Диагностика нарушений метаболической функции плаценты.

К биохимическим методам исследования, используемым для оценки состояния плода и плаценты, относятся определение содер­жания в крови матери ферментов, продуцируемых плацентарной тканью: термостабильной фракции щелочной фосфатазы, окситоци­назы, гистаминазы.

При нарушении функции плаценты сначала наблюдается патологи­ческая высокая активность термостабильной фракции щелочной фос­фатазы в результате активации компенсаторно-защитных механизмов и усиления метаболизма в клетках плаценты.

Затем истощение функциональных резервов, снижение уровня обменных процессов приводят к снижению активности этого фермента в крови.

Таким образом, быстрое увеличение и последующее резкое снижение активности фермента свидетельствуют о дисфункции плаценты и являются прогностически неблагоприятными для состояния плода признаками.

Показатели активности окситоциназы более достоверно отражают функцию плаценты, чем показатели активности термостабильной ще­лочной фосфатазы.

Максимальная активность окситоциназы при сроке беременности 32 нед составляет более 6 ед., в родах — 7,8 ед.

Снижение ее до 4 ед. при сроке беременности более 32 нед указывает на значительное ухудшение состояния плода.

Особенно низкая активность окситоци­назы отмечается при внутриутробной гибели плода.

Согласно данным литературы, наименее изучена диагностическая ценность определения гистаминазы.

В диагностических целях определяют также активность фосфокиназы, катепсинов, гиалуронидазы, β-глюкуронидазы, которая во много раз возрастает при патологии беременности в связи с измене­ниями в плаценте.

Однако четких биохимических критериев диагностики плацентарной недостаточности на основании этих параметров _|: пока не разработано.

В диагностике нарушений состояния плода при плацентарной недостаточности большую ценность имеет определение в крови беремен­ных специфических белков, продуцируемых плацентой и плодом: трофобластического β-гликопротеина (ТБГ), α-фетопротеина и α1-глобулина (1111-12).

Наибольшее диагностическое значение имеет определение ТБГ, поскольку его уровень в крови соответствует гестационному воз­расту и коррелирует с массой плода и плаценты.

Диагностика трофических нарушений.

Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса используют ультразвуковую плацен-тографию и фетометрию.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить расположение плаценты, преждевременную отслойку ее участков и некоторые изменения в виде кальциноза, кист и др.

Р.A Grannum и соавторы (1979) предложили классификацию ультра­звуковых изменений плаценты.

Ценную информацию о состоянии пла­центы дает плацентометрия, с помощью которой определяют величину ее поверхности, толщину и массу.

Толщина плаценты в течение бере­менности прогрессирующе увеличивается, достигая максимума к 36-й неделе, и несколько уменьшается к концу беременности (табл. 9).

Ис­тончение (до 20 мм) или утолщение (свыше 50 мм) плаценты свиде­тельствует о развитии плацентарной недостаточности.

Кроме плацентометрии, при ультразвуковом сканировании можно оценить степень зрелости плаценты.

Эхографически выделяют 4 степени зрелости плаценты в зависимости от плотности эхогенных структур:

0 — плацента однородной структуры с ровной хорионической пластиной;

1 — на фоне однородности структуры плаценты появляются небольшие эхогенные участки, хорионическая пластина становится извилистой;

П — эхогенные участки в плаценте более выражены, ижилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя;

III — извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента имеет выраженное дольчатое строение.

Таблица 9

Толщина плаценты в различные сроки беременности (В.Н.Демидов, 1981)

Срок беремен­ности, нед	Толщина плаценты, мм	Срок беремен­ности, нед	Толщина плаценты, мм
7	10,89	24	25,37
8	11,74	25	26,22
9	12,59	26	27,07
10	13,44	27	27,92
11	14,29	28	28,78
12	15,14	29	29,62
13	16	. 30	30,48
14	16,85	31	31,33
15	17,7	32	32,18
16	18,55	33	33,04
17	19,4	34	33,89
18	20,26	35	34,74
19	21.11	36	35,59
20	21,96	37	35,22
21	22,81	38	34,94
22	23,66	39	34,65
23	24,52	40	34,37

Выявление III степени зрелости плаценты в срок до 38—39 нед беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является признаком плацентарной недостаточности.

Ультразвуковые методы позволяют исследовать кровоток в магистральных сосудах плода, пуповины и в маточной артерии.

Поскольку плацентарная недостаточность проявляется, прежде всего, нарушением транспортно-трофической функции плаценты, то косвенным доказательством этой патологии служит диагностика внутриутробной гипотрофии плода.

Для правильной диагностики гипотрофии плода необходимо измерять одновременно несколько параметров: бипариетальный размер головки плода, диаметры груди и живота, длину бедра (табл. 10).

При отставании в развитии всех органов плода диагностируют симметричную (или пропорциональную) гипотрофию.

Если бипариетальный размер головки и длин бедра увеличиваются соответственно гестационному сроку, а диаметры груди и живота отстают в развитии, устанавливают диагноз асимметричной (или диспропорциональной) гипотрофии.

Таблица 10

Основные показатели ультразвуковой фетометрии, в зависимости от срока беременности (В.Н.Демидов, 1981)

Срок беремен­ности, нед	Кипариеталь-ный размер головки пло­да, мм	Средний диа­метр грудной клетки, мм	Средний диа­метр живота, мм	Срок беремен­ности, нед	Бипариеталь­ный размер головки пло­да, мм	Средний диа­метр грудной клетки, мм	Средний диа­метр живота, мм
14	24,3	23,9	23,5	28	70,5	71,9	73,5
15	28,2	28	27,6	29	73	74,4	76,5
16	32,1	32,9	31,6	30	75,4	77,4	79,3
17	35,8	35,8	35,6	31	77,8	80,6	82,1
18	39,5	39,4	39,5	32	79,9	82,1	84,4
19	43,1	43,0	43,2	33	82	85	87,4
20	46,6	46,4	47	34	84	87,3	90
21	49,9	50,1	50,6	35	85,9	89,1	. 92,4
22	53,2	53,4	54,1	36	87,7	91,8	94,8
23	56,3	56,5	57,5	37	89,4	93,8	97
24 .	59,5	60	60,9	38	91	95,3	99,3
25	62,9	63,2	54,2	39	92,5	97,8	101,3
26	65,1	65,8	67,4	40	93,6	98,8	103,4
27	67,9	69,1	70,5

При пла­центарной недостаточности, по данным многих авторов, чаще наб­людается асимметричная гипотрофия.

Для повышения эффективно­сти диагностики нарушений функции плаценты рекомендуют про­водить УЗИ в динамике.

Оценка состояния плода.

Более поздним проявлением наруше­ния транспортной функции плаценты является гипоксия плода. При­знаками гипоксии плода являются снижение двигательной активно­сти и частоты дыхательных движений плода.

УЗИ позволяет определить несколько биофизических параметров внутриутробного состояния плода, так называемый биофизический профиль.

Он включает в себя тесты, отражающие поведенческие ре­акции плода (дыхательные движения, мышечный тонус, движения тела, реактивность ЧСС при нестрессовой кардиотокографии) в комплексе с показателями объема околоплодных вод и степени зре­лости плаценты.

Для оценки состояния плода используют шкалу, предложенную A.M.Vintzileos (I987), — табл. 11.

Таблица 11

Оценка биофизического профиля плода (A.M.Vintzileos и соавт., 1987)
		Оценка (баллы)
	Пара­метры	2	1	0
	Нестрессовый тест	5 и более акселераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительно­стью 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин	От 2 до 4 акселераций с амплиту­дой не менее 15 ударов и продол­жительностью не менее 15 с, связан­ных с движениями плода в течение 20 мин	1 акселерация или их отсутствие в течение 20 мин
	Двига­тельная актив­ность	Не менее 3 больших (туловище, конечнос­ти) эпизодов двига­тельной активности плода в течение 30 мин. Одновремен­ные движения конеч­ностей и туловища принимаются за одно движение	1 или 2 движения плода в течение 30 мин	Отсутствие движений плода в течение 30 мин
	Частота дыхатель­ных дви­жений плода	Не менее 1 эпизода дыхательных движе­ний продолжительно­стью не менее 60 с в течение 30 мин	Не менее 1 эпизода дыхательных дви­жений продолжи­тельностью 30—60 с в течение 30 мин	Отсутствие дыхатель­ных движений плода в течение 30 мин или продолжительность их менее 30 с
	Мышеч­ный тонус плода	Не менее 1 эпизода возвращения конеч­ности плода из разог­нутого положения в согнутое, а также 1 эпизод возвращения позвоночника плода из разогнутого положе­ния в согнутое	Не менее 1 эпизода возвращения конеч­ности плода из разо­гнутого положения в согнутое или Эпи­зод возвращения позвоночника плода из разогнутого поло­жения в согнутое	Конечности в разогнутом положении. Движения плода не сопровождаются их сгибанием. Раскрыта кисть
	Объем околоплод­ных вод	Жидкость четко определяется в по­лости матки. Верти­кальный диаметр свободного участка вод 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод менее 2 см, но более 1 см	Тесное расположе­ние мелких частей плода. Вертикаль­ный диаметр наи­большего свобод­ного участка вод менее'1 см
	Степень	0, I или II	На задней стенке плацента выявля­ется с трудом	Ш

Для диагностики хронической гипоксии плода проводят оценку сердечной деятельности плода с помощью кардиомониторного наб­людения при использовании функциональных тестов.

Кардиотокография — наиболее распространенный метод оценки состояния плода.

Проводят мониторную регистрацию ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движения­ми плода.

В родах и при проведении стрессового теста с окситоцином используют шкалу W.Fischer (1976), при проведении нестрессо­вого теста — шкалу H.Krebs (1978).

За последние годы разработаны системы компьютерного анализа кардиотокограмм с автоматизиро­ванной оценкой полученных данных.

Особо важное значение при выборе тактики ведения родов имеет мониторное кардиотокографическое наблюдение в процессе родов.

Использование М-метода УЗИ в акушерстве позволило во второй половине беременности проводить эхокардиографию плода.

Опре­деляют такие показатели, как систолический и диастолический объ­емы желудочков сердца плода, УОС и массу миокарда.

Это один из наиболее информативных методов диагностики пороков сердечно­сосудистой системы плода и функционального состояния системы фетального кровообращения.

Такие методы, как прямая и непрямая электрокардиография пло­да, фоноэлектрокардиография, рН-метрия крови из предлежащей части плода, фетоскопия, используют в современных условиях зна­чительно реже из-за меньшей информативности и технических сло­жностей.