Исследование гемоциркуляторных нарушений

Ценным для диагностики недостаточности плаценты является оп­ределение интенсивности маточно-плацентарного кровообращения с помощью радионуклидов — радионуклидная сцинтиграфия.

Этот метод, еще не получивший широкого распространения, считается перспективным, хотя вопрос о безвредности его для матери и плода остается дискутабельным.

Радионуклидная плацентосцинтиграфия позволяет получить наи­более точные данные о маточно-плацентарном кровообращении на основании динамики поступления и распределения вводимого в пе­риферическую кровь альбумина человеческой сыворотки, меченно­го индием или технецием.

Исследование проводят с помощью гам­ма-камеры, снабженной вычислительной системой для обработки данных.

Ориентировочное представление о кровенаполнении матки и пла­центы и его изменениях при различных состояниях во время беременности позволяет составить тетраполярная реография.

Однако метод имеет существенный недостаток — он информативен при ло­кализации плаценты на передней стенке матки.

В последние годы благодаря внедрению в акушерскую практику ультразвуковых приборов, позволяющих оценивать показатели кро­вотока, открылись новые возможности для исследования кровообра­щения в системе мать—плацента—плод.

Ультразвуковая допплерометрия позволяет проводить топическую диагностику гемодинамических нарушений и в какой-то мере дифференцировать варианты плацентарной недостаточности.

Для характеристики маточно-плацентарного кровообращения проводят измерения объемной скорос­ти кровотока в маточных артериях, для суждения о плодово-плацентарном кровотоке исследуют эти же параметры в сосудах пуповины, аорте и внутренней сонной артерии плода.

Таким образом, диагностика гемоциркуляторных нарушений в маточно-плацентарном комплексе имеет важное научно-практичес­кое значение.

Непосредственное измерение маточной и плацентар­ной гемоперфузии возможно только в эксперименте на животных.

В практическом акушерстве возможно только прижизненное динами­ческое определение маточно-плацентарной гемоциркуляции, позво­ляющее судить о тяжести нарушений, прогнозировать исход заболе­вания для матери и плода, а также оценивать эффективность прово­димой терапии.

Перечисленные выше методы позволяют определить лишь органный кровоток или интенсивность кровотока во всем маточно-пла­центарном комплексе либо косвенно оценивать степень нарушении маточно-плацентарной гемоперфузии по изменению состояния вну­триутробного плода (кардиотокография) или нарушение гормоносинтезирующей функции фетоплацентарного комплекса.

Однако из­вестно, что расстройства в системе микрогемоциркуляции возника­ют раньше, чем другие виды нарушений.

При анализе данных литературы установлено, что система микрогемоциркуляции в зоне тканевых структур в большей мере подвержена местной регуляции, отвечающей изменением кровотока на меняющиеся потребности тканевого метаболизма.

Реакция всего микроциркуляторного русла какого-либо органа возникает одновременно с действием поврежда­ющего фактора, а изменения метаболизма, характеризующиеся раз­витием энергетического дефицита и снижением биосинтетических процессов, возникают уже вторично, после истощения функцио­нальных резервов системы микрогемоциркуляции (В.В.Куприянов, 1979; Г.И.Мчедлишвили, 1981; Я.Л.Караганов и соавт., 1982; A.M.Чернуха и соавт., 1984).

Доказано также, что система микрогемоциркуляции обладает большим запасом функциональной прочности (те же источники).

Поэтому методы диагностики, позволяющие оценивать изменения органного кровотока или нарушения функции органа, оказываются неинформативными или малоинформативными на ранних этапах, когда компенсаторные возможности системы микрогемоциркуля­ции еще позволяют обеспечить адекватную функциональным за­просам перфузию тканей.

Тем не менее, уже на этой стадии суще­ствует реальная возможность выявления морфофункциональных приспособлений микрогемоциркуляции, что позволяет в зависи­мости от степени и направленности изменений прогнозировать наступление декомпенсации при нарастании тяжести патологии и в условиях повышенной нагрузки — в родах (Б.М.Венцковский, 1984; Г.К.Степанковская, Б.М.Венцковский, 1985; В.Г.Жегулович, 1986).

По нашим наблюдениям, данные кардиотокографического иссле­дования не всегда были адекватны морфологическим проявлениям микрогемоциркуляторных нарушений в плаценте, а корреляционная зависимость оценки новорожденных по шкале Апгар в большей сте­пени соответствовала контактно-микроскопическим критериям циркуляторной гипоксии плаценты, чем результатам анализа кардиотахограмм.

Нарушения микрогемоциркуляторного гомеостаза в маточно-плацентарном комплексе предшествуют развитию и клиническим проявлениям гипоксии плода, следовательно, своевременная их диагностика и целенаправленная коррекция могут явиться резер­вом для снижения частоты перинатальной патологии и смертнос­ти при развитии фетоплацентарной недостаточности различного генеза.

В связи с этим необходимо было разработать метод при­жизненной диагностики микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса, обладающий достаточной ин­формативностью и в то же время безопасный для матери и плода.

При его разработке мы исходили из того, что единственным отделом маточно-плацентарного комплекса, доступным визуальному динами­ческому контролю, является влагалищная часть шейки матки, и что кровообращение в шейке матки в какой-то мере отражает состояние кровообращения во всей матке (так как кровоснабжение шейки матки обеспечивается в основном шеечной ветвью a.uterina), а также допус­кали, что по кровообращению в матке можно, с некоторой долей веро­ятности, судить и о маточно-плацентарном кровотоке.

Для изучения периферической гемоциркуляции in vivo был ис­пользован метод контактной микроскопии влагалищной части шей­ки матки без окрашивания при помощи усовершенствованного нами кольпомикроскопа фирмы "Reichert" (Австрия), который позволил получить достаточно четкое изображение микрососудов субэпите­лиальной сети при увеличении в 175 раз.

Для того чтобы доказать наличие достоверной связи между изме­нениями микрогемоциркуляции в шейке матки и в других отделах маточно-плацентарного комплекса при физиологической и патоло­гической беременности, мы обследовали большой контингент жен­щин контрольной группы — с физиологической беременностью и с ра­зличными видами акушерской патологии, сопровождавшейся развити­ем фетоплацентарной недостаточности.

С помощью комплекса анатомических, гистологических, электронно-микроскопических ме­тодик изучали биопсийный материал шейки матки и плаценты, полу­ченный при родоразрешении через естественные родовые пути, а так­же стенки матки и плаценты — при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Непосредственно перед операцией или перед разви­тием родовой деятельности проводили кольпомикроскопию, а после выделения плаценты — суправитальную контактную микроскопию плаценты.

Сопоставление результатов проведенных исследований поз­волило установить, что при различной патологии во всех отделах ма­точно-плацентарного комплекса развиваются микрогемоциркуляторные изменения, характеризующиеся одинаковой направленностью.

На ранних этапах развития патологии превалируют сосудистые из­менения компенсаторного характера (уплотнение стенки, усиление из­вилистости сосудов, неоднородность калибра), затем преобладают внутрисосудистые расстройства с активацией артериоловенулярного шунтирования, и в дальнейшем наслаиваются изменения проницаемо­сти сосудистой стенки вплоть до нарушения ее целости, что свидетель­ствует уже о декомпенсации системы микрогемоциркуляции, приводя­щей к нарушениям трофики окружающих тканей.

Степени проявле­ний микрососудистой симптоматики нарушений в различных отделах маточно-плацентарного комплекса были соизмеримы.

На основании полученных результатов исследований разработана шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений маточ­но-плацентарного комплекса по данным контактной микроскопии шейки матки (табл. 12), которая основывается на классификации пато­логии микрогемоциркуляции, предложенной Л.Т.Малой и соавторами (1975, 1977).

Общая сумма баллов по каждому виду нарушений представляет; собой индекс микроциркуляции.

Величина индекса микроциркуля­ции находится в обратной коррелятивной связи с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар.

Индекс микрогемоциркуляции, равный 5—10 баллам, дает осно­вание для выделения группы повышенного риска в отношении раз-: вития внутриутробной гипоксии плода.

Таблица 12