Тема 2. Лабораторная диагностика туберкулеза

Конкретные цели темы:

1. Знать значение и диагностические возможности микроскопии мазка мокроты на КУМ.

2. Знать правила и график сбора мокроты и уметь организовать обучение пациентов правилам сбора качественных образцов мокроты в ОВП.

3. Знать правила хранения и транспортировки материала (мокроты) и уметь организовать качественный сбор, хранение образцов мокроты в ОВП и их транспортировку в клинико-диагностическую лабораторию.

4. Понимать важность качественного сбора мокроты на исследование у пациентов с подозрением на туберкулез.

Форма и продолжительность учебного занятия: практика - 2 часа.

Методы изучения:

• Слайд-презентация

• Обсуждение учебного материала в группе (дискуссия)

• Практическая работа в группе (заполнение учетных форм, решение клинической задачи)

• Ролевая игра (демонстративная)

• Работа в малой группе (выполнение фрагмента курсовой работы)

• Изучение литературы

Контрольные задания:

• Текущий тестовый контроль.

• Контрольные вопросы:

1. Диагностические возможности микроскопии мазка мокроты на КУМ

2. Правило сбора качественных образцов мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез.

3. Опишите график сбора мокроты.

4. Какие нужно создать условия в ОВП для правильного хранения и транспортировки мокроты.

• Клинические задачи:

Задача

На прием к ВОП (СВ) пришел мужчина 45 лет, с жалобами на сильный кашель с мокротой в течение месяца. Из анамнеза известно, что мужчина два месяца назад вышел из мест лишения свободы. Не женат, курит с 18 лет по1015 сигарет в сутки и употребляет крепкие спиртные напитки 23 раза в неделю по 250- 300 грамм. Временно негде не работает. Жилищные условия неудовлетворенные, живет в коммунальной квартире. Питание скудное.

Объективно: кожные покровы бледные, астенического телосложения, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука над верхней долей справа, в легких дыхание над правой верхней долей ослаблено, здесь же выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы, ЧДД 24 в минуту. Сердце: тоны ясные, ритмичные, шумов нет ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, мочеиспускание не нарушено.

Лабораторные данные: общий анализ крови и мочи без патологии. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется полость 2,0х1,5 см. с уровнем жидкости.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы для постановки диагноза?

3. Дайте рекомендации пациенту по правилам сбора качественных образцов мокроты

4. Перечислите, какую документацию нужно заполнить ВОП (СВ)?

• Упражнения:

Упражнение №1.

Заполните учетную форму № 05-ТБ/у «Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез», на Спиридонова Илью Михайловича 1967 года рождения регистрационный номер 770000131078, проживающего в г. Можайск Московской области на ул. Спиридонова, д. 4, кв. 56, 15.11.2000 г. Направляется для сдачи мокроты для контроля химиотерапии под контролем медсестры Ивановой Лидии Ивановны и врача Петрова Петра Кузьмича, образцы мокроты собраны 15.11.2000 г., 16.11.2000 г. и 16.11.2000 г. с соответствующими номерами №№ 345/4; 345/5; 345/6 в соответствии с требованиями заполнения документации.

Упражнение №2.

Заполните учетную форму №04-1-ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез». Петров Илья Олегович, 23 лет, проживающего в г. Раменское, ул. Ленина, д. 34, кв. 5, 23.03.2007 г. №556, 24.03.2007г №557, 24.03.2007г №558 собрал три образца мокроты для микроскопии в клинико–диагностической лаборатории при ЦРБ №7 Раменского района. Направление выдал врач Спиридонов Павел Валерьевич

Упражнение №3.

Заполните учетную форму №04-2-ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез», на Васечкина Тимура Ивановича, 34 лет, проживающего в г. Можайск Московской области на ул. Спиридонова, д. 4, кв. 56, трех образцов мокроты собранных 23.03.2007 г. №556, 24.03.2007 г. №557, 24.03.2007 г. №558. Материал транспортирует медсестра Иванова Лидия Петровна в ЦРБ № 6. Принял материал медсестра Петрова Мария Игоревна 26.03.2007 года.

• Задание аналитического характера:

1. Составьте план мероприятий по обучению пациентов правилам сбора качественных образцов мокроты в Вашей практике.

2. Составьте план организации качественного сбора, хранения образцов мокроты в ОВП и ее транспортировки в клинико-диагностическую лабораторию.

• Задание для размышлений:

1. Насколько важно и ценно для Вас проведение работы по качественному сбору мокроты на исследование у пациентов с подозрением на туберкулез.

• Оценка работы на практическом занятии

Рекомендации по изучению темы

1. Для текущего тестового контроля выберите вопросы, относящиеся к теме модуля.

2. Ответы на 1-4 контрольные вопросы Вы найдете в «Кратком руководстве по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов». Изучите таблицу №5, рисунок 2 и приложение 1.

3. При ответе на 1-й контрольный вопрос Вы можете использовать дополнительную литературу: Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания: Пособие для врачей. Под ред. М.И.Перельмана и Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.

4. Дополнительная информация:

• Прямая (простая) микроскопии мазка мокроты на КУМ по Цилю-Нельсену - первичный быстрый и недорогой метод выявления МБТ, который проводится во всех лабораториях общей лечебной сети.. Однако он позволяет обнаружить МБТ при их содержании более 5000 микробных тел в 1 мл материала и поставить лишь предположительный диагноз туберкулеза, поскольку кислотоустойчивыми бациллами в мазке могут быть и другие микобактерии, помимо МБТ. Диагностическую чувствительность метода можно повысить, исследуя несколько образцов мокроты (обычно не менее 3-х). Отрицательный результат микроскопии не исключает диагноз туберкулеза, т.к. мокрота у некоторых пациентов может содержать меньшее количество микобактерий. Поэтому в этих случаях, когда у пациента выявляются симптомы, подозрительные на туберкулез применяют культуральный метод, который проводится в противотуберкулезной службе.

5. При решении клинической задачи ответьте на вопросы.

6. При выполнении упражнений заполните учетные формы. Предварительно ознакомьтесь с приложениями Приказа МЗ и СР РФ от 02.10.2006 г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии», в которых представлены учетные формы и инструкции по их заполнению.

7. Ролевая демонстративная игра проводится на занятии под руководством преподавателя. Предварительно участникам игры выдается подробно расписанный сценарий для ознакомления. Из числа обучающих в группе формируется жюри, которые наблюдают за работой и ведут карты наблюдения, оценивая работу каждого участника. Активно участвуйте в ролевой игре.

8. При выполнении аналитических заданий продумайте и напишите на листке план мероприятий по обучению пациентов правилам сбора качественных образцов мокроты в Вашей практике и план организации качественного сбора, хранения образцов мокроты в ОВП и ее транспортировки в клинико-диагностическую лабораторию. Обратите внимание на взаимодействие с клинико-диагностической лабораторией ЛПУ и фтизиатрической службой. Укажите, как и кто будет проводить контроль выполнений мероприятий.

9. Представьте Ваш план группе и обсудите его. С учетом дискуссии уточните Ваш план.

10. Для того, чтобы мероприятия по проведению работы по качественному сбору мокроты на исследование у пациентов с подозрением на туберкулез в ОВП проводились качественно ВОП (СВ) очень важно признавать:

• какие личные ценности и побуждения влияют на выполнение или не выполнение этой работы.

Поразмышляйте об этом. Ваши мысли и чувства Вы можете описать в дневнике размышлений

11. Внимательно прослушайте слайд-презентации.

Ролевая демонстративная игра

Цели:

1. Рассказать о правилах сбора мокроты.

2. Реализовать принципы общения пациента и врача на практике

Структура ролевой игры.

Участники игры	Действие	Жюри из числа студентов	Преподаватель
1. Врач-Андрей Петрович 2 Пациент- Виктор Иванович	Разыгрывание роли по заданной ситуации	1.Екатерина 2.Сергей 3.Владимир Наблюдают за работой в группах. Ведут карты наблюдения. Оценивают работу каждого участника.	Контролирует действие участников и жюри. Анализирует и подводит итог игры.

Действие происходит на приеме в сельской врачебной амбулатории. На прием к ВОП (СВ) пришел пациент. Пациенту в связи с жалобами на длительный кашель была проведена рентгенография в двух проекциях в ЦРБ. Пациент пришел к врачу узнать результаты рентгенологического исследования легких. Врач сообщил пациенту о том, что у него на рентгенограмме обнаружен инфильтрат в верхней доле правого легкого и нужно исключить туберкулез легких. Врач рассказывает пациенту о том, что одним из диагностических методов туберкулеза является микроскопия образцов мокроты.

Андрей Петрович:

 Добрый день, проходите, пожалуйста, присаживайтесь, я получил результаты Вашей рентгенографии легких.

Виктор Иванович:

 Здравствуйте, я очень нервничаю

Андрей Петрович:

 Не волнуйтесь Виктор Иванович, я хочу вам сказать, что рентгенография показала, что у Вас есть изменения в легких.

Виктор Иванович

 Как это, я не понимаю.

Андрей Петрович:

 На рентгенографии обнаружен инфильтрат в верхней доле правого легкого и нужно исключить туберкулез легких

Виктор Иванович

 Что нужно, для того чтобы исключить туберкулез легких. Ведь он очень заразен.

Андрей Петрович:

 Нужно правильно собрать мокроту для микроскопического исследования.

Виктор Иванович

 Но я не знаю, как нужно собирать мокроту

Андрей Петрович:

 Не волнуйтесь, Виктор Иванович, я вам все подробно расскажу и покажу, как правильно собирать мокроту

Виктор Иванович

 Хорошо, я согласен.

Андрей Петрович:

 Я Вам выдам три чистых контейнера для сбора мокроты.

Виктор Иванович

 Что так много?

Андрей Петрович:

 Для диагностики туберкулеза нужно три качественных образца мокроты. Они собираются в течение двух дней. Первый образец мокроты собрать нужно сейчас, после того как я вам расскажу о правилах. Второй образец Вы соберете завтра утром сразу же после того как проснетесь. А третий образец Вы соберете завтра в амбулатории, после того как придете ко мне на прием.

Виктор Иванович

 Хорошо, я все понял

Андрей Петрович:

 Тогда пойдемте, я Вас отведу в комнату, где производится сбор мокроты, и расскажу, как правильно ее собирать.

Виктор Иванович

 Хорошо пойдемте

Андрей Петрович:

 Виктор Иванович, вы должны выполнить все, что я Вам буду говорить

Виктор Иванович:

 Хорошо.

Андрей Петрович:

 Садитесь на стул. Сейчас я открою форточку и дам Вам контейнер. Крышку контейнера нужно открыть непосредственно перед сплевыванием мокроты, стараясь не запачкать стенки контейнера. Понятно.

Виктор Иванович

 Да.

Андрей Петрович:

 Вы должны сделать два глубоких вдоха и выдоха. На третьем вдохе Вы встаете и наполняете легкие как можно больше. Затем резко выталкиваете воздух из легких, что вызовет естественный кашель. Затем Вы открываете крышку контейнера, сплевываете в него мокроту и закрываете крышку.

Андрей Петрович

 Молодец Виктор Иванович, все сделали правильно. Завтра утром, перед тем как собрать мокроту, нужно прополоскать рот, но нельзя чистить зубы, понятно.

Виктор Иванович

 Да, спасибо.

Андрей Петрович:

 Я вас жду завтра со вторым образцом мокроты. До свидания.

Виктор Иванович

 До свидания, Андрей Петрович.

На следующее утро.

Виктор Иванович

 Здравствуйте, доктор.

Андрей Петрович

 Здравствуйте, проходите. Собрали мокроту?

Виктор Иванович

 Да, но не сразу получилось.

Андрей Петрович

 Вас сейчас проводит медсестра в комнату, где Вы соберете третий образец мокроты, а потом я Вам расскажу, что мы будем делать дальше.

Виктор Иванович

 Хорошо.

После того как пациент принес третий образец мокроты.

Андрей Петрович

- Хорошо, теперь я их зарегистрирую в «Журнале регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» ф. 04-1-ТБ/у. Выписывает направление на микроскопию для трех образцов мокроты ф. 05-ТБ/у с датой каждого образца.

Виктор Иванович

 Понятно, но кто и где их будут исследовать?

Андрей Петрович

 Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса и в течение ближайших 72 часов доставляются на нашей машине в клинико–диагностическую лабораторию ЦРБ..

Виктор Иванович

 Так долго? А когда я узнаю результат

Андрей Петрович

 Не волнуйтесь. Микроскопическое исследование делается очень быстро и в этот же день будут готовы результаты. Лаборатория нам сообщит о них. И я вас приглашу на прием и сообщу результат.

Виктор Иванович

 Хорошо доктор! До свидания.

Рекомендуемая литература и другие методические материалы

Основная литература

1. Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов. Глава 6, п. 6.3, приложение 1.

2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 г. №62 «О введении в действие санитарно-эпидемических правил СП 3.1.1295-03». Раздел II и III.

3. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Приложение 10 и 11.

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2006 г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии». Приложения 1-8.

5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.05.2007 г. № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)», п.3.1.8.1.

6. Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. №1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. №27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.). Форма №060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний».

7. Набор слайдов

Дополнительная литература

8. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания: Пособие для врачей// Под ред. М.И.Перельмана. Рабочая Группа Высокого Уровня по Туберкулезу в Российской Федерации, Москва, 2003. – 48 с.

9. Крофтон Дж., Миллер Ф., Хорн Н. Клиника туберкулеза. М.: Издательство «Медицина», 1997. – 199 с.

10. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы./Пер. с англ. – 2-е издание. – Издательство «Весь Мир». – 2004. – Раздел «Выявление и диагностика» с. 8-85.

11. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512 с. Главы 13.-с. 149-166.