Тема 4. Туберкулинодиагностика (проба Манту)

Конкретные цели темы:

1. Знать определение, цели и противопоказания туберкулинодиагностики

2. Знать принципы методики постановки пробы Манту.

3. Уметь оценивать результаты пробы Манту и регистрировать эти данные в медицинской документации.

4. Знать, что такое «вираж» туберкулиновых проб и уметь действовать при его выявлении.

5. Уметь проводить массовую туберкулинодиагностику детского и подросткового контингента в ОВП.

Форма и продолжительность учебного занятия: практика - 2 часа.

Методы изучения:

• Слайд-презентация

• Обсуждение учебного материала в группе (дискуссия)

• Практическая работа в группе (решение клинической задачи)

• Ролевая игра (проблемно-ориентированная)

• Работа в малой группе (выполнение фрагмента курсовой работы)

• Изучение литературы

Контрольные задания:

• Текущий тестовый контроль.

• Контрольные вопросы:

1. Что такое туберкулинодиагностика и туберкулин.

2. Перечислите цели и противопоказания к проведению туберкулинодиагностики.

3. Дайте оценку результатов пробы Манту.

4. Что такое «вираж» туберкулиновых проб.

5. Опишите принципы методики постановки пробы Манту.

• Клинические задачи:

Задача

На прием к ВОП (СВ) пришла женщина с ребенком 5 лет, со слов матери жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что ребенок от первой нормально протекавшей беременности, рожден в срок, развивался без патологии. БЦЖ проводилось в роддоме, рубец 3 мм, реакция Манту в 1 год – 6 мм, 2 года – 3 мм, 3 года - 3 мм, 4 года - 0 мм, 5 лет – 8 мм (два месяца назад). Три месяца назад в гости приезжал дедушка из деревни, который сильно кашлял и жаловался на недомогание.

Объективно: кожные покровы бледные, телосложение по астеническому типу, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 76 в минуту, Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание безболезненное.

Вопросы:

1. Расшифруйте и обоснуйте результаты реакции Манту.

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Тактика ВОП (СВ).

• Задание аналитического характера:

1. Составьте план проведения массовой туберкулинодиагностики детского и подросткового контингента в Вашей практике.

• Оценка работы на практическом занятии

Рекомендации по изучению темы

1. Для текущего тестового контроля выберите вопросы, относящиеся к теме модуля.

2. Ответы на 1-4 контрольные вопросы Вы найдете в «Кратком руководстве по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов».

3. При ответе на 5-й контрольный вопрос прочитайте приложение 4. Приказа МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

4. Дополнительная информация:

• Для массовой туберкулинодиагностики применяется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, которая проводится в ОВП:

• для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза в возрасте 7 и 14 лет,

• детям не привитым вакциной БЦЖ в роддоме пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

• всем детям и подросткам с 12-месячного возраста систематически, один раз в год независимо от предыдущего результата.

• Первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2-3-х лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Для решения вопроса о наблюдении в противотуберкулезном диспансере (кабинете) и постановки на диспансерный учет в группу «0» ребенка направляют к фтизиатру на консультацию с последующей туберкулинодиагностикой через 3 месяца.

• Пробу Манту проводит медсестра, прошедшая специальное обучение и имеющая сертификат. Методическое руководство осуществляет специалист-фтизиатр (фтизиопедиатр). Результаты пробы Манту оценивает врач или специально обученная медсестра, данные фиксируют в учетной форме №063/у (в карте профилактических прививок), в медицинской карте ребенка (форма №026/у) и в истории развития ребенка (форма №112/у). При подозрении у детей на «вираж» туберкулиновых проб, усиливающейся чувствительности к туберкулину и с гиперергической реакцией направляют к фтизиатру на консультацию для установления первичного инфицирования.

• По результатам туберкулинодиагностики на консультацию к фтизиатру необходимо направлять детей и подростков:

- если инфильтрат больше 12 мм через 1 год после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ;

- при появлении впервые положительной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (инфильтрат больше 5 мм) после отрицательной пробы в прошлом через 2 и более лет после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, т.к. в ближайшие годы после иммунизации БЦЖ чаще всего имеет место поствакцинальная аллергия, которая характеризуется размером папулы не более 12 мм и при динамическом наблюдении постепенным уменьшением ее размера вплоть до отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

• Первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2-3-х лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии, которая характеризуется размером папулы не более 12 мм и при динамическом наблюдении постепенным уменьшением ее размера вплоть до отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Дети и подростки с поствакцинальной аллергией направлению на консультацию к фтизиатру не подлежат;

• при увеличении размера папулы у ребенка с ранее положительными пробами - на 6 мм и более;

• при гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17 мм и более, папулы меньших размеров с лимфангоитом, везикулами, некрозом).

Последующую туберкулинодиагностику проводят через 3 месяца. Для решения вопроса о наблюдении в противотуберкулезном диспансере (кабинете) и постановки на диспансерный учет в группу «0» ребенка направляют к фтизиатру на консультацию.

5. При решении клинической задачи ответьте на вопросы.

6. Ролевая проблемно-ориентированная игра проводится на занятии под руководством преподавателя. Предварительно для ознакомления участникам игры выдается кратко описанная ситуация. Основная цель игры – отработка навыков решения проблемы пациента с «виражом» туберкулиновой пробы и навыка консультации.

7. При выполнении аналитического задания продумайте и напишите на листке план проведения массовой туберкулинодиагностики детского и подросткового контингента в Вашей практике. Укажите, как будут распределены обязанности медицинского персонала Вашей практики по проведению, оценке и регистрации результатов пробы Манту в медицинской документации.

8. Представьте Ваш план группе и обсудите его. С учетом дискуссии уточните Ваш план.

9. Внимательно прослушайте слайд-презентацию.

Проблемно-ориентированная ролевая игра №1.

Цель: Отработать навыки проведения консультации родителей ребенка с «виражом» туберкулиновых проб.

Группа будет состоять из трех участников: врач общей практики, мать, у сына которой был выявлен «вираж» туберкулиновой пробы, наблюдатель.

Группа получит три листа с описанием ситуации

Инструкция для врача:

Ситуация: общая врачебная практика.

Время: вторник, послеобеденное время

Вера Ивановна пришла на прием по поводу того, что у сына выявили «вираж» пробы Манту. Вы ее никогда не видели прежде, и у вас нет никаких сведений о ее сыне. Расспросите ее о сыне и родственниках, чтобы установить причину «виража» пробы Манту и расскажите о профилактических мерах у контактных лиц в очаге туберкулеза.

Беседа должна занимать не более 10 минут. Когда она закончиться, в течение 5 минут опишите Ваши впечатления, что Вы сделали успешно и какие чувства испытали, консультируя мать по дальнейшему ведению ребенка с «виражом» туберкулиновых проб и контакту по туберкулезу. Затем укажите моменты, которые можно было бы изменить и сделать лучше.

Рекомендуемая литература и другие методические материалы

Основная литература

1. Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов. Глава 6, п. 6.5.

2. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Приложение 4.

3. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 г. №62 «О введении в действие санитарно-эпидемических правил СП 3.1.1295-03». Раздел IV-V.

4. Набор слайдов

Дополнительная литература

5. Методические рекомендации для участковых педиатров и терапевтов подростковых кабинетов по противотуберкулезной работе. Утверждено от 1.02.1995 Департаментом здравоохранения г. Москвы.

6. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы./Пер. с англ. – 2-е издание. – Издательство «Весь Мир». – 2004. – раздел 17.- с. 100-103.

7. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512 с. Главы 14.-с. 185-195.