Клиническая фармакология часть 3 возрастные особенности

-прогрессирование болезни;

-дискредитация лекарственных средств, лечащего врача и медицины в целом [4].

Для педиатрии практика «off-label» означает медленное внедрение высокотехнологичных методов лечения [4]. Проблема «off-label» назначений у детей связана большей частью с тем, что внесение новых показаний в инструкцию по медицинскому применению ЛС и расширение возрастных рамок по его использованию, требует от компаниипроизводителя ЛС проведения специальных педиатрических клинических исследований, которые являются трудоемкими, затратными и часто экономически невыгодными [4,5].

Законодательство:

согласно пункту 4 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается на основе разработанных стандартов, в которые входят зарегистрированные на территории Российской Федерации (РФ) лекарственные препараты, назначение которых осуществляется в соответствии с инструкцией по медицинскому применению;

Пункт 5 статьи 37 закона № 323-ФЗ предусматривает «назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае наличиямедицинскихпоказаний(индивидуальнойнепереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии»;

приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» предусматривает «…в случае необходимости индивидуальное применение по жизненным показаниям лекарственного средства, не зарегистрированного на территории Российской Федерации. Решение о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации, оформляется протоколом и подписывается главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации» [5].

31

Таким образом, законодательно не запрещено назначение препаратов детямвпротиворечиеинструкцииилиЛСнезарегистрированныхвстране. Однако, врачнеимеетправаединоличногопринятиярешенияоназна- чениилечения«off-label» вданномслучае. Требуетсярешениеврачебной комиссии либо консилиума федеральной специализированной медицинской организации, для того, чтобы назначение ЛС было максимально взвешенным, былиоцененыпользаирискипримененияпрепарата.

Полипрагмазия – это избыточность медицинских назначений. Синонимы этого слова, когда имеется в виду назначение значительного количества лекарственных средств (ЛС) - полифармакотерапия, полифармация [6].

Полипрагмазия - одна из основных причин развития побочных реакций. Причиной этого является взаимодействие ЛС, поскольку конечный результат такого взаимодействия всегда отличается от суммы ожидаемыхэффектовкаждогопрепарата. Поэтомутруднопредвидеть возможные побочные реакции в таких случаях [6].

В большинстве случаев, стремление врача назначить больному сразу несколько ЛС обусловлено наличием у пациента признаков поражения различных органов и систем одновременно[6].

Самой частой причиной полипрагмазии у детей является лечение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [6,7]. Для лечения ОРВИ у детей на сегодняшний день имеется большое количество препаратов: интерфероны, индукторы интерферонов, ингибиторы репликации вирусов, ингибиторы гемагглютинина, препараты, обладающие релиз-активностью и средства с комбинированным механизмом действия [7].

Назначаемая терапия должна зависеть от степени риска тяжелого течения и развития осложнений, которые в свою очередь связаны с особенностями возбудителя и ответной реакцией организма ребенка. Напрактикеврачудовольносложнонапервичномприёмеопределить рискразвитиятяжелыхформОРВИиосложненийуребенка, из-заот- сутствия результатов лабораторной и инструментальной диагностики. Соответственно, врачу может быть трудно своевременно ограничить количество назначаемых препаратов [7].

Безопасность фармакотерапии в педиатрии требует особого внимания. Учитывая, что некоторые патологические состояния детского

32

возраста (большинство ОРВИ при неосложнённом анамнезе) относятся к самоизлечимым, необходимость назначения ЛС обязательно должна оцениваться врачом [6].

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К РАЗДЕЛУ

1. Выберите один или несколько правильных ответов.

A.НазовитеособенностирНжелудкановорождённыхидетейраннего возраста.

B.При рождении рН желудка составляет 8

C.При рождении рН желудка составляет 1,5–2,5

D.У новорождённых легче всасываются ЛС, являющиеся слабыми кислотами (например барбитураты)

E.рН желудка у грудных детей является вариабельной величиной, которая зависит от характера питания.

2.Укажите причины ненадёжности ректального пути введения ЛС

удетей.

A.Лёгкость передозировки ЛС из-за быстрого всасывания.

B.Маленькая всасывающая поверхность прямой кишки.

C.Непредсказуемая продолжительность контакта ЛС со слизистой прямой кишки.

D.Неприятные ощущения при введении лекарств ректально.

3.НазовитеограничениянакожногопримененияЛСуноворождённых.

A.Низкое всасывание с поверхности кожи.

B.Всасывание с поверхности кожи выше, чем у взрослых.

C.Быстрое начало действия ЛС.

D.Возможность появления системных эффектов ЛС, наносимых на кожу.

4.Назовите условия, при которых недопустимо применять подкожные и внутримышечные инъекции у новорождённых.

A.Недоношенность.

B.Переношенность.

C.Гипотрофия.

D.Диатез.

33

5. Дайте определение понятию «Распределение ЛС».

A.движение ЛС из системного кровотока в органы, ткани, клетки, биологические жидкости.

B.движение ЛС от места введения до системного кровотока.

C.удаление ЛС из организма.

D.процесс превращения одного химического вещества в другое в результате произошедшей в организме химической реакции

6.Покакойпричинедевочкамвпубертатномпериодемогуттребоваться большие дозы жирорастворимых ЛС, чем мальчикам?

A. Вследствие интенсивного линейного роста.

B. Поскольку содержание жира у девочек в пубертате больше, чему мальчиков.

C. В связи с повышенными кровопотерями вследствие наступления менархе.

D. Вследствие меньшей приверженности девочек-подростков лечению.

7.Какие проблемы при применении ЛС имеются у подростков? A. Формирование фармакофобии и отказ от лечения.

B. Низкая комплаентность.

C. Занятия профессиональным спортом. D. Раннее начало половой жизни.

8.Какие разновидности назначений оff-label часто встречаются в практике?

A. Использованиеврачамилекарственногопрепаратаввозрастной группе пациентов, у которых данный медикамент не разрешен

к использованию.

B.Использование ЛС строго согласно инструкции

C.Назначение ЛС по решению консилиума/врачебной комиссии

D.назначение неблагоприятных лекарственных комбинаций.

9. Имеет ли врач право назначать препараты ребёнку оff-label?

A.Да, в любой момент, когда считает это необходимым.

B.Нет, врач не имеет права отступать от инструкции.

34

C.Да, по решению врачебной комиссии/ консилиума.

D.Да, по просьбе родителей ребёнка.

10. Что такое «полипрагмазия»?

A.Недостаточность медицинских назначений.

B.Медицинские назначения вразрез с инструкцией

C.Несоответствие медицинских назначений клиническим рекомендациям

D.Избыточность медицинских назначений.

Ответы:

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова. - М.

:ГЭОТАР. Медиа, 2009. - 976 с. - (Серия «Национальные руковод-

ства»). ISBN 978-5-9704-0916-9

2.Педиатрическиеаспектыклиническойфармакологии/С.С. Постников, А.Н. Грацианская с соавт./Лечебное дело– 2012- № 3: 4-13 с.

3.Фармакокинетика лекарственных средств у детей разных возрастных групп/ С. К. Зырянов, А. В. Соколов, Ю. Б. Белоусов. /Медицинские технологии. Оценка и выбор– 2011-№2: 70-76 с.

4.Клиническая фармакология и педиатрическая практика/ Василевский И.В./ Медицинские новости. – 2014. – №11. – 6–12 с.

5.Нерегламентированное (off-label) применение лекарственных препаратов в педиатрической практике: нерешенные проблемы / А.Р. Титова, И.Л. Асецкая, С.К. Зырянов, В.А. Поливанов/ Педиатрическая фармакология - 2015 - том 12 - № 3- 304-308 с.

6.Полипрагмазия: отпедиатриикгериатрии/ Л.Я. Федонюк, А.М. Олещук, Л.М.Сас, О.Р. Боярчук, А.З. Миколенко, Ю.Н. Орел, К.Т. Глушко/ Вопросыпрактическойпедиатрии– 2018том13 - №1: 77–82с.

7.Проблема полипрагмазии при лечении ОРВИ в педиатрической практике/Т. А. Руженцова/ Лечащий врач –2017 - №6: 20-22 с.

35

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Список сокращений

ЛС – лекарственное средство ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер БТ – биотрансформация

«off-label» – в несоответствии с инструкцией

НПР – нежелательная (неблагоприятная) побочная реакция. НЯ – нежелательное (неблагоприятное) явление.

ТЦА – трициклические антидепрессанты.

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Гериатрическаяфармакология‒эторазделклиническойфармакологии, изучающий принципы дозирования, особенности взаимодействия ЛС и пути повышения устойчивости организма к нежелательному воздействию ЛС у пациентов пожилого и старческого возраста [3].

Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, отличающих ее от лекарственной терапии лиц среднего и молодого возраста:

у пожилых пациентов имеется ряд возрастных изменений организма, которые изменяют фармакокинетику и могут приводить к передозировке или кумуляции ЛС в организме;

большое количество коморбидностей, требующих одновременного применения нескольких ЛС, и как следствие высокая вероятность полипрагмазии;

наличиегериатрическихсиндромов, такихкакстарческаяастения;

риск возникновения НЛР может быть вызвано тем, что больной перепутал ЛС, принял лишнюю дозу.

Все вышеперечисленное может явиться причиной повышения у данной категории пациентов риска развития нежелательных реакций (НР), в том числе серьезных и с летальным исходом [1,3]. Возрастные изменения в организме, которые влияют на фармакокинетику и фармакодинамику ЛС и безопасность лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста [1]:

36

1.Общие ассоциированные с возрастом изменения организма:  увеличение объема внеклеточной жидкости;  уменьшение объема внутриклеточной жидкости;  увеличение жира;  уменьшение мышечной массы;

 снижение альбумина крови;  повышение α1 -гликопротеина.

2.Изменения сердечно-сосудистой системы

повышение жесткости аорты и центральных артерий;

снижение чувствительности β-адренорецепторов миокарда;

повышение риска ортостатической гипотонии в виду снижения функции барорефлекса;

уменьшение сердечного выброса;

повышение общего сосудистого сопротивления;

гипертрофия левого желудочка;

уменьшение ЧСС в покое и при нагрузке.

3.Изменения центральной и периферической нервной системы, сенсорные изменения

снижение веса и объема мозга;

снижение числа всех типов рецепторов;

снижение содержания нейротрансмиттеров;

схудшение когнитивных функций;

схудшение памяти;

автономная барорецепторная дисфункция, снижение функции барорефлекса;

расстройства сна.

ухудшение слуха;

ухудшение зрения в т.ч. ночного;

ухудшение способности к аккомодации приводит к развитию дальнозоркости;

снижение чувствительности к запахам и вкусам, способности различать вкусы;

4.Изменения эндокринной системы

атрофия щитовидной железы, повышение частоты заболеваний щитовидной железы;

инсулинорезистентность, повышение частоты сахарного диабета;

37

уменьшение уровня эстрогенов у женщин и постменопауза;

Уменьшение уровня тестостерона у мужчин;

уменьшение продукции мелатонина шишковидной железой.

5.Изменения пищеварительной системы и гепатобилиарной систем  повышение pH желудка (преимущественно базальной);

 ухудшение гастро-интестинального кровотока;  замедление опорожнения желудка;

 замедление скорости транзита по кишечнику и снижение его перистальтики;  уменьшение всасывающей поверхности желудочно-кишечного тракта.

 уменьшение массы печени;  ухудшение кровотока печени;

 уменьшение количества функционирующих гепатоцитов;  снижение активности оксидазнойсистемыи гидролиза в печени;  уменьшение продукции факторов свертывания крови.

6.Изменения дыхательной системы

уменьшение силы дыхательных мышц;

снижение эластичности грудной клетки;

уменьшение общей площади альвеол;

снижение жизненной емкости легких;

увеличение остаточного объема;

снижение респираторной функции;

уменьшение пиковой скорости форсированного выдоха. 7. Изменения мочеполовой системы

атрофия эпителия влагалища;

гипертрофия предстательной железы;

гипереактивность детрузора и недержание мочи.

уменьшение массы почек;

снижение количества функционирующих нефронов;

снижение индекса гломерулярной фильтрации;

ухудшение почечного кровотока;

ухудшение фильтрационной способности;

ухудшение тубулярной секреции;

снижение уровня базального ренина.

8. Изменения скелета, походки и баланса.  остеопения;

38

ухудшениеподвижностивсуставах(ослаблениесвязок, дегидратация и деградация хрящевой ткани);

неустойчивость при стоянии;

предрасположенность к падениям;

укорочение шага и замедление скорости ходьбы;

уменьшение амплитуды движений в суставах верхних и нижних

конечностей.

9. Изменение иммунной системы

усиление аутоиммунных реакций;

снижение продукции антител в ответ на введение антигенов. 10. Изменения волос и кожи

уменьшение рогового слоя;

уменьшение клеток Лангерганса, меланоцитов и тучных клеток;

уменьшение объема подкожной жировой клетчатки;

утончение волос и замедление их роста.

Изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств, вследствие трансформации функций органов и систем (например, уменьшение массы печени) вызванных естественными процессами старения, в сочетании с другими возраст-ассоциированными проблемами пациента значительно повышают риск нежелательных реакций, связанных с возможной передозировкой, межлекарственнымивзаимодействиями, неправильнымприемомлекарств. Улицпожилогоистарческоговозрастаимеютсяследующиеизмененияфармакокинетики лекарственных препаратов, связанные с возрастом [1,3,4,5]:

39

Рассмотрим более подробно влияние возраст-ассоциированных изменений на фармакокинетику лекарственных средств:

1. Абсорбция (всасывание) [1,3,4]:

снижениескоростивсасыванияЛС, котороеможетбытьобусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и кишечника, а также снижением кровотока в ЖКТ;

минимальные изменения пассивной диффузии;

минимальные изменения в биодоступности для большинства лекарств, однако ахлоргидрия, часто возникающая у пожилых, уменьшает растворимость некоторых ЛС (тетрациклинов) и опосредованно снижает их биодоступность;

уменьшение активного транспорта некоторых лекарств => ;

уменьшение всасывания солей железа, витаминов группы В, азольныхпротивогрибковыхсредстввсвязисуменьшениемкислотности;

замедление первого прохождения через печень для некоторых лекарств (например, пропранолол, морфин);

уменьшение всасывания ЛС при в/м введении, что может привестикснижениюскоростинаступлениятерапевтическогоэффекта. Причинами могут быть уменьшение кровотока в скелетных мышцах и снижение физической активности пожилых пациентов.

40