была бы пятерка. От­гоню эти мысли, стану слушать учителя, а потом незаметно опять отвле­кусь. Из-за этого трудно было учиться, родителей в школу вызывали, руга­ли за мою невнимательность. Но все-таки школу кончил, в армии отслужил. Там получил специальность шофера. Все было ничего, но последнее время стали какие-то глупые мысли одолевать: только и думаю, чтобы все предме­ты у меня лежали симметрично. Дома жена из-за этого ругается. На работе нужно машину отремонтировать, а я не делом занимаюсь, а гаечные ключи раскладываю симметрично. Недавно такой случай был, что стыдно рассказать. Поехал я местным поездом к себе на дачу. По дороге на станции вышел, за­бежал в туалет. Вижу — в унитазе две спички лежат. Стал выходить из туа­лета, а меня вдруг словно что-то ударило: вернуться и положить спички сим­метрично. Вернулся. В унитаз лезть противно, а уйти не могу. Стало даже сердце биться, весь вспотел. Все-таки не удержался, рукой залез в унитаз и переложил спички. А поезд в это время ушел.

Вам, уважаемый читатель, по-видимому, уже ясно, что у данного больного в картине болезни также преобладают на­вязчивые явления. Попытайтесь дать краткое обоснование того, что речь идет именно об обсессиях. О каких типах навязчивых явлений рассказывал наш больной (навязчивые сомнения, мудр­ствования, страхи и т. д.)?

Сопоставьте ваши ответы с анализом описанной картины заболевания на стр. 17.

Почему мы относим психические расстройства у больного К. к категории навязчивых явлений?

Во-первых, мысли и страхи, одолевающие больного в боль­шинстве пустые и бессмысленные. Ничем не обоснованы мысли о возможной смерти матери, не имеют никакого смысла рас­суждения об оценках, стремление симметрично раскладывать предметы.

Во-вторых, болезненные мысли и чувства больного отлича­ются непреодолимым постоянством на протяжении длительного времени.

В третьих, эти мысли назойливо навязываются больному по­мимо и против его воли, хотя больной ощущает их как резуль­тат своего собственного мышления. Этим они отличаются от ассоциативных автоматизмов при синдроме Кандинского-Клерамбо.

Наконец, больной способен критически оценить неправиль­ность и ненужность навязывающихся мыслей и страхов и ведет с ними постоянную, хотя и довольно безуспешную борьбу.

Нужно все же отметить, что критическое отношение больного к своим навязчивым мыслям и страхам не всегда бывает пол­ным. Вряд ли, например, можно утверждать, что у больного К. была полная убежденность в нелепости его мыслей о смерти матери. Неполная критика к навязчивым расстройствам харак­терна для детей и подростков в силу недостаточного развития у них способности к аналитическому, логическому мышлению.

О каких типах навязчивых явлений рассказал больной К.? Во-первых, речь идет о навязчивых страхах (фобии). Сюда относится страх остаться без матери, постоянные опасения под­вергнуться нападению со стороны сверстников. Во-вторых, на­вязчивые мудрствования (пустые, ненужные рассуждения об оценках). В третьих, навязчивые влечения, выражающиеся в стремлении больного симметрично раскладывать предметы.

Переходите к чтению текста на стр. 15.

H е в е р н о, Стойкое ослабление умственной деятельности при истинной деменции ведет к нарушению всех познавательных способностей человека. Снижается способность к образованию больным новых суждений, умозаключений, утрачиваются про­фессиональные навыки, изменяются привычные формы поведе­ния, нарушается память.

В описанной картине болезни у больной А. обращает на се­бя внимание контраст между грубыми нарушениями поведения, подчеркнутой нелепостью высказываний и поступками, свиде­тельствующими о достаточной сохранности интеллектуальных возможностей (дифференцированное отношение больной к вра­чу, младшему медицинскому персоналу и т. д.). Бросается в глаза также утрированно-нелепое поведение больной с элемен­тами демонстративности.

Вернитесь к стр. 11 и найдите правильное решение.

Неправильно. В чем причина вашей ошибки? Вы, ве­роятно, основывались на том, что возникновение у больного страха внезапной смерти, а затем мысли о возможной аварии на работе связано с действительными фактами, оказавшими сильное влияние на эмоциональную сферу больного (служебные неприятности, какой-то приступ с болями в области сердца, предположение врача о тяжелом сердечном заболевании). Од­нако в случае сверхценной ипохондрической идеи больной не допускает сомнений в том, что он болен каким-то тяжелым за­болеванием и что ему угрожает большая опасность. Вспомните больного Я., у которого были описаны сверхценные идеи ипо­хондрического содержания (стр. 9) и сравните его с больным С. Последний прекрасно понимает, что никакая непосредственная опасность не угрожает его здоровью, но не может избавиться от своего страха. Разница, здесь большая. Чтобы лучше это узнать, прочтите следующее описание случая заболевания со сверхцен­ными идеями ревности.

Больной X., 51 года, работник Дома культуры. По харак­теру живой, общительный, энергичный, но упрямый, несколько мнительный. Женат в течение 23 лет, имеет двоих детей. Часто ревновал жену, устраивал ей сцены, которые всякий раз кончались примирением. В течение последних 2—3 лет отмечает снижение памяти, чрезмерную сентиментальность, при вол­нении не может сдержать слез. Врач-невропатолог диагностировал началь­ную стадию церебрального атеросклероза. Однажды, будучи на праздничном вечере в клубе, заметил, что жена его вышла из кабинета директора клуба смеющаяся, возбужденная. Появившаяся в связи с этим мысль о неверности жены, в дальнейшем не оставляла больного. Неоднократно устраивал жене сцены ревности дома и на работе, требовал, чтобы она созналась в измене, назвала, имя «любовника». Не стесняясь присутствия детей, сотрудников, грубо оскорблял жену, угрожал убийством, затем раскаивался, плакал, просил у жены прощения, умолял не оставлять его. Но в следующий раз, особенно под влиянием легкого опьянения, вновь устраивал скандалы. Распрашивал со­служивцев жены о ее поведении, старался придти домой в неурочное время, чтобы застать жену с «любовником». В психиатрическом стационаре тревожен, взволнован, высказывает мысли об измене жены, приводя все новые «доказа­тельства» в основном, неубедительные и малозначащие. На свиданиях с женой то ласкает ее, уверяет в своей любви, то осыпает ее оскорблениями.

А теперь вернитесь к стр. 14 и дайте правильный ответ.

Правильно. В описанной картине болезни симптомы астении (чувство слабости, повышенная утомляемость, наруше­ние активного внимания, эмоциональная лабильность) сочета­ются с понижением настроения. Характерно то, что глубина депрессии невелика. Для астено-депрессивного состояния харак­терна и другая особенность. При общей тенденции к снижению настроения оно все же постоянно колеблется и временами может выравниваться, особенно под влиянием психотерапии. Не бы­вает при этом и отчетливой двигательной заторможенности, хотя вялость, снижение активности (гипобулия) относятся к посто­янным признакам астено-депрессивного синдрома. Нередко при нем мы встречаемся и с выраженным эмоциональным слабоду­шием, плаксивостью. Но у описанного больного С. этот симптом не был выявлен.

Переходите к следующему описанию.

Больная О., 54 лет, инвалид II г ру п п ы. Находится на лече­нии в психиатрическом стационаре. В отделении мало заметна, необщитель­на. Большую часть времени ничем не занята, сидит на своей кровати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тоски и тревоги. При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На глазах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, наплыв бес­конечных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разго­вора врача с больной.

Врач: почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйство, воспитываете внуков. Вашим детям было бы трудно без Вас.

Больная: внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их!

Врач: почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свидании у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке.

Больная: не знаю.... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделай­те что-нибудь, помогите...

О каком варианте депрессии идет речь?

1. Депрессивно-параноидный синдром — ответ на стр. 24.

2. Тревожно-депрессивный синдром — ответ на стр. 22,

3. Ипохондрический синдром — ответ на стр. 26.

Неправильно. Бредовая идея — это ложное суждение, неподдающееся никакой коррекции. Нельзя убедить больного, высказывающего бредовую мысль, в том, что она неправильна. Обратитесь к описанию больной X. на стр. 12, у которой имели место ипохондрические бредовые идеи и которая относилась к ним полностью некритически. Наш же больной С. не нуждает­ся в разубеждении. Он сам прекрасно понимает необоснован­ность своих страхов, опасений и нелепость связанного с ними поведения.

Прочтите еще раз внимательно описание заболевания на стр. 14 и дайте правильный ответ.

Правильн о. Депрессия у больной сочетается с чувством чрезвычайной тревожности. Тревога по своим проявлениям близка к чувству страха, но отличается от последнего отсутст­вием определенного объекта, на который она была бы направле­на. Тревога заключается в постоянном ожидании какой-то не­поправимой беды, катастрофы. В это тревожное чувство больная пытается вложить то или иное содержание, предполагая, что несчастье может случиться с близкими ей людьми, с ней самой. Тревога выражается не только в высказываниях, но, прежде всего, в мимике, в поведении больных. Тревожные больные редко бывают заторможены. Чаще они постоянно в движении, ходят взад и вперед по палате, перебирают руками предметы и т. п.

Переходите к чтению следующего текста.

У самых дверей приемно-диагностического отделения психиатрической больницы врача встречает молодая женщина. Она оживлена, настроение при­поднятое, глаза блестят. Поверх больничного халата у нее одета пестрая коф­точка, украшенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также перехваче­ны яркой лентой. Губы густо накрашены, глаза подведены. Все вместе создает впечатление чего-то крикливого и безвкусного. Взяв врача «под руку», боль­ная начинает тараторить, голос у нее охрипший.

— Я вас сразу же узнала. А когда меня выпишут? Я совсем здорова, у меня только маниакальное состояние. Как говорится, не важен метод — ва­жен результат. А вон та нянечка пришла сегодня на работу, а у нее комби­нация из-под платья выглядывает. Из-под пятницы суббота. Завтра суббота, Вы меня завтра выпишите. А у Вас тоже галстук не в порядке, дайте я вам поправлю. Не думайте, что я подлизываюсь. Уж сколько раз твердили миру, что лесть гнусна, вредна. А тебе что здесь надо! (внезапно в раздражении набра­сывается на другую больную, подошедшую к врачу, пытается ее ударить. Но тут же на лице вновь улыбка, кокетливо обращается к врачу). Я в Вас влюбилась, ну и что тут такого? Любовь не порок, а большое свинство. Я еще и Лешу люблю, студента. Он ко мне вчера приходил. Вот я ему письмо написала в стихах. Хотите прочитаю? — и т. д.

В отделении больная вмешивается во все дела, всем мешает, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, танцует твист. Спит не более 3—4 часов в сутки. Возбуждение полностью не купируется даже примене­нием очень больших доз нейролептиков.

Как Вы назовете описанное состояние?

1. Маниакальное возбуждение — отвег на стр. 28.

2. Гебефреническое возбуждение — ответ на стр. 30.

Неверно. Вы, вероятно, основное внимание обратили на то, что больная постоянно сидит в одной и той же позе, не стремится ни к какой деятельности, неохотно вступает в контакт, отказывается от еды. Все это внешне может напоминать кататонический ступор с явлениями негативизма. Но заторможенность больной отнюдь не определяет основных проявлений болезни. На первый план здесь явно выступает глубокая тоска с влечени­ем к самоубийству (суициду). Отказ от еды определяется не негативизмом, который представляет собой форму бессмыслен­ного сопротивления любому воздействию на больного. Больная не ест, так как считает себя недостойной, преступницей.

Прочтите еще раз приведенное описание на стр. 15 и дайте правильный ответ.

Неверно. Вернитесь к стр. 15 и прочтите еще раз описа­ние больной Н., у которой был констатирован депрессивно - пара­ноидный синдром. Там речь идет о стойких идеях виновности и, отчасти, преследования (все смотрят на нее с презрением, счи­тают «поганным человеком»), сопровождающихся угнетением настроения. У нашей больной О., таких стойких бредовых идей нет. У нее тоска сочетается с чувством чрезвычайной тревоги, ожиданием чего-то страшного, что вот-вот должно произойти. Объектом этой тревоги становятся то ее близкие, то она сама.

Прочтите еще раз выписку из истории болезни на стр. 20» подумайте и дайте правильный ответ.

Правильно. У больной мы находим всю депрессивную триаду: тоскливое настроение (дистимия), двигательную и интеллектуальную заторможенность. В основе депрессии лежит понижение настроения, тоска. Поэтому депрессию и относят обычно к расстройствам эмоциональной сферы. У больной Н., кроме этой триады симптомов, мы находим также многочислен­ные бредовые идеи виновности, самоуничижения. Тоскливое на­строение в сочетании с ожиданием страшной кары за совершен­ные больной «преступления» толкает ее на повторные суицидаль­ные попытки. Учитывая большой удельный вес бредовых идей в картине заболевания, мы можем говорить об одном из вариан­тов депрессии — депрессивно - параноидном синдроме.

А теперь перейдите к следующему описанию.

Б о л ь н о й С., 37 л е т, научный работник. Пришел на амбула­торный прием к врачу-психиатру. Свой разговор с врачом начал с просьбы не считать его психически больным в собственном смысле этого слова: он сознательный человек, успешно трудится, заканчивает диссертацию. Однако за последние месяцы он стал замечать у себя постоянно угнетенное настрое­ние. Тоски, собственно, нет. Скорее это чувство усталости, безволие, недоволь­ство самим собой. «Хотелось бы уехать, куда глаза глядят, все бросить». Раньше был весь захвачен работой, хотелось скорее закончить диссертацию, чтобы перейти к другим делам, а теперь нет прежнего интереса. Из-за этою стал быстро утомляться, появилась рассеянность, мысли не концентрируются, а ускользают, «разбегаются по всем направлениям». Не вызывают прежнего интереса и чтение художественной литературы, кинофильмы, театр. Все ка­жется серым, будничным и как будто бы давно знакомым.

Рассказывая об этом, больной иронизирует, называет себя нытиком, ипо­хондриком — «видно я уж ни на что больше не гожусь!» Однако за этими высказываниями чувствуется невольное и, видимо, неосознанное желание услы­шать от врача противоположное мнение. Во всяком случае, уверения врача в полной сохранности его умственных и творческих способностей больной встре­чает внешне хотя и иронически, но с явным удовлетворением. Точно так же за внешней шутливостью и иронией больной не может скрыть тревоги за свое здоровье. При физикальном, неврологическом обследовании он с пристальным вниманием следит за всеми действиями врача, пытаясь уловить в его тоне или выражении лица намек на наличие каких-либо серьезных симптомов забо­левания.

После психотерапевтической беседы больной ушел ободренным и успо­коенным.

Как Вы оцените описанную картину?

1. Астено - депрессивный синдром — ответ на стр. 20.

2. Ипохондрический синдром — ответ на стр. 27.

Н е в е р н о. У больных с ипохондрическими сверхценными идеями, с ипохондрическим бредом действительно часто наблюдается тоскливое настроение, тревога, подобно тому, как это описано у больной О. но при ипохондрическом синдроме эти чувства возникают вторично, в связи с мыслями о тяжком, неизлечимом недуге, о близкой и неминуемой смерти.

Внимание больного при этом бывает сосредоточено на себе са­мом ощущениях в своем организме. В отличие от этого, у больной О. на первый план выступает тоска, тревога, ожидание надвигающейся катастрофы. Она не фиксирует внимание на своем здоровье, но находится постоянно в ожидании несчастья, которое может случиться с ней или с ее близкими.

Вернитесь к стр 20 и найдите правильное решение.

Неправильно. Вы, вероятно, фиксировали внимание на том, что больной С. обеспокоен своим состоянием, тревожит­ся по поводу снижения своей трудоспособности, сам себя назы­вает «ипохондриком, нытиком». Все это действительно создает некоторый «ипохондрический налет» в клинических проявлениях заболевания. Но ипохондричность здесь не выступает на первый план, она скорее является выражением общей тревожности, угнетенного настроения, пессимистического взгляда на вещи. Больной не только не убежден в наличии у него какого-то тя­желого заболевания, но склонен сам подшучивать над собой, над своими страхами и опасениями. Что же касается его вы­сказываний относительно собственной несостоятельности, ник­чемности, то они вообще очень характерны для депрессивных состояний, особенно встречающихся при неврозах (невротическая депрессия). Говоря об этом, больной как бы подсознательно ожидает, что его будут разуверять (А. Эй).

Вернитесь к стр. 25 и найдите правильный ответ.

Правильно. В приведенном Описании содержится триада основных симптомов маниакального синдрома.

Во-первых, повышение настроения. У нашей больной оно проявляется как в мимике, так и в поведении (стремление ярко и крикливо одеваться, больная неистощимо весела, поет, тан­цует). Разумеется, это повышенное настроение ни в какой мере не соответствует ситуации, в которой находится больная. Харак­терна также раздражительность, гневливость больной, прояв­ляющаяся на общем повышенно жизнерадостном фоне.

Во-вторых, ускорение мышления. Больная многоречива, мыс­ли ее беспорядочно перескакивают с одного предмета на другой. Последовательность мыслей определяется, в основном, внешни­ми ассоциациями, созвучием слов: «Из-под пятницы суббота. Завтра суббота...» Этим же определяется наклонность к упот­реблению в речи большого количества пословиц, поговорок, в которых используются давно знакомые и созвучные словосоче­тания.

В третьих, повышение активности. Оно проявляется в не­прерывном стремлении больной к деятельности, причем направ­ление этой деятельности, меняется так же стремительно, как и направление мышления.

К этому нужно добавить, что поведение больной насыщено сексуальным содержанием.

Прочтите следующее описание и назовите психопатологиче­ский синдром.

Больная непрерывно ходит по палате, заламывает руки, плачет навзрыд, кричит, бьет себя кулаками по голове, царапает лицо. Волосы растрепаны, на лице выражение страха и страдания. Разговаривая с врачом, продолжает ходить по кабинету, кусает руки, губы, просит сделать ей «смертельный укол». Неожиданно упала на колени, пыталась целовать ноги врача, умоляя спасти ее семью, которой грозит гибель. Обещает за это любое вознагражде­ние. Поднятая с пола, сунула в карман врача золотое кольцо, по ее просьбе принесенное дочерью в воскресенье. Выговор, сделанный врачом, принимает как отказ помочь ей. Уговорам не поддается, остается крайне тревожной. Выйдя из кабинета, с громким криком бросилась к окну, выбила стекло, нанесла себе ранение осколками. Временное успокоение наступило после внутреннего введения тизерцина.

Какой это вариант депрессии?

1. Тревожно-депрессивное состояние — ответ на стр. 31.

2. Ажитированная депрессия — ответ на стр. 35.

Правильно. В данном случае мысли больного о каком- то тяжком заболевании, неоправданная тревога за свое здо­ровье сочетаются с многочисленными тягостными телесными ощущениями. Ложные соматические ощущения (сенестопатии) нелегко бывает отличить от действительных проявлений нерас­познанного соматического заболевания. Отрицательные данные исследования внутренних органов, конечно, должны учитывать­ся. Но этого бывает недостаточно. Каждому врачу-психиатру известно немало случаев, когда, у больного с «сенестопатически- ипохондрическим синдромом» при более тщательном и квалифи­цированном соматическом обследовании удавалось установить наличие ранее нераспознанного заболевания внутренних органов (хронический панкреатит, кистозное перерождение почки и т. п.). являющегося источником этих ощущений. Поэтому особое вни­мание нужно обратить на своеобразный характер сенестопатических ощущений. Они, во-первых, характеризуются тягост­ностью («Это не боль, но хуже боли» — говорит о них больной). Во-вторых, они нечетко локализованы. В-третьих, своеобразие характера переживаний заставляет больного при их описании прибегать к образным сравнениям («Роскошь образных сравне­ний»). Так наш больной сравнивает свои ощущения с прохожде­нием по телу иголок, в голове «перчит» и т. п.

Переходите к следующему описанию.

Больной К., 33 лет, цеховой мастер. Заболевание началось в связи с конфликтами на работе. Стал писать в различные инстанции жалобы на своих сотрудников, обвиняя их в «антигосударственной политике», амораль­ном поведении и т. п. Возникла мысль, что жена его до брака была в связи с директором предприятия. Ее влияние на директора таково, что она может ре­шать все вопросы, вплоть до направления сотрудников в заграничные коман­дировки, Вспоминает, как по его просьбе директор вернул в цех нескольких работников, временно переведенных на другую работу. Во время обхода це­ха директор подошел к нему и пожал руку. Все это, по убеждению больного, свидетельствует о связи директора с его женой. Боясь разоблачения, дирек­тор хочет убрать больного с завода. По его приказу сотрудники «намекают» больному на увольнение, соседи записывают все его разговоры с женой и до­носят о них директору, лечащего врача специально неправильно информиро­вали и т. д. Больной весь полон мыслями о «преследовании». Любой разговор сводит на тему о том, какие меры он принял в свою защиту, куда написал. Намекает на «влиятельных друзей», без которых он «давно бы был на Ко­лыме». Намерен продолжать борьбу, «разоблачить кого следует».

Как Вы назовете описанную картину заболевания?

1. Навязчивые явления — ответ на стр. 34.

2. Паранойяльный синдром — ответ на стр. 37.

3. Сверхценная идея — ответ на стр. 32.

Неверно. В отличие от психических расстройств у описан­ной больной, при гебефреническом возбуждении мы видим ду­рашливость и гримасничание без истинной веселости. Вместо постоянного стремления к целенаправленной деятельности, у больных с гебефреническим синдромом характерным бывает не­лепое возбуждение, импульсивные поступки. Мышление также непродуктивно и сводится обычно к пустому резонерству или бывает разорванным. Если больные в состоянии гебефренического возбуждения бывают гиперсексуальны, то их сексуаль­ное поведение грубо и упрощено (агрессия по отношению к ли­цам противоположного пола, открытое онанирование). У описан­ной же больной сексуальное поведение хотя и проявляется в чрезмерных, каррикатурных формах, но не теряет чисто чело­веческих черт (разговоры о любви, кокетство).

В дальнейшем мы постараемся показать, что отграничение описанного синдрома от других форм психических расстройств (кататонический, гебефренический синдромы) не всегда бывает столь просто и очевидно.