Клиническая фармакология часть 3 возрастные особенности

2. Распределение [1,3,4]:

уменьшение воды в тканях => Уменьшение объема распределения и повышение концентрации в плазме для водорастворимых (гидрофильных) лекарств;

снижение мышечной и увеличение жировой массы => Увеличение объема распределения и удлинение периода полувыведения для жирорастворимых (липофильных) лекарств;

гипоальбуминемия => у ЛС с кислотным рН (напроксен, фенотоин, варфарин) снижение уровня альбумина может повысить уровень их свободных фракций и риск развития побочных эффектов;

уменьшение количества связывающих ЛС белков => Изменение свободной фракции лекарств, имеющих высокую связь с белками(фенотоин, варфарин) => рискНЛРприназначениистандартных доз;

повышение уровняα1-гликопротеина снижает уровень свобод-

ных фракций и риск побочных эффектов лидокаина, пропранолола, хинидина, имипрамина.

3. Метаболизм [3,4]:

снижение кровоснабжения печени, ее белково-синтетической и дезинтоксикационной функций => меньшая интенсивность метаболизма ЛС у пожилых;

интенсивность реакций I фазы метаболизма снижается с возрас-

том, реакции конъюгации II фазы не изменяются. 4. Выведение [1,3]

снижениеклиренсаиувеличениепериодаполувыведениядлялекарств с окислительным метаболизмом (диазепам и теофиллин);

снижение клиренса и увеличение периода полувыведения для лекарств с преимущественно печеночным путем выведения (например, пропранолол, лидокаин, имипрамин);

снижение клиренса и увеличение периода полувыведения ле-

карств и их метаболитов через почки обусловлено ухудшением гломерулярной фильтрации.

NB! Наиболее важным является изменение выведения лекарств, вследствие снижения функции печени и почек! [1]

Так как, у пациентов пожилого и старческого возраста происхо-

41

дит физиологическое снижение функции почек, которое может усугубляться наличием почечного заболевания, необходимо внимательно изучатьинструкциипоприменениюЛС, длярешениявопросаонеобходимости коррекции дозы препарата. Современным методом оценки функции почек в клинической практике с целью диагностики хроническойболезнипочекявляетсярасчетскоростиклубочковойфильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI [1].

Для оценки функции печени у пожилых пациентов с циррозом печени в анамнезе применяется шкала Чайлд-Пью, на которой основывается выбор режима дозирования ЛС [1].

Шкала Чайлд-Пью [1].

Примечание. Классы по Чайлд-Пью: А – 5 –6 баллов; В – 7 –9 баллов; С – более 9 баллов [1].

Максимальная коррекция дозы необходима для ЛС с высоким индексом печеночной экстракции у пациентов с уровнем альбумина <30 г/дл и МНО> 1.2. Наиболее безопасными для пациентов с нарушением функции печени без сопутствующей почечной недостаточности являются ЛС, > 90% вещества которых выделяется в неизмененном виде с мочой [1].

Категоризация ЛС и рекомендации по их дозированию у пациентов с нарушениями функции печени [1].

42

Примечание. ЕН – индекс печеночной экстракции, F – биодоступность, РВ – фракция, связывающаяся с белками, ОД – обычная доза у пациентов без заболевания печени, СР – индекс Чайлд-Пью

NB! Следует избегать применения ЛС с узким терапевтическим окном, подвергающихся интенсивному метаболизму в печени (более 20% от общей элиминации) у пациентов с тяжелыми нарушениями функции и циррозом печени [1]! В случае необходимости их применения стартовую дозу рекомендуется снижать на 50% с последующей медленной титрацией доз под тщательным контролем, однако такая тактика не подходит для лечения инфекций [1,5].

NB! В пожилом и старческом возрасте отмечается снижение чувствительности к некоторым ЛС и повышение её к другим [1,3,4,5]!

Изменение чувствительности к ЛС обусловлено изменением плотности(снижениеколичествамускариновых, β- иα1-адренергических, μ-опиоидных рецепторов) и чувствительности рецепторов, пострецепторными нарушениями и ухудшением регуляции гомеостатических механизмов [1,4,5].

43

СПЕЦИФИЧЕСКИЕЦЕЛИИПРИНЦИПЫФАРМАКОТЕРАПИИ ЛИЦПОЖИЛОГОИСТАРЧЕСКОГОВОЗРАСТА

У пациентов пожилого и старческого возрастов фармакотерапия должна обеспечивать надежный и безопасный контроль заболевания, по поводу которого она назначается, и при этом учитывать изменения в организме, вызванные естественными процессами старения [1,3,4,5].

Но помимо этого существуют и специфические цели фармакотерапии у пациентов пожилого возраста, наиболее важной из которых является поддержание/улучшение физического и когнитивного статуса пациента с сохранением максимально возможной его независимости от помощи посторонних лиц. Данная цель подразумевает в том числе профилактику прогрессирования существующих и появления новых гериатрических синдромов [1,5].

Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основнымиклиническимипроявлениямикоторогоявляютсямедлительность, непреднамеренная потеря веса, общая слабость. Старческая астения сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва организма, приводит к утрате способности к самообслуживанию и, как следствие, зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни [1,5].

Старческая астения включает более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, мальнутриции (недостаточности питания), саркопении (уменьшение массы мышечной ткани и мышечной силы), недержания мочи, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессию [1,5].

В качестве скринингового метода диагностики синдрома старческой астении возможно использовать скрининговый опросник «Возраст не помеха» [1].

44

При ответах на вопросы анкеты за каждый ответ «Да» начисляется 1 балл.

В случае если пациент набрал:

5 и более баллов – старческая астения высоко вероятна и показа- наконсультациягериатраспроведениемкомплекс-нойгериатри- ческой оценки и составлением индивидуального плана ведения пациента;

3 – 4 балла– умереннаявероятностьстарческойастении, целесообразно выполнение краткой батареи тестов физического функционирования и теста Мини-Ког в условиях гериатрического кабинета;

0 – 2 балла – наличие у пациента синдрома старческой астении

маловероятно [1].

Наличие старческой астении ‒ основание для применения специального подхода к лечению, учитывающего коморбидность и повышенный риск развития осложнений фармакотерапии вследствие полипрагмазии и межлекарственных взаимодействий у данного пациента [1].

Суть особого подхода к лечению пациентов пожилого и старческого возраста заключается в следующем [1,5]:

1. Оценка рисков развития потенциальных осложнений лечения вследствие межлекарсвтенных взаимодействий с помощью шкал, на-

пример Brighton Adverse Drug Reactions Risk (BADRI) [1,5].

Шкала Brighton Adverse Drug Reactions Risk (BADRI) для оценки риска побочных реакций лекарственных средств

45

Интерпретация результатов шкалы Brighton Adverse Drug Reactions Risk (BADRI)

2.Оценка состояния функции печени и почек пациента, а также наличия синдрома старческой астении. [1,3,5].

3.Проведение анализа противопоказаний для приема лекарственных средств, а также рисков ухудшения некоторых гериатрических синдромов, вследствиепримененияотдельныхгруппЛС(КритерииБирса) [1,5].

4.Исключение потенциальных фармакологических каскадов, например [1]:

 Ибупрофен→повышениеАД→антигипертензивныепрепараты;  Метоклопрамил→паркинсонизм →леводопа/карби-допа;  Риспиридон →паркинсонизм →бензтропин;  Амлодипин →отеки →фуросемид;  Габапентин →отеки →фуросемид;

 Ципрофлоксацин →делирий →риспиридон;  Препараты лития →тремор →пропранолол;  Бупропион →инсомния →снотворные;

46

Антихолинергические →недержание мочи →оксибу-тинин;

Амиодарон →тремор →препараты лития;

Венлафаксин →тремор →диазепам;

Меперидин →делирий →риспиридон;

Бета-адреноблокаторы →депрессия →антидепрес-санты;

Амитриптилин →когнитивный дефицит →донезепил;

Опиоиды →запоры →слабительные;

Препараты сенны →диарея →лоперамид;

Лоразепам →сонливость по утрам →кофеин;

ИАПФ →кашель →противокашлевые средства;

Фуросемид →гипокалемия →препараты калия;

НПВС →изжога →блокаторы протоновой помпы;

Омепразол →дефицит витамина B12 →назначение витамина В12 Гериатрические синдромы и потенциальные эффекты некоторых

лекарственных препаратов [1,5]:

47

5.Исключение (минимизация) наиболее значимых и часто встречающихся взаимодействий лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста, а также препаратов, назначение которых целесообразно избегать лицам пожилого и старческого возраста, возможные альтернативы [1,5].

6.Минимизациярисковразвитияпотенциальноопасныхэффектов приема лекарств у лиц пожилого и старческого возраста (Критерии Бирса) [1,5].

7.Придерживаться принципа: Начинать терапию с малых доз с последующим медленным увеличение дозы в случае недостаточного терапевтического эффекта [1].

NB! Необходимо принимать во внимание возможность уменьшения общей пользы от продолжения лечения, направленного на улучшение прогноза, у людей с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или старческой астенией. Важно объяснять пациенту и/или его родственникам/опекунам план ведения и цели коррекции ранее проводимого лечения [1].

РАЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПОЖИЛЫХ У ПОЖИЛЫХ. ПОЛИПРАГМАЗИЯ

При лечении пожилых гораздо чаще, чем в других возрастных группах, возникает проблема полипрагмазии. Обычно больной пожилого возраста получает от 1,5 до 7,1 ЛС, большая часть которых выписывается не по жизненным показаниям [3].

Для рационализации терапии были разработаны несколько критериев, помогающих врачу выбрать подходящую для пожилого пациента фармакотерапию и не назначать/отменить потенциально опасные ЛС [1,3,5].

Критерии Бирса [2].

Марк Бирс - американский врач, со своей исследовательской группойвтечениемногихлетзанималсяпроблемамифармакотерапиилиц пожилого возраста. Результатом работы явилась публикация Критериев Бирса - список потенциально нерекомендуемых лекарственных препаратов [2].

48

Критерии позволяют предотвратить нежелательные побочные эффекты и, таким образом, оптимизировать лекарственную терапию у пожилых людей [2].

Критерии Бирса предназначены для использования во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у населения старше 65 лет. Основной целевой аудиторией являются практикующие врачи. Смысл создания критериев заключается в том, чтобы помочь врачам в выборе назначаемых лекарств, обучить клиницистов и пациентов рациональному использованию лекарственных препаратов [2].

«STOPP/ START» критерии [2].

Данныекритериибылиразработаныдляаудиталекарственныхназначений у пожилых пациентов во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у людей старше 65 лет [2].

«STOPP/START» критерии были разработаны в 2008 году в Ирландии.В связи с расширением доказательной базы по эффективности и безопасности ЛП у пожилых, возникла необходимость в их обновления, в связи с чем в 2015 году критерии пересмотрели и переиздали [2].

Намоментпервогоизданияв2008 годукритерии«STOPP/START» включали в себя 65 «STOPP» критериев – потенциально не рекомендованных для пожилых пациентов ЛС, при которых риск от применения значимо и достоверно превышает пользу, а также 22 «START»

– критериев, доказаноассоциированныхспользойдляпожилыхпациентов. После пересмотра критериев в 2015 году их общее количество увеличилось до 114 и, стало включать в себя 80 «STOPP» критериев и

34 «START» критерия [2].

49