Кратк. руков.по общ. психопатологя Чуднов

Ваш ответ не совсем точен, хотя назвать его неправильным нельзя. Действительно, у больного Р. имеется бредовая убежден­ность в том, что от него исходит неприятный запах, все окружаю­щие его сторонятся, избегают. Эти ложные суждения, как и при любых формах бреда, не поддаются разубеждению. Мы об­наруживаем здесь также обонятельные галлюцинации и вер­бальные иллюзии. Очевидна связь этих галлюцинаторных и ил­люзорных переживаний с эмоциональным состоянием больного, его убежденностью в нарушениях физиологических отправлений в своем организме.

Однако в клинической психиатрии психические расстройства, при которых больные убеждены в уродливом, неправильном строении своего тела, в нарушениях его физиологических от­правлений, получило особое название. Такое отграничение имеет известное значение для оценки состояния больного и для целей диагностики.

Подумайте еще раз, о какой форме психических расстройств идет речь у больного Р., описанного на стр. 44.

Неверно. Мы уже не раз обращались к синдрому Кандин­ского-Клерамбо, и Вам должно быть ясно, что у больного Б. имеются явления психического автоматизма («создают мысли», «наматывают на мозг», «подпускают в нос запахи», действуют с помощью различных аппаратов и т. п.). Но дело здесь не ог­раничивается психическим автоматизмом. Психопатологическая картина более сложна и включает фантастический бред вели­чия, богатства, необычайного могущества. Идеи величия находят отражение и в поведении больного — он гневлив, держится вы­сокомерно, с подчеркнутым достоинством.

Вернитесь к стр. 53 и найдите правильное решение.

Неправильно. Причина Вашей ошибки, вероятно, заклю­чается в том, что убежденность больного Р. в наличии у него физического недостатка внешне напоминает сходные высказы­вания у больной М. (стр. 42), у которой имел место синдром Кандинского-Клерамбо. Но обратите внимание на существенную разницу в приведенных описаниях. У больной М. ощущения из­менений в своем теле (превращают в «гермафродита», действу­ют на половые органы и т. п.) носят характер «сделанных», выз­ванных воздействием извне, и сочетаются с бредом воздействия. Этого ощущения навязанности, «сделанности» нет у больного Р. У него отсутствуют также явления идеаторного и моторного автоматизма, ментизм, псевдогаллюцинации и другие симптомы, характерные для синдрома Кандинского-Клерамбо.

Вернитесь к стр. 44 и найдите правильный ответ.

Неправильно. На стр. 12, 29 мы уже приводили описа­ния больных с паранойяльным бредом преследования, ипохон­дрическим. При паранойяльном синдроме (бред толкования, си­стематизированный бред) у больных возникает ложное, однобо­кое толкование действительных или возможных событий, приво­дящее к неправильным выводам. Суждения больного хотя и основаны на кривой логике, но всегда связаны между собой. Больной стремится обосновать, доказать свою правоту, прибегая к действительным фактам и наблюдениям, которые однако, толкуются им криво и извращенно. Галлюцинации отсутствуют или имеют небольшой удельный вес. В отличие от этого, бредо­вые идеи у больного Б. нелепы, фантастичны, и он даже не де­лает попыток их логического обоснования. Бред имеет чувствен­ный, образный характер. Галлюцинации занимают большое место в картине болезни. Чтобы лучше понять эту разницу, про­чтите следующее описание больного с паранойяльным бредом величия и сравните его с больным Б.

Больной Л., 53 лет, агроном. В психоневрологический дис­пансер обратилась его жена. Она рассказала, что в течение последнего года ее муж забросил работу, целыми днями и даже по ночам что-то пишет и тща­тельно прячет написанное. Вызванный к врачу, больной рассказал, что он изобрел аппарат «Л-2» для улавливания мыслей на расстоянии. Это изобре­тение, по мнению больного, должно стать основой для «новой технической ре­волюции» и имеет огромное оборонное значение. Принес с собой массу чер­тежей, схем, толстую рукопись, в которой с помощью уравнений из элемен­тарной математики, простых законов физики он пытается обосновать свою «гипотезу». Рассказал врачу, что первый экземпляр рукописи он повез в Москву^ но по дороге чемодан был украден. Абсолютно уверен, что кража эта была совершена агентами иностранной разведки. Обо всем этом больной рассказы­вает с массой мельчайших подробностей, с глубокой убежденностью, отме­тая мысль о возможности ошибки.

А теперь вернитесь к стр. 53 и найдите правильное решение.

Правильно. Обращает на себя внимание острый харак­тер приступа болезни, на высоте которого возникает сновидное нарушение сознания с фантастическими переживаниями. По­следнее сближает данную картину заболевания с парафренным синдромом, описанным на стр. 53. Но у больного Г., в отличие от предыдущего описания, имеются яркие зрительные псевдо­галлюцинации фантастического характера (он образно «пред­ставляет» себе сказочные города, фантастические события и сам является их участником). Имеются парэйдолические иллюзии: цветы кажутся марсианскими растениями, у врача вместо рук — щупальца. Эти сновидные переживания заполняют сознание больного. При этом, однако, сохраняется ориентировка в окру­жающем — больной понимает, что он находится в больнице, уз­нает врача. Поэтому такой онейроид называют ориентирован­ным.

Прочтите следующее описание и назовите синдром.

Больная Г., 14 лет, ученица 8 класса. Всегда спокойная, за­стенчивая, за последнее время девочка стала вести себя дерзко и развязно. Перестала ходить в школу, несколько раз не ночевала дома, на улице под­мигивала незнакомым молодым людям. В отделении психиатрической боль­ницы держится в стороне от детей и подростков. Большую часть времени ничем не занята, но иногда, оставшись в одиночестве, танцует, что-то напе­вает. Гиперсексуальна, в присутствии других детей и, особенно, мальчиков, ложится в кровать, задирает халат и голыми ногами болтает в воздухе. В ответ на замечание медсестры дерзко заявляет: «А что тут такого? Раз тру­сики шьют, то пусть их все видят!» Себя называет «Вильгельмом-завоевате­лем по фамилии Перепрыжкин». Постоянно гримасничает, морщит лоб, закры­вает глаза, хмурит брови. Внезапно, без видимой причины, разражается бес­смысленным смехом. На свидании с родителями неприветлива, холодна, раз­дражительна. Принесенные ими продукты тут же съедает, кроме того пыта­ется выхватить пищу у других детей.

При беседе с врачом девочка неоткровенна, на вопросы отвечает формаль­но и уклончиво. Просит отпустить ее домой, но упорства в просьбах о вы­писке не проявляет, хотя и считает себя психически здоровой. Находясь в больнице более 2-х месяцев, не делает попытки разобраться в причинах ста- ционирования. Не обеспокоена перерывом в учебе: «Ничего нет особенного. Перейду учиться в другую школу». При свидании с подругами не проявляет никакой радости.

Как Вы назовете этот психопатологический синдром?

1. Гебефренический синдром — ответ на стр. 55.

2. Апатический синдром—ответ на стр. 57.

3. Кататоническое возбуждение — ответ на стр. 59.

Правильно. Дисморфофобический синдром (или дисморфофобия) представляет собой такую форму нарушений психики когда у больного возникает ложная убежденность в наличии у него каких-либо уродств или нарушений функций того или иного органа. В описанном случае речь идет о бредовой дисморфофобии, поскольку ложная убежденность больного Р. в том, что от него исходит неприятный запах, с самого начала нелепо и грубо искажает понимание реальных событий. Она сочетается с бредом отношения (люди отворачиваются, «поводят носами»), обонятельными галлюцинациями и вербальными иллюзиями (в разговорах окружающих слышатся бранные слова).

Отграничение дисморфофобии от ипохондрического бреда довольно условно. В основном, оно заключается в том, что при бреде имеется тревога, страх за свое здоровье, ожидание неми­нуемой гибели (см. описание больной X. на стр. 12). При дис­морфофобии опасения больного направлены вовне и выража­ются в том, что «недостаток» или «уродство» якобы замечается окружающими людьми. Отсюда вытекают и бредовые идеи отно­шения.

Прочтите следующее описание и найдите правильный ответ.

Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стационара дер­жится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доно­сящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движением небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раз­дражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие». Чувству­ет, как с помощью аппарата на него действуют «протонами», создают «пре­вратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных, рака, скор­пиона и т. п. Требует немедленной выписки, хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет. Вместе с тем, при беседе на от­влеченные темы обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо разбирается в су­ществе текущих политических событий и т. п.

Как Вы оцените это состояние?

1. Парафренный синдром — ответ на стр. 47.

2. Синдром психического автоматизма — ответ на стр. 49.

3. Паранойяльный синдром — ответ на стр. 51.

Неправильно. Поводом к ошибке, вероятно, послужило то обстоятельство, что в данном описании у больного Г. пред­ставлен фантастический бред, характерный для парафренного синдрома. Но обратите внимание на тот факт, что картина за­болевания здесь еще более сложна. Помимо фантастического бреда, она включает нарушение сознания по сновидному типу. Можно сказать, что больной видит наяву причудливые снови­дения. Реальная обстановка представляется ему иллюзорно, сознание заполнено грезоподобными фантазиями, воображаемы­ми событиями, участником которых становится сам больной. Это обстоятельство делает возможным отграничение описанного состояния от сходной с ним фантастической парафрении.

Прочтите еще одно описание больного с парафренным синд­ромом и обратите внимание на его отличие от психических нару­шений у больного Г.

Больной К-, 25 лет, плотник. Заболел остро. Стал слышать голос «Ильи-пророка», который поучал больного, говорил об измене любимой девушки. Больной ходил по улицам, встречным людям раздавал свои деньги. Всем расска­зывал, будто бы вчера он умер, а сегодня воскрес и воскресил своих соседей по общежитию, которые, по его словам, тоже были мертвы. Помещенный в психиатрическую больницу, больной держится с подчеркнутым достоинством, ходит, гордо подняв голову. Себя называет «повелителем неба, звезд и все­го живого», в его теле заключена «бессмертная душа, которая всегда будет управлять душами других людей и карать их». Предлагает показать присут­ствующим «бога». С этой целью становится на одну ногу, прижимает руки к груди и крепко зажмуривает глаза. Постоянно слышит «голоса», идущие из его сердца, которые говорят больному: «Суд над живыми и мертвыми еще не наступил», заставляют его писать жалобы на других больных, не дают ему, покоя.

А теперь вернитесь к стр. 47 и дайте правильный ответ.

Правильно. Картина психических расстройств у больной Г. довольно многообразна. Отмечается безразличное отношение к родителям, к создавшейся ситуации, к перспективам на буду­щее, гиперсексуальность, злобность, недоступность больной кон­такту. Но на первый план все же выступает дурашливость. Боль­ная гримасничает, нелепо смеется. В этом смехе девочки, в ее одиноких танцах нет веселости, заразительности. Мимика оказы­вается несоответствующей характеру эмоций (парамимия). Для нас практически особенно важно выделить и подчеркнуть в кар­тине заболевания именно черты дурашливости, так как они сигнализируют о чрезвычайной злокачественности течения болезни.

Переходите к чтению следующего текста.

Больной В., 18 лет, инвалид 1-й группы. В течение многих месяцев состояние остается неизменным. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит около кровати, однообразно переступая с ноги на но­гу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двёри, целует косяк и внозь ложится в постель. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты (симптом хоботка) кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слю­на. Кисти рук и стопы цианотичны, акрогипергидроз.

Вступить в контакт с больным не удается. На вопросы он не отвечает, смо­трит в сторону, чему-то усмехается. При попытке осмотреть больного, открыть ему рот оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. Накор­мить больного очень трудно. При кормлении он отворачивается, сжимает зу­бы. Но иногда, предоставленный самому себе, берет в руки ложку и начи­нает медленно есть. Неопрятен, мочится и испражняется в постель. Уход за больным труден.

Назовите синдром:

1. Депрессивный синдром — ответ на стр. 58.

2. Кататонический синдром — ответ на стр. 63.

3. Апатический синдром — ответ на стр. 62.

Неправильно. Высокая двигательная активность, эйфорическое настроение, наклонность к фантазированию у больного М. дают основание говорить об элементах маниакальности в кар­тине заболевания. Но описанная симптоматика у данного боль­ного значительно сложнее и выходит за рамки маниакального синдрома. У больного М. наблюдается возбуждение с чертами дурашливости, пуэрильности. Временами его поведение стано­вится крайне нелепым, полностью лишенным той относительной целесообразности и осмысленности, которая характерна для ма­ниакального состояния. Сравните описанную картину заболева­ния с состоянием больной, описанной на стр. 22, у которой на­блюдалось маниакальное состояние. Затем вернитесь к стр. 63 и найдите правильное решение.

Ваш ответ может быть признан правильным лишь отчасти. Действительно, у больной Г. имеются черты апатии в картине заболевания. Они проявляются в том, что девочка довольно без­различно относится к длительному пребыванию в психиатри­ческом стационаре, не пытаясь даже понять причину этого. У нее не осталось прежних привычек, привязанностей. С легко­стью девочка решает оставить школу, в которой она училась с 1-го класса. Понижается волевая активность. Стремление к це­ленаправленной деятельности сменяется бессмысленным дураш­ливым поведением. Это последнее свойство видоизменяет кар­тину апатического синдрома.

Прочтите следующее описание больного с апатическим синд­ромом и сравните его с больной Г. Обратите внимание на разни­цу в их состоянии.

/

Больной Р., 24 лет, инвалид 1-й группы. В течение многих лет почти непрерывно находится в психиатрической больнице. В отделении со­вершенно пассивен, большую часть времени ничем не занят, сидит на стуле глядя в одну точку. Выражение лица тупое, безразличное, рот полуоткрыт. Иногда по приглашению других больных садится играть в шахматы. Но играет без интереса, всегда проигрывает, встает и уходит на свое место. Край­не неряшлив, не следит за своей внешностью, умывается и причесывается толь­ко по настоянию персонала отделения. На свидание с матерью выходит не­охотно. Не поздоровавшись с ней, сразу же лезет в сумку, достает принесен­ные матерью продукты и, слегка кивнув головой, уходит в свою палату. Ест много и с жадностью, съедает все подряд — кислое, сладкое, соленое.

В один из дней больной был взят на лекцию по психиатрии для демон­страции студентам. Вошел с видом полного безразличия, сел, даже не взгля­нув на аудиторию. На вопросы отвечает неохотно, односложно, смотрит при этом в сторону. Вот образец разговора с больным:

Профессор: Как Вы себя чувствуете? Вас что-нибудь беспокоит?

Больной: Нет, ничего. Я здоров.

Профессор: Почему же Вы находитесь в больнице?

Больной: Не знаю... Лечение еще не закончено.

Профессор: Какое же лечение, если Вы здоровы?

Больной молчит, на вопрос не отвечает.

Профессор: Я слышал, что несколько лет тому назад Вы выпрыгнули из окна 3-го этажа, сломали себе ногу. Зачем Вы это сделали?

Больной: Так... Встряхнуться захотелось.

Профессор: Вот уже много лет Вы лежите в больнице. Вам не хотелось бы вернуться домой, заняться чем-нибудь?

Больной: Нет, не хочу. Я здесь останусь.

А теперь вернитесь к стр. 52 и дайте правильный ответ.

Неправильно. Вы обратили внимание лишь на одну особенность данного синдрома — заторможенность двигатель­ной и речевой сферы. Подобная заторможенность встречается при одной из форм депрессии — депрессивном ступоре. Но в этом случае главным симптомом все же является снижение на­строения, тоска. Она выражается во внешнем виде больного: в напряженно-тоскливом выражении лица, застывшей складке между бровями, в скорбной позе. Полное отсутствие контакта с больным при депрессивном ступоре встречается редко.

Обычно при настойчивых расспросах удается получить у боль­ного односложный ответ, в котором также звучат его тоскливые переживания, мысли о нежелании жить. Нехарактерны здесь стереотипии, симптом «воздушной подушки», импульсивные дей­ствия, выраженные вегетативные расстройства, наблюдавшиеся у больного В.

Вернитесь к стр. 55 и, учтя сделанные замечания, дайте правильный ответ.

Н е п р а в и л ь н о: Далее Вы найдете описание больных с кат атоническим возбуждением, и Вам будет понятнее существо Вашей ошибки. При кататоническом возбуждении мы наблюда­ем бессмысленные хаотические действия: больные хлопают в ладоши, плюются, внезапно нападают на окружающих и т. п. Характерными бывают такие симптомы как эхолалия, эхопраксия, негативизм, стереотипные движения. Речь бессвязная, ра­зорванная.

У больной Г. возбуждение не столь интенсивно, и на первый план выступают черты дурашливости, гиперсексуальности на фоне эмоционального безразличия. Бессмысленная дурашли­вость, гримасничание определяют в основном, картину психиче­ских нарушений.

Вернитесь к стр. 52 и найдите правильное решение.

Неверно. Прочтите еще раз описание больной с ажитированной депрессией на стр. 28. Обратите внимание, что на первый план при этом состоянии выступает тоскливое настроение, соче­тающееся с тревогой и возбуждением. Именно дистимия (тоска) и определяет все поведение больных и их высказывания (идеи самообвинения, стремление к самоубийству, нанесению себе повреждений). Всего этого нет у больной X. Настроение у нее не тоскливое, а злобное, она агрессивна не по отношению к себе самой, а по отношению к окружающим. Возбуждение носит не­лепый, импульсивный характер. Разорванное мышление, эхолалия, эхопраксия — все это нехарактерно для ажитированной депрессии. -

Вернитесь к стр. 70, найдите правильный ответ и дайте его обоснование.

Правильно. В поведении больного сочетаются черты гебефренности (гримасничание, кривляние, пуэрилизм, несвойст­венная возрасту шаловливость на фоне эйфорического настрое­ния) и черты кататонического возбуждения (злобность, нелепые, бессмысленные поступки, импульсивность).

Оценка подобных состояний довольно сложна. Некоторые авторы (П. Ф. Малкин) подчеркивают элементы насильственности в поведении таких больных. Поступки больного как бы про­тиворечат его собственным намерениям. Так больной М. нецен­зурно бранится и тут же извиняется, просит связать его, так как он не в силах сдержать свои агрессивные действия. Так же, как при хорее больной не может усилием воли сдержать свои гиперкинезы, так и больной М. не может удержаться от бессмыслен­ных поступков. Поэтому такое возбуждение называют также ги­перкинетическим (Полиш).

Прочтите следующий текст и укажите название психопатоло­гического синдрома.

Больной К., 23 лет, колхозник. В течение многих недель почти совершенно неподвижен, лежит в постели согнувшись, колени приведены к животу. Не разговаривает, на вопросы не отвечает. Лицо амимичное, саль­ное, изо рта вытекает слюна. Поднятый с постели, стоит неподвижно, опу­стив голову. Можно придать больному любую позу, которую он затем сохра­няет в течение 10—15 минут. Подолгу задерживает кал и мочу. Ест после растормаживания внутривенным введением амитал-натрия и кофеина. После еды бродит по палатам, с любопытством разглядывает больных. В это время удается вступить с больным в контакт. Он сообщает, что слышит «голоса», идущие от стены, из-под пола, которые запугивают больного, угрожают из­бить. На стене видятся различные образы людей и тени зверей, от батареи отопления исходят синие лучи, которые действуют на больного, вызывая го­ловную боль. Кажется, что все его мысли известны окружающим, его «на 2 дня умертвили, а затем воскресили», спрашивает у врача, «есть ли надеж­да на жизнь». Минут через 40—50 после введения амитал-натрия вновь насту­пает состояние заторможенности.

Что это такое?

1. Ступор кататонический — ответ на стр. 70.

2. Ступор психогенный — ответ на стр. 66.

3. Ступор депрессивный — ответ на стр. 68.

Неправильно. При апатическом синдроме может быть двигательная заторможенность, доходящая до степени апатиче­ского ступора. Но проявления его отличаются от описанных у больного В. При апатическом ступоре нет мышечного оцепене­ния с повышением тонуса мышц. Последний, напротив, понижен. Больной крайне вял, ко всему безразличен, у него отсутствуют побуждения к деятельности. Не характерны при этом и импуль­сивные действия, симптом «воздушной подушки». Негативизм бывает пассивным — больной просто не выполняет требуемого действия, но активного сопротивления не оказывает. Вегетатив­ные расстройства выражены в меньшей степени или даже от­сутствуют.

Обратитесь к стр. 57, где описан больной Р. с апатическим синдромом. А затем вернитесь к стр. 55 и дайте правильный от­вет.

Правильно. У больного имеются все признаки кататонического синдрома, проявляющегося в виде ступора с мышечным оцепенением: двигательная заторможенность с повышением то­нуса мышц, мутизм, активный негативизм, симптом «воздушной подушки», стереотипные и импульсивные действия, выраженные вегетативные нарушения.

Переходите к следующему описанию.

Больной М., 22 лет, артист оперного театра. В отделе­нии психиатрического стационара находится в непрерывном возбуждении, кривляется, дурачится, строит рожи, громко хохочет. Залезает на подокон­ник, на стол и с громким воинственным криком прыгает оттуда на койки, залезает под кровать и рычит, пытаясь схватить проходящих людей за но­ги. Себя называет «Тарзаном», говорит, что он изображает охотника в ди­ком лесу и прыгает с ветки на ветку.

Оставленный на минуту без присмотра, моментально что-нибудь натво­рит: сдернет одеяло с больного, разобьет стекло в окне, однажды отвинтил пробки от грелок и спустил их в унитаз. Временами возбуждение достигает степени неистовства. Больной становится злобным, нецензурно бранится (хо­тя тут же извиняется), пытается пить свою мочу, мазаться калом, нападает на окружающих. Громко кричит: «Привяжите меня, не могу, я сейчас начну окна бить!» Злобность, гневливость держатся недолго и вновь сменяются по­вышенным настроением.