Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

-граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг.

-мікроелементи у послідовності: цинк, мідь, селен;

-вітаміни А, Е, В;

-рибомуніл двома курсами по 4 тижні з інтервалом у місяць. Замісна терапія:

-лейкоцитарна маса 3 мл/кг маси, курс 1 - 2 - 3 ін'єкції (з потреби);

-цитокіни – ронколейкін вводять по 0,25 – 1 мг (25 тис. – 1 млн. MО)

у200 - 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно.

Додаткова терапія Екстракорпоральні методи імунокорекції:

-екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

-плазмаферез;

-імуносорбція.

II. Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії):

-адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.);

-імуностимулятори рослинного походження (імунофан та ін.);

-санаторно-курортне лікування;

-фізіотерапія;

-імуностимулюючі вакцини широкого спектру (рибомуніл, респіброн).

Вид імунотерапії (загальна і місцева) та її конкретний метод (фізичний, хімічний, біологічний) визначається природою дефіциту і його належністю до того або іншого варіанту порушення імунної системи.

Поєднання місцевої і загальної імунокоригуючої терапії дозволяє досягти найбільшого клінічного ефекту. Комбінована імунокорекція може включати сукупність 3 - 4 засобів і способів різної дії, що переважно впливають на різні ланки імунітету.

Тривалість амбулаторного або стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості хвороби і складає від 3 тижнів до 2-х міс.

Терапія інфекційних ускладнень. Для зменшення контактів хворого

змікроорганізмами застосовують різні способи ізоляції. До простих методів профілактичної ізоляції відносяться: виділення окремої палати

зсанітарним вузлом (боксу) для хворого; використання персоналом змінюваних халатів, масок, рукавичок, ретельного миття рук; хворим забороняють сирі фрукти, овочі, молочні продукти – можливі джерела грамнегативних бактерій. Складніші технології направлені на очищення повітря навколо хворого.

Усунення етіологічного чинника можливе, коли відома причина вторинного імунодефіциту – імунодепресивна дія, професійні агенти та ін., які необхідно усунути.

Оскільки вторинні імунодефіцити виявляються інфекційними ускладненнями, то протимікробна терапія займає ключове місце у їх лікуванні. Вибір препаратів залежить від виду мікрофлори і особливостей вторинного імунодефіциту. Проте часто необхідна комплексна терапія із-за наявності асоціацій мікроорганізмів. Противірусні препарати, перешкоджаючі реплікації вірусів, звільняють їх нуклеїнові кислоти для індукції інтерферонів, а капсидні білки для активації антитілогенезу.

Антибактеріальна терапія. При вторинних імунодефіцитах бактерійні інфекції часто рецидивують. Лікування включає основний курс і підтримуючу терапію. Використовуються принципи раціональної антибактеріальної терапії. Тривалість антибіотикотерапії перевищує у 2 - 3 рази період лікування звичайних хворих. Застосовуються високі дози антибіотиків широкого спектру дії, їх комбінації, тривалі курси кожного препарату (до 10 - 14 днів при його ефективності). Лікування загострень бактерійних інфекцій досягається, як правило, послідовним проведенням 2 - 3 і більш курсів антибіотикотерапії, загальною тривалістю не менше 4 - 5 тижнів. Тривалість лікування одним препаратом складає від 10 до 21 діб.

Для активної неспецифічної і напівспецифічної терапії використовують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді гетеровакцин, що складаються з мікробів, що колонізують дихальні шляхи (рибомуніл, ІРС-19, респіброн), або використовують імуностимулятори (лікопід, поліоксидоній).

Схожий з вакцинами ефект надають препарати нуклеїнових кислот, зокрема, нуклеїнат натрію, що отримується з дріжджів. Він зменшує дефіцит Т- і В-клітин, IgM, підвищує стійкість до зараження багатьма бактеріями, позитивно зарекомендував себе при хронічному паротиті, хронічному бронхіті, виразковій хворобі, а також у лікуванні ускладнень радіо- і хіміотерапії.

Серед засобів імуномодулюючої терапії показані препарати з органів імунітету (тактивін, тималін, мієлопід та ін.). Вибір засобів визначається варіантом імунодефіциту, порушенням певних ланок імунітету.

Протигрибкова терапія. Протигрибкові препарати у хворих з вторинними імунодефіцитами застосовують з лікувальною і профілактичною метою. Хворі з різними формами імунодефіцитів неоднаково чутливі до грибкової інфекції. У хворих з гуморальними і багатьма комбінованими дефектами грибкова інфекція зустрічається не часто, тому протигрибкові

препарати (флуконазол, кетоконазол, клотримазол, інтраконазол) застосовуються у профілактичних дозах при повторних курсах антибіотиків.

Провідного значення протигрибкова терапія набуває при лікуванні генералізованних форм грибкової інфекції. У таких хворих можуть бути ураження шкіри і слизових оболонок грибами Candida і Aspergillus, але можливі і важкі інфекції, особливо при СНІДі і раку, високопатогенними Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis; рідко зустрічаються феогифомікози (Curerelaria spp., Alternaria spp. і ін.), зигомікози (Rhizopus spp., Mucor spp.), гіалогіфомікози (Fusarium spp. та ін.) у зв'язку з ендогенною колонізацією. У цих хворих навіть непатогенні дріжджі можуть викликати летальні інфекції.

Безпечні для життя поверхневі кандида-інфекції, зокрема рецидивуючий шкірно-слизовий кандидоз, ефективно усуваються препаратами імідазольної групи. Для профілактики пневмоцистної пневмонії застосовують флуконазол або інтраназол (5 - 10 мг/кг/добу). Для профілактики пневмоцистних пневмоній при ВІЛ-інфекції, а також для лікування використовують пентамідин (аерозолі і внутрішньовенно), а при його непереносимості - дапсон.

Противірусна терапія показана при Т-клітинних та інтерферонових вторинних імунодефіцитах. Профілактика деяких вірусних інфекцій досягається завдяки вакцинації при збереженні у хворого синтезу антитіл. Їх дефіцит супроводжується вірусним енцефалітом і менінгітами, ECHO– вірусними інфекціями.

При лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у хворих з вторинними імунодефіцитами використовуються всі загальноприйняті засоби, а також додаткові лікувальні або профілактичні заходи, що запобігають розвитку ускладнень з урахуванням конкретного дефекту імунітету (антибіотики, позачергове переливання плазми або введення гамма-глобуліну).

Ефективним засобом терапії гострих герпетичних інфекцій (генітальних, проктитів, пневмоній) є препарат ацикловір (зовіракс) (400 мг всередину через 8 годин, протирецидивно – 200 - 400 мг через 12 годин), дія якого заснована на блокуванні специфічних ферментів вірусу, при герпесі та цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) використовують також фоскарнет (60 мг/кг в/в кожні 8 годин), ганцикловір по 5 мг/кг в/в через 12 годин, потім фамцикловір (250 мг всередину через 8 годин). При тяжкій герпес-zoster інфекції – ацикловір по 10 мг/кг в/в через кожних 8 годин 7 - 14 діб; у легких випадках – по 800 мг всередину через 4 години, або фамцикловір по 500 мг всередину через 8 годин; або валацикловір по 1 г всередину через 8 годин.

За показаннями призначають препарати інтерферонів у різних дозуваннях залежно від виду імунного дефекту. Інтерферон має противірусну, імуномодулюючу, антипроліферативну і радіопротекторну дію. Сформульовано поняття "Інтерфероновий статус", в основу оцінки якого покладено визначення: сироваткового інтерферону, здатності до продукції α-інтерферону та γ-інтерферону.

При цьому більш значущим є взаємозв'язок компонентів, а не окремо взяті значення (у фізіологічних умовах рівень сироваткового інтерферону не перевищує 4 МО, і він представлений сумішшю інтерферонів різних типів). γ-інтерферон здатний викликати як стимулюючий, так і супресорний вплив на запальний процес, α-інтерферон успішно застосовують у лікуванні сепсису, активно стимулюючи Т-клітини і нейтрофіли. Людський рекомбінантний α2-інтерферон у поєднанні з антиоксидантами (віферон) рекомендований для лікування вірусних і бактерійних інфекцій у новонароджених і дітей молодшого віку (група ризику імунодефіцитів), дозволяє зменшити введення препаратів крові і скоротити тривалість антибіотикотерапії при важких формах інфекції у неонатальному періоді. Індуктори інтерферону – циклоферон, аміксин, неовір призначають у добовій дозі 5 - 8 мг/кг повторними курсами протягом 5 - 10 діб при інфекціях, тривало протікають - гепатитах, герпесі, хламідіях, кампілобактеріозі.

Противірусну дію має ізопринозин.

Лінкоміцин пригнічує багато вірусів (герпес 1 типу, енцефаломієліту та ін.). Протипаразитарна терапія. У лікуванні паразитарних інфекцій у хворих з недостатністю імунітету використовують загальноприйняті

препарати і дозування.

Токсоплазмоз найчастіше спостерігається при ВІЛ-інфекції. Оскільки Toxoplasma gondii внутрішньоклітинний паразит, то застосовують пиріметамін (100 мг всередину в 1-у добу, потім 75 мг), сульфадіазин (25 мг/кг через 6 годин) або кліндаміцин (600 мг всередину через 6 годин).

Лікування і профілактика імуноглобулінами. При дефіцитах антитіл

івторинних гіпогамаглобулінеміях застосування препаратів плазми крові

івнутрішньовенних імуноглобулінів є провідним методом лікування і профілактики інфекцій.

При недостатності імуноглобулінів (Ig) (агамаглобулінемія) Ig вводять в/в у режимі насичення по 400 - 800 мг/кг ваги. Октагам по 400 - 800 мг/кг болюсно, курс: одне введення (200 мг/кг) з інтервалом 3 - 4 тижні. Пентаглобін вводять дорослим від 0,4 мл/кг/год і до 15 мл/кг/год

протягом 3 діб. Нативну свіжозаморожену плазму застосовують по 10 - 40 мл/кг. Курс 1000 - 2400 мл 2 рази на тиждень. Для профілактики інфекції рівні Ig при вторинних імунодефіцитах повинні підтримуватися не нижче за 4 - 6 г/л (200 - 800 мг/кг/місяць октагама). Нативну плазму з цією ж метою вводять 1 раз на місяць по 15 - 20 мл/кг.

Профілактична імунізація. Згідно меморандуму ВООЗ (1995) живі вакцини не повинні вводитися у важких випадках недостатності імунітету:

-при вторинній гіпогамаглобулінемії;

-при придбаних імунодефіцитах у зв'язку з лімфомами, лімфогранулематозом, лейкозом та іншими онкозахворюваннями системи імунітету;

-при лікуванні імунодепресантами і променевою терапією. Ефективність вакцинації у дітей з вторинними імунодефіцитами не-

висока: при недостатності імуноглобулінів із-за кількісного дефіциту антитіл, але імунізація анатоксинами безпечна.

Вторинні імунодефіцити в деяких клінічних випадках

Набуті імунодефіцити при гнійно-септичній інфекції. Вторинні імунодефіцити з клінікою гнійно-септичної (хірургічної) інфекції зазвичай викликаються умовно-патогенними ендогенними мікроорганізмами, що часто проникають в осередок ураження у результаті транслокації з кишечнику. Імунодефіцит, що індукований оперативним втручанням, наркозом носить, як правило, комбінований характер. Розвиток інфекції залежить від маси інфекції, що поступає у чутливий організм, а співвідношення її маси і сили захисної реакції визначає терміни і характер розвитку хвороби.

Імунологічні механізми. Механізми пригнічення імунітету при гнійно-септичній інфекції можуть бути наступними: конкуренція антигенів, посилення активації Т-супресорів (при багатьох інфекціях), модуляція ланок імунної відповіді різними токсинами і антигенами бактерій. У розпал сепсису відмічається дисбаланс у складі популяцій Т- і В- лімфоцитів, порушується диференціювання лімфоцитів, що веде до недостатності їх функцій. Збільшується кількість недиференційованих «нульових» лімфоцитів, зростає співвідношення Ts/Th, виникає дисімуноглобулінемія, знижується рівень природних і специфічних антитіл. Отже, при гнійно-септичному процесі розвивається полівалентний ефект інфекції у вигляді порушення різних ланок імунної відповіді, виражена недостатність яких служить діагностичним і прогностичним критерієм

при сепсисі. У період клінічного одужання спостерігається нормалізація показників імуноглобулінів, але не складу субпопуляцій Т-лімфоцитів. Така відсутність нормалізації рецепторного складу лімфоцитів приховує у собі можливість рецидивів інфекції і є вторинним імунодефіцитом.

Тому разом з хірургічним видаленням гнійних вогнищ і антибактеріальною терапією, імунотерапія є невід'ємною частиною лікування як в гострий період захворювання, так і при реконвалесценції, а у ряді випадків необхідна протирецидивна імунореабілітація.

Схема і види імунотерапії залежать від форми і тяжкості процесу. При сепсисі та генералізованних формах інфекції застосовують препарати внутрішньовенних імуноглобулінів, а також плазмаферез, гемосорбцію, інші види дезінтоксикаційної терапії, одночасно сприяючі видаленню, нейтралізації надлишку прозапальних цитокінів, що з'явилися на I етапі процесу. Імуноглобуліни, що збагачені IgM (пентаглобін), краще нейтралізують ендотоксини і мають переваги перед іншими при лікуванні сепсису і септичного шоку. Введення антитіл, що блокують ці цитокіни (анти-ФНП, анти-ІЛ-1 та ін.) може поліпшити клінічний перебіг захворювання. У подальшому гіперпродукція прозапальних цитокінів на фоні дії ендотоксинів бактерій індукує імуносупресію і розвиток імунологічного паралічу з поліорганною недостатністю - II етапу септичного процесу, коли видалення або пригнічення цитокінів запалення не ефективні.

Тимоміметики – тактивін, тималін знижують частоту інфекційних післяопераційних ускладнень і, нормалізуючи імунний статус, прискорюють одужання.

Лікопід по 10 мг у пігулках або в ін'єкціях (внутрішньом'язовий) по 0,125 мг щодоби протягом 10 діб призначають при гнійно-септичних ускладненнях.

Мієлопід у хворих після операцій на серці, при переломах щелепи та іншій патології, коли виникає комбінований загальний варіабельний імунодефіцит.

Імунофан вводять підшкірно або в/м по 1 мл на добу 0,009% розчин 7 - 10 діб хворим з септичним ендокардитом, важкими гнійно-септичними післяопераційними ускладненнями, септичною пневмонією, перитонітом.

Поліоксидоній застосовують при сепсисі, перитоніті, абсцесах та інших гнійно-запальних захворюваннях на курс лікування від 15 до 45 мг препарату.

Плазмаферез при гнійно-септичних процесах видаляє прозапальні цитокіни, а замісна імунотерапія екзогенними імуностимулюючими цитокінами сприятливо впливає на спектр цитокінів.

Ронколейкін - рекомбінантний ІЛ-2 вводять по 0,25 – 1 мг (25 тис. – 1млн. MО) у 200 - 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно із швидкістю 1 - 2 мл/хв. протягом 4 - 6 год. на добу щодоби. Курс лікування 3 - 8 внутрішньовенних інфузій.

Беталейкін (рекомбінантний ІЛ-1β) стимулює Т- і В-лімфоцити, кістково-мозкове кровотворення. Він виявився корисним при гнійнодеструктивних процесах, перитонітах, абсцесах. Вводять п/к або в/в (краплинно) для стимуляції лейкопоезу в дозі 15-20 нг/кг і імунітету - 5- 8 нг/кг 1 раз на день протягом 5 днів, при необхідності курс повторюють через 2 нед.

Лейкінферон - комплексний препарат цитокінів з високим вмістом інтерферонів (ІФН-α) нормалізує рівні Т-лімфоцитів і Т-хелперів-1 (різко понижені), підвищує фагоцитоз. Лейкінферон застосовують в/м по 10 тис. МО (1 ампула) через добу 3 - 5 разів при важких грипі, перитоніті, сепсисі, ускладненим синдромом поліорганної недостатності. Застосування лейкінферону за 1 - 2 доби до операції прискорює терміни нормалізації температури і формули крові хворих, покращує протибактерійний і противірусний імунітет.

Комбінована імунокорекція є переважною при хронічних гнійних захворюваннях, оскільки їх основою служить придбаний комбінований імунодефіцит. Засоби імуностимуляції повинні використовуватися разом з антибактеріальною терапією вже під час передопераційної підготовки. У разі лейкопеній необхідні препарати, стимулюючі лейкопоез: метилурацил, цитокіни (лейкінферон), гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий чинник - лейкомакс (молграмостім) у дозі 1 - 10 мкг/кг /добу або граноцит (ленограстім) по 2 - 10 мкг/кг/добу протягом 6 діб, тактивін (1,0 мл/добу), в/м, лейкінферон по 1 амп. через добу в/м, за показаннями – ронколейкін по 1 мг (1 млн. МО) у 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно із швидкістю 1 - 2 мл/хв. протягом 4 - 6 год., цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень.

Новіков Д.К. і співавтори запропонували поєднувати левамізол, димексид і гепарин при імунодефіцитах з клінікою гнійно-запальних захворювань, оскільки димексид нівелює негативний ефект левамізолу на нейтрофіли, а гепарин, введений внутрішньошкірно, підсилює лімфопоез. Введення 30% розчину димексиду здійснювали електрофорезом по загальній методиці до 7 діб післяопераційного періоду, а потім димексид вводили місцево в осередок запалення, до виписки хворого із стаціонару. Левамізол призначали по 25 - 50 мг через добу протягом 15 діб.

Замість левамізолу можна використовувати тактивін (тималін), поліоксидоній та інші імуномодулятори. За наявності бактерійної інфекції їх слід комбінувати з антибактеріальними препаратами, що теж підсилюють імунні реакції. Такі ефекти виявлені у метронідазола, який стимулює синтез антитіл, фагоцитоз, інтерферони.

Пасивна імунотерапія людським антистафілококовим глобуліном (10 Од на 1 кг маси тіла, протягом 10 діб), гомологічною імунною антистафілококовою плазмою (внутрішньовенно краплинно щодня по 30 Од на кг маси тіла), гетерогенним антистафілококовим глобуліном, який вводиться по Безредко (внутрішньом'язово 10 мл щоденно, №10), а також стафілококовим інтравенозним фагом (по 40 мл внутрішньовенно, №10). При важких процесах – в/в імуноглобуліни, що містять IgG і IgM.

Активна імунотерапія за наявності резервних можливостей організму стафілококовим анатоксином, введенням аутовакцини, лейко-суспензії хворому.

Підвищення активності неспецифічного імунітету методом ультрафіолетового опромінювання крові.

Як приклад імунодефіциту по гранулоцитарному і В-клітинному типу приводимо історію хвороби хворого В., 54 років, що знаходився на лікуванні у хірургічному відділенні з діагнозом: хроніосепсис (стафілококовий). Міжпетельні абсцеси черевної порожнини. Септикопіємія. У анамнезі – у хворого оперативне лікування з приводу гнійно-деструктивного апендициту, проведене 6 місяців тому, погіршення стану протягом 2-х тижнів.

Імунограма (табл. 71): лейкопенія, нейтропенія, відносний Th-цитоз. Зниження рівня В-лімфоцитів, продукції імуноглобулінів IgG, IgM. Зниження поглинальної здатності нейтрофілів (ФІ, ФЧ). Зниження спонтанної бактерицидності (НСТ-тест сп.), функціонального резерву окислювально-від- новного потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищення вмісту комплементу (CH-50). Ознаки інтоксикації (ТЗН).

Діагноз: хроніосепсис, міжпетельні абсцеси черевної порожнини, септикопіємія, імунодефіцит по гранулоцитарному і В-клітинному типам (D 84.9).

Висновок: ознаки формування імунодефіцитного стану по гранулоцитарній і В-клітинній ланці із зниженням фагоцитарної активності внаслідок хронічного перебігу запального процесу, можливо, септичного характеру, що супроводжується важкою інтоксикацією з низькою реактивністю імунної системи.

У аналізі крові хворого був висіяний золотистий стафілокок з високою гемолітичною активністю.

Заключний діагноз: хроніосепсис, міжпетельні абсцеси черевної порожнини, септикопіємія, імунодефіцит по гранулоцитарному і В-клітинному типам (D 84.9).

Хворому проведено оперативне лікування, дренована черевна порожнина. Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворого В., для лікування хроніосепсису призначили наступну схему імунотропної терапії:

I етап терапії (стаціонарний)

1) специфічна антибактеріальна терапія (імунотерапія людським антистафілококовим глобуліном 10 мл в/м, протягом 10 діб);

2)етіотропна антибактеріальна терапія – сульперазон по 1,0 г на 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно 2 рази на добу; зівокс (лінезолід) 0,6 г в/в краплинно 2 рази на добу;

3)дезінтоксикація – реополиглюкін 400 мл в/в краплинно; 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно, глюкоза 5% 400 мл + інсулін 4 Од в/в краплинно.

4)плазмаферез 400 мл плазми 2 рази на тиждень, 6 сеансів.

5)прямі антикоагулянти клексан 40 мг 2 рази на добу підшкірно;

6)рекомбінантний ІЛ-2 ронколейкін 1 мг (1млн Од) у 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно 1 раз на добу, 5 інфузій;

7)гранулоцитарний колоніє-стимулюючий чинник філграстім (нейпоген) по 60 млн. Од (2 мл, 10 мкг/кг/доб.) п/ш 1 раз на добу. Якщо число нейтрофілів стає вище 1х109/л 3 дня поспіль, то дозу препарату знижують до 30 млн. Од (1 мл, 5 мкг/кг/доб.). Відміну препарату проводять після того, як число нейтрофілів перевищує 1х109/л, ще на протязі 3 днів.

8)цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень.

9)пробіотик лінекс по 2 капс. 3 рази на добу.

II етап терапії (амбулаторний)

10)поліоксидоній по 6 мг в/м 2 рази на тиждень, № 10;

11)лікопід 1 мг, по 1 табл. 1 раз на добу, 10 діб;

12)лінекс по 2 капс. 3 рази на добу, 20 діб. Імунореабілітація:

13)віферон 150 тис. МО, через добу в свічках, 10 введень;

14)натрію нуклеїнат по 0,1 г 3 рази на добу, 20 діб.

Вторинні імунодефіцити при хронічному рецидивуючому фурункульозі

Хронічний рецидивуючий фурункульоз (ХРФ) характеризується безперервно рецидивуючим перебігом і малою ефективністю антибактеріальної і симптоматичної терапії.

Фурункул розвивається у результаті гострого гнійно-некротичного запалення волосяного фолікула і тканин, що оточують його, і є ускладненням остеофолікуліту стафілококової етіології. Фурункули можуть виникати як одиночно, так і кількісно (фурункульоз). У разі рецидивування фурункульозу діагностується хронічний рецидивуючий фурункульоз.

Імунологічні механізми. При ХРФ виявляються порушення практично всіх ланок імунної системи. У 50 - 70% хворих ХРФ є порушення фагоцитарної ланки імунітету, що виражається у зниженні внутрішньоклітинної бактерицидності нейтрофілів, дефектах утворення активних форм кисню. Дефекти, що призводять до порушення міграції гранулоцитів,