Диагностика плацентарной недостаточности.

Диагностика ос­трой плацентарной недостаточности основана на данных анамнеза, жалобах больной, клинических проявлениях и результатах дополни­тельных исследований (ультразвуковое сканирование, кардиотокографическое исследование).

Диагноз подтверждают результаты мак­ро- и микроскопического исследований плаценты после завершения родов.

Диагностика хронической плацентарной недостаточности значи­тельно сложнее.

Необходимость более ранней диагностики и определения задержки процесса внутриутробного развития плода требу­ет комплексного и систематического обследования беременных с использованием клинических, инструментальных, биохимических, гормональных и иммунологических методов.

Учитывая основные функции плаценты, можно выделить основ­ные направления диагностики плацентарной недостаточности: вы­явление нарушений транспортной, трофической, эндокринной, ме­таболической функций и состояния внутриутробного плода.

Диагностика нарушений эндокринной функции фетоплацентарного комплекса и плаценты.

Для выявления нарушений эн­докринной функции плаценты определяют концентрацию гормонов в крови матери и исследуют экскрецию гормонов или их метаболитов с мочой.

Определение содержания хорионического гонадотропина в сыво­ротке крови и в моче имеет диагностическое значение лишь в I три­местре беременности.

В более поздние сроки оно уже не отражает состояния плода и плаценты.

В III триместре беременности существенную информацию о сос­тоянии плода и фетоплацентарного комплекса в целом можно полу­чить путем определения содержания эстрогенов в крови и моче.

Ус­тановлено, что количество эстрогенов в организме беременной и их экскреция с мочой зависят не только от состояния плода и фермен­тативной активности его надпочечников, активности плацентарных ферментов и функционального состояния надпочечников и печени плода и матери, но и от состояния маточно-плацентарного кровооб­ращения.

В последнюю неделю перед родами уровень экскреции эс­трогенов с мочой составляет 23—24 мг/сут, содержание их в крови достигает 1000 нг/мл.

В соответствии с общепринятыми представле­ниями уровень экскреции эстрогенов с мочой, равный 10 мг/сут, указывает на наличие гипоксии плода.

При содержании эстрогенов в моче 5 мг/сут необходимо экстренное родоразрешение, так как имеется непосредственная угроза для жизни плода.

Содержание плацентарного лактогена непосредственно отражает функцию плаценты.

Определение его уровня в сыворотке крови рас­сматривается как перспективный метод диагностики плацентарной не­достаточности.

Ценность определения плацентарного лактогена обус­ловлена тем, что активность его не имеет суточных колебаний, не за­висит от уровня глюкозы в крови, период его нахождения в сыворотке крови составляет 15—30 мин, и концентрация этого гормона в крови коррелирует с массой плаценты.

При физиологически протекающей беременности содержание плацентарного лактогена в сыворотке крови матери равно 7—12 мкг/мл.

При ухудшении состояния плода и разви­тии плацентарной недостаточности оно снижается в 2—3 раза (З.СХоджаева, 1983; М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986).

Критическим для состояния плода считается уровень плацентарного лактогена, равный 4 мкг/мл и менее.

По мнению многих авторов, одновремен­ное динамическое определение содержания эстрогенов и плацентар­ного лактогена может явиться информативным дифференциально-диагностическим тестом для выявления различных нарушений фетоплацентарной системы, поскольку источники образования этих гормонов, как указывалось выше, различны.

Для более точной диагностики плацентарной недостаточности воз­можно сопоставление содержания плацентарного лактогена в крови и околоплодных водах.

Отношение концентрации гормона в крови к уровню его в околоплодных водах в норме колеблется в пределах от 9:1 до 14:1.

При умеренной плацентарной недостаточности этот по­казатель снижается до 6:1, при тяжелой — он ниже 6:1.

Изучение эндокринной функции плаценты позволяет существен­но улучшить диагностику состояния плода в различные сроки бере­менности и проводить антенатальную терапию или родоразрешение в интересах плода.

О функциональном состоянии фетоплацентарной системы и осо­бенно плаценты позволяют судить результаты теста с дегидроэпиандростерона сульфатом, который является непосредственным пред­шественником эстрогенов.

При нормальной функциональной актив­ности биосинтетических процессов в плаценте после внутривенного введения 50 мг препарата уровень экскреции эстриола существенно возрастает.

При недостаточности плаценты экскреция эстрогенов после введения препарата не увеличивается.

Считают, что по дли­тельности периода полураспада препарата можно судить и о величи­не маточно-плацентарного кровотока.

Меньшее диагностическое значение имеет определение содержания прогестерона в крови, поскольку длительность его нахождения в крови колеблется от 3 до 7 сут (М.В.Федорова, ЕП.Калашникова, 1986).

Хо­тя установлено, что при гипоксии плода уровень прогестерона в крови матери снижается. Тест экскреции прегнандиола (метаболита прогестерона) с мочой по своей диагностической ценности уступает методу определения уровня прогестерона в крови.

Концентрация этого гормона в крови в динамике нормально протекающей бере­менности в первые 8 нед ее составляет 70,1 нмоль/л, заметное уве­личение ее происходит после 12—18 нед беременности, к середине беременности концентрация гормона достигает 160,7 нмоль/л, а к 32-й неделе — 550,7 нмоль/л.

Максимальная концентрация гормо­на — 822,9 нмоль/л — наблюдается к 39—40-й неделе беременности.

Исследование секреции и экскреции гормонов фетоплацентарно­го комплекса у беременных имеет большое значение, но методы их определения трудоемки, требуют специального лабораторного обо­рудования, поэтому в практической деятельности широко применя­ют цитологические методы диагностики, в частности исследование кольпоцитограммы.

Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки влагалища состоит из 5 слоев: поверхностного, интраэпителиального, промежу­точного, парабазального и базального.

Соответственно слоям влага­лищного эпителия встречаются 4 типа клеток:

1) поверхностные клетки полигональной формы с диаметром 35—60 мкм. Большое их количество свидетельствует о гиперэстрогенном состоянии органи­зма;

2) промежуточные клетки из интраэпителиального или проме­жуточного слоя, продолговатые клетки с диаметром 20—30 мкм, с ядром, имеющим нежную хроматиновую структуру. Увеличение их количества в мазке отражает лютеиновую фазу менструального цикла;

3) парабазальные клетки с диаметром 20—25 мкм, округлые, с крупным круглым ядром;

4) базальные клетки с диаметром 13— 20 мкм, с круглым ядром и темноокрашенной цитоплазмой. Харак­терны для гипогормональных состояний организма.

В ранние сроки беременности влагалищный мазок напоминает мазок в лютеиновой фазе менструального цикла: преобладают про­межуточные и поверхностные клетки.

После 20 нед беременности мазок приобретает вид, характерный для беременности.

При плацентарной недостаточности наблюдается тип мазка с преобладанием клеток глубоких слоев эпителия.

Таким образом, наибольшее диагностическое значение при разви­тии фетоплацентарной недостаточности имеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии сис­тематического исследования их в динамике беременности.