Дифференциально-диагностические мероприятия

Дифференциальными методами диагностики потенциальной (скрытой) гиперактивности системы гемостаза могут быть пробы переноса на ТЭГ по Raby, которые позволяют отличить гипокоагуляцию при коагулопатии потребления от гипокоагуляции, вызванной передозировкой антикоагулянтов или другими причинами. Принцип проведения пробы переноса по Raby на ТЭГ заключается в сравнении динамики свёртывания смеси плазм донора и больного по отношению к аналогичным показателям (R+K) тромбоэластограммы донора. Укорочение в 1,5–2 раза R+K смеси достоверно подтверждает наличие в крови больного тромбопластических субстанций, напротив, увеличение R+K смеси более чем в 1,5 раза свидетельствует о гепаринемии.

Развитие ингибиторных форм коагулопатии потребления, как правило, можно предположить при стойкой неэффективности заместительной гемостатической терапии, особенно у больных, имеющих в анамнезе указание на наличие системных заболеваний — АФС, системную красную волчанку, заболевания соединительной ткани — и получавших длительное лечение глюкокортикоидными препаратами. Для выявления ингибиторных форм коагулопатии необходимо дополнительное исследование активности факторов свёртывания крови (например, VIII или IX) до и после инкубации бестромбоцитной плазмы донора и больного с подозрением на наличие ингибиторов к факторам свёртывания.

Лечение

•    Устранение причины, вызвавшей активацию системы гемостаза.

•    Хирургическое лечениев тех случаях, когда эта причина становится самостоятельным триггерным фактором — опухоли матки и придатков, неразвивающаяся беременность, гнойносептические заболевания и осложнения после оперативных вмешательств и искусственных абортов.

•    Отмена приёма гормональных препаратов, контрацептивов и ЗГТ способствует стабилизации системыгемостаза и прекращению патологической активации свёртывания крови, что тоже можно отнести к устранению причины ДВС и тромбофилии.

•    Профилактические мероприятия, способствующие предотвращению прогрессирования ДВСсиндрома, можно также выделить в разряд устранения причин подострых и острых форм ДВС. К ним относят купирование коагулопатических тенденций и тромбофилии накануне хирургического лечения. Так, проведение противотромботической профилактики (см. ниже) перед опорожнением матки у больных с задержкой погибшего плода может создать условия для увеличения активности естественных антитромбинов крови и тем самым способствовать профилактике прогрессирования ДВСсиндрома и коагулопатического кровотечения. Самостоятельная противотромботическая терапия накануне хирургического лечения способствует прекращению внутрисосудистого потребления факторов свёртывания, фибриногена и тромбоцитов.

•    Проведение заместительной терапии при подострой и острой форме ДВСсиндрома препаратами СЗП с одновременным использованием поливалентных ингибиторов протеиназ и гемостатических препаратов.

•    Роль заместительной терапии при доказанной коагулопатии потребления трудно переоценить, так как профилактическое введение недостающих компонентов свёртывания крови (фибриногена, факторов свёртывания и их ингибиторов) позволяет во многих случаях предотвратить развитие кровотечения во время хирургического вмешательства.

•    Проведение заместительной терапии интраоперационно является вынужденной мерой в тех ситуациях, когда лабораторные признаки коагулопатических тенденций не были своевременно выявлены или неправильно интерпретированы накануне хирургического лечения. Превентивная клиническая оценка риска развития коагулопатии потребления весьма затруднена изза отсутствия какихлибо точных симптомов, за исключением острого течения ДВС с наличием очевидного генерализованного геморрагического синдрома или геморрагического шока.

•    Прогнозировать интраоперационное прогрессирование ДВСсиндрома с большой степенью вероятности можно лишь в случаях оперативного лечения нарушения трофики миоматозного узла, при онкологических операциях и при длительной задержке погибшего плода в матке (особенно во II триместре), т.е. во всех случаях, когда выявляют подострую форму ДВСсиндрома.

•    Исходя из знаний патогенетических механизмов декомпенсации гемостатической функции крови, в основе которых лежат тромбинемия, внутрисосудистое свёртывание и потребление компонентов системы гемостаза, закономерно начать проведение терапии с обязательной инактивации тромбина и других сериновых протеиназ, активированных факторов свёртывания крови. Последнее достигают применением больших доз поливалентных ингибиторов протеиназ — так называемых антифибринолитиков или ингибиторов фибринолиза и, в первую очередь, апротинина: контрикала© в начальной дозе 100 000–300 000 АТрЕ или гордокса© 500 000 КИЕ, с последующим повтором при необходимости в половинной дозе.

•    СЗП (при необходимости криопреципитат у больных с болезнью или синдромом фон Виллебранда) используют сразу после введения ингибиторов протеиназ. Количество СЗП подбирают индивидуально (при возможном лабораторном контроле с помощью определения АЧТВ и ТЭГ), либо рассчитывают исходя из массы тела больных (не менее 10 мл/кг). Заместительную терапию СЗП и антифибринолитиками проводят до определившегося исхода. Важно помнить, что чем раньше принято решение о заместительной терапии плазмой и чем интенсивней её проводят под прикрытием ингибиторов фибринолиза, тем быстрее и с меньшими затратами и последствиями, может быть, удастся перевести нарушения в системе гемостаза из острой формы в хроническую. Также следует стараться избегать технических ошибок при размораживании и введении плазмы (СЗП переливают струйно, в центральную вену и с подогревом до 30 °С, вслед за каждой дозой плазмы вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия).

•    Эффективным мероприятием гемостатической терапии после восполнения дефицита факторов свёртывания крови и ингибиторования фибринолиза может быть применение другого антифибринолитика — транексамовой кислоты (трансамчи©) непосредственно перед операцией и во время операции. Суточная доза трансамчи©, введённой внутривенно, может составлять 1–2 г (5% раствор 20,0–40,0 мл). Она может быть введена дробно в два приёма, что зависит от объёма операции и ее продолжительности.

•    Во время операции может возникнуть необходимость орошения раневой поверхности ингибиторами фибринолиза: eаминокапроновой или транексамовой кислотой, или применения абсорбирующих пластин, содержащих коллаген и компоненты фибринового клея (тахокомб©), что тоже даёт местный гемостатический эффект.

•    В последнее время в качестве гемостатического средства при острых формах ДВС, тромбоцитопатии и тромбоцитопении потребления используют препарат рекомбинантного активированного фактора VII — эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен©). Гемостатический эффект этого препарата заключается в усиленном местном образовании фактора Ха, тромбина и фибрина. Дозу определяют согласно инструкции производителя. Возможно его самостоятельное применение при прогнозе прогрессирования коагулопатии во время операции. При развитии выраженного геморрагического синдрома наибольшая эффективность препарата НовоСэвен© отмечена при одномоментном введении СЗП в количестве 900– 1200 мл.

•    Проведение противотромботической терапии.

•    Главная роль противотромботической терапии состоит в устранении тромбофилии при ДВСсиндроме и профилактике тромбоэмболических осложнений до, во время операции и в послеоперационном периоде.

•    Современные представления о значительной роли наследственных форм тромбофилии свидетельствуют о необходимости проведения предоперационной тромбопрофилактики, при которой устраняют исходные нарушения свёртывания крови тромбофилической направленности и снижают риск развития ДВСсиндрома. В частности, у больных с полиморфизмом в гене PAI1 4G/4G 4G/5G интраоперационная активация коагуляции (особенно при воздействии факторов физической энергии — электрокоагуляция и лазерное выпаривание тканей) может привести к фрагментации ранее образовавшихся флюктуирующих тромбов и к эмболизации сосудов лёгкого или тромбоэмболии лёгочной артерии. Поэтому у пациенток с наследственными формами полиморфизма PAI1 целесообразно, если позволяют условия, проведение продолжительной, до 1 мес, противотромботической профилактики с помощью НМГ перед операцией. Перспективным методом предупреждения лёгочной эмболии у таких больных может стать применение кавафильтра, в том числе, накануне оперативного вмешательства. Вместе с тем надо иметь в виду, что в настоящее время диагностируют уже десятки видов наследственных форм тромбофилии, и все они требуют профилактических мероприятий.

•    Для профилактики и лечения хронических форм ДВСсиндрома традиционно используют малые дозы гепарина© (до 20 000 ЕД в сутки по 5 000 ЕД под кожу передней брюшной стенки 3–4 раза в день) и антигреганты, как правило, ацетилсалициловую кислоту до 300 мг в сутки или через 24–48 ч. Эффективность обычного НГ, особенно при длительном (более 4–5 нед) применении, может быть реализована не у всех пациенток. Это связано, в первую очередь, с развитием гепаринорезистентности, зависящей от активности антитромбина III и биодоступности НГ. Метод оптимизации противотромботического лечения как накануне операции, так и при длительной тромбопрофилактике — применение более эффективного и безопасного НМГ в профилактических или лечебных дозах (например, надропарина кальция — фраксипарина© 0,3–0,4 мл или 0,6–0,9 мл).

•    Наряду с опасными ятрогенными осложнениями ввиду несвоевременного применения в условиях некупированной внутрисосудистой коагуляции НГ, существует возможность развития тромбозов изза так называемой гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Опасность артериальной окклюзии и других тромботических осложнений при гепарин- индуцированной тромбоцитопении обусловлена иммунной активацией процессов внутрисосудистой агрегации тромбоцитов при назначении НГ в течение 3–14 сут. Метод оптимизации противотромботической терапии при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении — немедленная отмена НГ и назначение НМГ, так как опасность ишемического инсульта, инфаркта миокарда и тромбоза глубоких вен нижних конечностей сохраняется продолжительное время.

•    Преимущества НМГ перед традиционными схемами применения НГ заключаются в большей биодоступности — до 70% (у НГ 20–30%), независимости от содержания антитромбина III (у НГ гепаринорезистенстность наступает при активности антитромбина III менее 70%) и возможности более длительного применения без развития гепаринорезистентности. Несмотря на отсутствие выраженного гипокоагуляционного эффекта НМГ, накануне оперативного вмешательства следует планировать его отмену за 24 ч для предупреждения повышенной интраоперационной кровоточивости. Основной механизм антикоагулянтного действия НМГ реализуется на уровне ранних этапов свёртывания крови (антиХаэффект), при этом выраженной гипокоагуляции не наблюдают, тем не менее умеренный антиIIaэффект у НМГ может проявляться изза наличия в составе препарата фракции с молекулярной массой до 5400 Д, что может усиливать кровотечение при травме сосудов. Подробно об антикоагулянтах см. в соответствующем разделе данного руководства.

•    Применение НГ в режиме внутривенных инфузий или прерывистого режима введения необходимо для быстрой инактивации прокоагулянтной активности или при существенной блокаде микроциркуляции, когда подкожное введение НГ не эффективно. Так, режим инфузии НГ особенно результативен и безопасен у больных, перенёсших острые и подострые формы ДВСсиндрома, для профилактики повторного прогрессирования ДВС и рецидива коагулопатии потребления. Очень важными условиями применения НГ в режиме инфузии у больных, перенёсших геморрагический шок, являются обеспечение хирургического гемостаза, гемостазиологическое подтверждение купирования коагулопатии потребления (АЧТВ и ТЭГ) и отсутствие геморрагий. Доза для начального введения обычного гепарина в виде инфузии составляет 500– 1000 ЕД/час (суточная доза 12 000–24 000 ЕД). Если гемостатический потенциал крови достаточен, то в дальнейшем можно переходить на режим прерывистых инфузий в дозе 2500–5000 ЕД каждые 4 ч (суточная доза 15 000–30 000 ЕД).

•    В состояниях, не связанных с перенесённым декомпенсированным ДВС синдромом, в современных условиях для профилактики тромботических проявлений значительно предпочтительнее применение НМГ, особенно у пациенток с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, наследственными формами тромбофилии, СГЯ при ЭКО, онкологии и при катастрофическом АФС.

•    В практической гинекологии удобство применения НМГ может быть также обусловлено отсутствием необходимости подбора адекватной дозы и лабораторного контроля эффективности. Исключением являются больные с изначально высокой степенью активации тромбоцитарных реакций — пациентки с АФС, циркуляцией АФА и ВА, атеросклеротическим поражением сосудов, сердечнососудистыми заболеваниями, пороками сердца, искусственными клапанами сердца, лёгочной гипертензией и рецидивирующими тромбозами, которые нуждаются в индивидуальном подборе дозы и лабораторном контроле, а также в применении антиагрегантов.

•    Клиническая практика и изучение эффективности противотромботического лечения у пациентов с сопутствующей гиперреактивностью тромбоцитов свидетельствует о необходимости совместного назначения антиагрегантов и НМГ. Среди антиагрегантов, оказывающих наиболее приемлемый результат в гинекологической практике, заслуживает внимания ацетилсалициловая кислота в дозе 50–150 мг в сутки. Подробно об антиагрегантах см. в соответствующем разделе данного руководства.

•    Альтернативным методом терапии хронических форм ДВСсиндрома является гирудотерапия и гирудорефлексотерапия. Биологическое действие медицинских пиявок складывается из: непосредственного влияния секрета слюнных желез (содержащих более 150 компонентов), воздействия на биологически активные точки, истечения лимфы и капиллярной крови из мест прокусов в течение 5–24 ч, стимуляции иммунитета за счёт воздействия на лимфатические узлы. Основным действующим веществом слюны пиявки является гирудин (антикоагулянт) и дестабилаза (фибринолитик). Продолжительность курса лечения может составить 10–15 процедур с интервалом 2–3 сут, затем поддерживающие процедуры через 1–2 нед. Привлекательность курсов гирудорефлексотерапии еще и в том, что их длительное использование не вызывает резистенстности и они могут сочетаться с медикаментозными методами профилактики ДВСсиндрома и тромбофилии. Показаны курсы гирудорефлексотерапии пациенткам с АФС (АФАВА позитивным) во время пластики маточных труб, лечения эндометриоза и подготовки к использованию ВРТ. Положительное действие курсов гирудорефлексотерапии при АФС сохраняется от 3 до 6 мес, а применение поддерживающих процедур гирудотерапии увеличивает продолжительность инверсии АФАВА тестов до 1 года.

•    Более доступным для применения в гинекологической практике с целью предупреждения хронической формы синдрома ДВС крови и тромботических осложнений является отечественный препарат пиявок порошок (пиявит©), который представляет собой экстракт слюнных желёз медицинской пиявки. Эффективность пиявита© состоит в умеренном антикоагулянтном и антиагрегантном воздействии. Доза составляет по 0,3 г 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем поддерживающая доза 0,15 г 2–3 раза в сутки. Продолжительность лечения 4–6 нед. При желании контроль эффективности может быть основан на оценке концентрации Dдимера и агрегации тромбоцитов в динамике, хотя в этом нет клинической необходимости.

•    Для длительной профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время широко используют непрямые антикоагулянты. Наиболее эффективным из них является варфарин. Он обладает высокой способностью связываться с белками плазмы до 95%, поэтому не подвергается биотрансформации, абсорбция после приёма составляет 90 мин, эффект кумулирования выражен менее значительно, чем у других препаратов.

•    Варфарин показан пациенткам с хронической тромбофилией, рецидивирующими тромбозами, перенёсшим тромбоэмболию лёгочной артерии, инфаркт миокарда, после курса антикоагулянтной терапии с помощью НМГ в сочетании с антиагрегантами. Следует особо отметить, что перевод пациентов на лечение варфарином необходимо начинать за 3– 5 сут до отмены НМГ или НГ. С помощью нагрузочной дозы, которая обычно составляет 5–7,5 мг, можно спустя 2–3 сут достичь необходимого терапевтического значения МНО, равного 2,0–3,0. После достижения указанных показателей (у пациенток с высоким тромботическим риском МНО может составлять 2,5–3,5) контрольные исследования можно проводить каждые 4–6 нед. Противопоказаниями для лечения непрямыми антикоагулянтами являются беременность (I и III триместры), тяжёлая гипертензия, язва пептическая, заболевания печени, нарушение функции почек, геморрагический инсульт и другие геморрагические осложнения. Лечение непрямыми антикоагулянтами следует прекратить, если развилось носовое кровотечение, гематурия, желудочнокишечное кровотечение, а также скрытые кровоизлияния или некроз кожи (у пациенток с нарушениями в системе протеинов С и S).