- •Пролапс тазовых органов
- •Эпидемиология
- •Профилактика
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Анамнез
- •Физикальное исследование
- •Инструментальные исследования
- •Пример формулировки диагноза
- •Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Техника операции prolift (вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия)
- •Техника лапароскопической сакрокольпопексии
- •Примерные сроки нетрудоспособности
- •Информация для пациентки
- •Прогноз
- •Дистрофические заболевания вульвы
- •Синонимы
- •Эпидемиология
- •Профилактика
- •Скрининг
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика анамнез
- •Физикальное исследование
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальные исследования
- •Дифференциальная диагностика
- •Показания к консультации других специалистов
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение цели лечения
- •Показания к госпитализации
- •Немедикаментозное лечение
- •Фитотерапия при кроурозе вульвы*
- •Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Информация для пациентки
- •Прогноз
- •Атрофический вагинит
- •Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
- •Этиопатогенез заболеваний шейки матки
- •Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
- •Классификация заболеваний шейки матки
- •Клиника заболеваний шейки матки
- •I. Фоновые процессы
- •II. Предраковые состояния
- •III. Рак шейки матки
- •Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
- •Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
- •Клиническая тактика ведения больных с различными формами фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
- •Эктопия шейки матки
- •Эрозия шейки матки
- •Синонимы эрозии шейки матки
- •Эпидемиология эрозии шейки матки
- •Профилактика эрозии шейки матки
- •Скрининг
- •Классификация эрозии шейки матки
- •Этиология эрозии шейки матки
- •Патогенез эрозии шейки матки
- •Клиническая картина эрозии шейки матки
- •Диагностика эрозии шейки матки физикальное исследование
- •Лабораторные исследования при эрозии шейки матки
- •Инструментальные исследования при эрозии шейки матки
- •Дифференциальная диагностика эрозии шейки матки
- •Хирургическое лечение эрозии шейки матки
- •Примерные сроки нетрудоспособности при эрозии шейки матки
- •Дальнейшее ведение пациентки
- •Информация для пациентки с эрозией шейки матки
- •Прогноз при эрозии шейки матки
- •Эктропион
- •Лейкоплакия шейки матки
- •Дисплазии шейки матки
Медикаментозное лечение
Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).
Хирургическое лечение
При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.
Цель хирургического лечения— не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).
Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.
Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.
При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.
Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.
При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):
●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.
Техника операции prolift (вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия)
Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.
После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.
Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.
Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).
При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).
Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.
Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.
1 — lig. Uterosacralis; 2 — lig. Sacrospinalis; 3 — Arcus tendinous fascia endopelvina.
Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.
Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.
Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).
Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.
Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.