МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Переношенную беременность относят к разряду проблем, традиционно определяющих большой научно-практический интерес, обусловленный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии [1, 23, 25, 36, 45].

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беременность, продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации [7, 18, 23, 26]. Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий отсутствие сыровидной смазки, сухость и мацерацию кожных покровов новорожденного («банные» стопы, ладоши), а также в паховых и подмышечных складках, длинные ногти, плотные кости черепа, узкие швы и уменьшенные размеры родничков, зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов, плодных оболочек, пуповины. В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности.

Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости [6, 7, 16, 25, 51, 55, 70]. Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода [7, 23–25].

МКБ-10: • Р08.2 Переношенный ребенок, но не «крупновесный» для срока (плод или ребенок, родившийся в 42 полные нед (294 дня) или более, масса тела или рост которого не превышают гестационные показатели) • P20 Внутриутробная гипоксия • Р21 Асфиксия при родах

• Р24.0 Неонатальная аспирация мекония.

Эпидемиология

Частота переношенной беременности в России составляет от 1,4 до 16% (в среднем 8–10%) и не имеет тенденции к снижению [1, 6, 18, 23, 25].

Американская ассоциация акушеров-гинекологов к переношенной относит беременность, продолжающуюся более 42 нед (294 дней). Частота

Переношенная беременность

Переношенная беременность

ее составляет в среднем около 10% [28, 29, 31, 36, 59, 64, 73]. В большинстве европейских стран о переношенной беременности говорят, если она продолжается 294 дня и более, за исключением Португалии (287 дней

иболее) и Ирландии (292 дня и более) [28, 29]. Частота переношенной беременности в Европе составляет около 3,5–5,92% [30, 36, 54].

Вто же время далеко не всегда при переношенной беременности рождается ребенок с признаками перезрелости и, напротив, признаки переношенности можно отмечать у плода, рожденного до истечения 290 дней гестации, что, вероятно, обусловлено индивидуальными сроками и особенностями развития беременности. Однако большего внимания заслуживает функциональное состояние перезрелого плода, учитывая большую частоту возникновения у него таких серьезных осложнений, как синдром мекониальной аспирации, гипоксически-ишемического поражения ЦНС, миокарда, почек, кишечника, приводящие к анте-

иинтранатальной гибели плода [53]. Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму [7, 25, 41, 59, 67]. Е.Я. Караганова, И.А. Орешкова (2003), проведя тщательный анализ перинатальных исходов у 499 пациенток с переношенной беременностью в зависимости от срока гестации, установили, что по мере возрастания срока беременности от 41 до 43 нед увеличивается доля перинатальной заболеваемости. Так, при сроке беременности 43 нед частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС возрастает в 2,9 раза, асфиксии — в 1,5 раза, аспирационного синдрома — в 2,3 раза по сравнению с доношенными новорожденными при сроке беременности не более 41 нед. При сроке беременности более 41 нед признаки страдания плода до начала родовой деятельности были выявлены у 67,1% плодов (у половины из них при сроке беременности 42–43 нед), примесь мекония в околоплодных водах — у 31,6%, маловодие — у 50,9% пациенток [7, 25].

Профилактика

Профилактические мероприятия [7, 25, 30, 31, 33, 38, 73].

■Выделение группы риска переношенной беременности среди обратившихся для дородового наблюдения женщин.

■Профилактика плацентарной недостаточности и крупного плода.

■Тщательный подсчет срока беременности и даты родов с учетом даты последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ, проведенного в сроки до 20 нед беременности.

■Своевременная госпитализация беременной для подготовки родовых путей к родам и оценки состояния плода.

Скрининг

В программу скринингового обследования беременных входит:

■выявление беременных группы риска переношенной беременности [5, 6];

■ультразвуковая фетометрия с оценкой признаков зрелости новорожденного [32, 62];

■оценка количества и качества околоплодных вод [40, 43, 49, 56, 69];

■оценка степени зрелости плаценты;

■кардиотокография [46];

■оценка гемодинамики плода (средней мозговой артерии, аорты, венозного протока, нижней полой вены) [2, 4, 7, 23, 25, 68];

■оценка биофизического профиля плода;

■оценка зрелости шейки матки [3, 30, 31, 63, 64];

■амниоскопия.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Традиционная диагностика переношенной беременности заключается в адекватном вычислении срока гестации. При этом к наиболее точным способам на современном этапе относят расчеты по 1-му дню последней менструации и на основании данных ультразвукового сканирования в срок от 7 до 20 нед беременности [6, 28, 31, 38]. Ряд авторов считают эти два метода равнозначными [28, 29]. Однако некоторые исследователи в определении срока беременности при перенашивании предлагают опираться исключительно на данные ультразвуковой биометрии. Среди факторов риска переношенной беременности выделяют ряд особенностей соматического, акушерско-гине- кологического анамнеза и течения настоящей беременности.

Из соматического анамнеза многие авторы выделяют возраст родителей старше 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии у матери [3, 6, 7, 23]. Среди особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует обращать внимание на нарушение менструальной функции, наличие абортов и самопроизвольных выкидышей, воспалительные заболевания придатков матки, запоздалые роды в анамнезе, на 3-и и более предстоящие роды [16, 17]. При анализе соматического, акушер- ско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности отмечают факторы риска, указывающие на возможность развития переношенной и пролонгированной беременности.

Факторы риска переношенной беременности:

■возраст беременной старше 30 лет;

■наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (ИППП)

ихронических воспалительных заболеваний придатков матки;

■указание на запоздалые роды в анамнезе;

■«незрелая» или «недостаточно зрелая» шейка матки при сроке 40 нед

иболее гестации.

Переношенная беременность

Переношенная беременность

Факторы риска пролонгированной беременности:

■возраст беременной от 20 до 30 лет;

■нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;

■расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Лабораторные исследования

По мере увеличения срока переношенной беременности происходит прогрессивное истощение каллекреин-кининовой системы [15], проявляющееся в крайне низком содержании кининогена (0,25–0,2 мкг/мл, при N=0,5 мкг/мл), низкой активности каллекреина, его ингибиторов и спонтанной эстеразной активности плазмы крови после 41 нед беременности.

При переношенной беременности наблюдают интенсификацию процессов перекисного окисления липидов, как в организме беременной, так и в организме плода, способствующую ингибированию мембрансвязывающих ферментов субклеточных структур [12]. В итоге существенно нарушается детоксикационная и энергопродуцирующая функции и как следствие накопление экзо- и эндогенных токсических метаболитов, развитие эндотоксемии, прогрессирующей по мере увеличения срока беременности. Интенсивность эндотоксемии можно оценить по сорбционной способности эритроцитов и по концентрации средних молекулярных белков. Повышение показателей перекисного окисления и эндогенной интоксикации коррелирует с тяжестью гипоксии плода.

Для переношенной беременности характерно низкое содержание простагландина F2α, синтезирующегося в децидуальной оболочке и миометрии и являющегося основным модулятором развития родовой деятельности [8].

При сроке беременности более 41 нед отмечают повышение вязкости плазмы, концентрации мочевой кислоты, а также снижение концентрации фибриногена, антитромбина III и количества тромбоцитов [9]. Концентрация фетального фибронектина > 5 нг/мл в цервиковагинальном секрете у женщин со сроком беременности более 41 нед указывает на высокую биологическую готовность организма к родам и их самопроизвольное начало в течение ближайших 3 дней. Чувствительность и специфичность этого метода составляет 71 и 64% соответственно.

Крайне важно — изучение особенностей функционального состояния фетоплацентарного комплекса и плода при переношенной беременности (ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования). При эхографическом исследовании проводят фетометрию с определением предполагаемой массы плода и оценкой его анатомического развития. В 12,2% наблюдений выявляют СЗРП I–II степени, что достоверно не отличается от частоты выявления синдрома при пролонгированной беременности. При этом в 80% наблюдений нами выявлена асимметричная и

Переношенная беременность

прогрессирующим нарастанием сосудистой резистентности в аорте

ипочечных артериях более чем на 80%;

в венозном протоке — возрастанием S/A отношения, ПИВ (более 0,78) и снижением Tamx;

в нижней полой вене — увеличением ПИВ, ИПН и %R (более 36,8%);

в яремных венах — возрастанием S/A отношения, ПИВ (выше 1,1)

иснижением Tamx;

снижением средней линейной и объемной скорости на клапанах аорты и легочного ствола;

повышением ЧСС, снижением ударного объема, конечно-систо- лического и конечно-диастолического объемов левого желудочка,

сердечного выброса.

Выделенные этапы изменения гемодинамики плода отражают последовательное прогрессирование нарушений его функционального состояния в условиях хронической внутриутробной гипоксии при переношенной беременности. При обнаружении в пуповинной крови новорожденного гипоксемии в сочетании с гиперацидемией и гиперкапнией частота неблагоприятных перинатальных исходов в 4,8 раз выше по сравнению с группой, изолированной гипоксемией. Следовательно, гиперацидемия

игиперкапния отражают выраженные нарушения метаболизма плода

ипрогрессирующее ухудшение его состояния в условиях хронической гипоксии при переношенной беременности.

Кардиотокография

При проведении данного метода на I этапе выявляют начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии (20,93%), умеренно выраженную гипоксию плода (6,97%). На IIa этапе частота начальных признаков гипоксии плода возрастала в 2 раза, при умеренной — в 4,13 раза. На IIb этапе достоверно увеличивается частота умеренно выраженной и тяжелой гипоксии плода. На III этапе выявлены только тяжелая (65,1%) и умеренная (30,2%) гипоксия плода.

Дифференциальный диагноз

При комплексном обследовании женщин с пролонгированной беременностью выявляют:

в 26,5% наблюдений — II степень, в 51,8% — III степень зрелости плаценты;

в 72,3% наблюдений — нормальное количество околоплодных вод;

в 89,2% наблюдений — нормальные показатели плодово-плацентар- ного кровотока и в 91,6% нормальное цереброплацентарное отношение;

в 100% наблюдений — нормальные показатели центральной гемодинамики плода, чрезклапанного и венозного его кровотоков;

снижение ЦПК при нормальных показателях плодово-плацентарно- го и плодового кровотока свидетельствует о наличии отклонений в

функциональном состоянии плода и характерно при СЗРП, внутриутробном инфицировании, хронической гипоксии плода.

Лечение

Цели лечения

Коррекция нарушений гемодинамики плода, профилактика прогрессирования плода в родах, подготовка родовых путей к родам, индукция родовой деятельности.

Показания к госпитализации

Превышение срока гестации 40 нед 3 дня при точно рассчитанной дате родов, наличии факторов риска переношенной беременности, недостаточно готовых родовых путях.

Медикаментозное лечение

Для коррекции состояния плода при переношенной беременности используют препарат гесобендин + этамиван + этофиллин (инстенон) — комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанным на взаимном потенцировании эффектов составляющих его компонентов.

Показания к введению препарата гесобендин + этамиван + этофиллин:

■нарушенный кровоток в артерии пуповины плода (СДО > 2,7 ИР > 0,65);

■снижение цереброплацентарного коэффициента (ЦПК < 1,10);

■начальные признаки централизации плодового кровообращения;

■начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ. Перечисленные факторы, указывающие на начальные признаки стра-

дания плода, не требуют экстренного родоразрешения, но указывают на необходимость коррекции его состояния путем повышения адаптационных возможностей головного мозга плода во время родового акта.

Подготовка к родам

Механические методы раздражения шейки матки.

■Отслоение нижнего полюса плодного пузыря. К усилению синтеза простагландинов и «созреванию» шейки матки может приводить и отслойка нижнего полюса плодного пузыря. Проводимая ежедневно или 2–3 раза в неделю отслойка нижнего полюса плодного пузыря способствует подготовке шейки матки к родам и индукции родовой деятельности. Этот метод отличает высокая эффективность, простота выполнения, низкая частота побочных эффектов и дешевизна. Его недостатки: дискомфорт, ощущаемый беременной при исследовании, редко возникающие кровотечения и возможность разрыва плодных оболочек.

Переношенная беременность

Переношенная беременность

■Баллонная дилатация шейки матки. Для баллонной дилатации шейки матки используют катетер-балон Фолея. Его вводят и раздувают в цервикальном канале. Данный метод механически расширяет цервикальный канал и усиливает синтез простагландинов. Через катетер возможно введение соляного раствора в экстраамниальное пространство, расширяющего нижний маточный сегмент и также способствующего началу родовой деятельности.

■Механические дилататоры природного и синтетического происхождения. Для подготовки шейки матки к родам используют цервикальные дилататоры природного происхождения — ламинарии и синтетического — дилапан, гипан, ламицел, представляющие зонды диаметром от 2 до 4 мм и длиной 60–65 мм. Ламинарии изготовлены из природного материала водорослей Laminaria japonicum. Синтетические дилататоры созданы из химически и биологически инертных полимеров, обладающих хорошей гигроскопичностью. Зонды-расширители вводят в цервикальный канал в необходимом количестве. Благодаря своей гигроскопичности они впитывают жидкость, содержащуюся в канале шейки матки, существенно расширяются и оказывают радиальное давление на цервикальный канал. Они механически раскрывают шейку матки и способствуют началу родовой деятельности. Синтетические расширители канала шейки матки не вызывают дискомфорта и хорошо переносятся пациентками. Ограниченное применение синтетических дилататоров связано с настороженностью,

обусловленной их длительным пребыванием в цервикальном канале, увеличивающим риск развития восходящей инфекции [27, 42, 72]. Описанные механические методы воздействия на шейку матки вы-

зывают ответную реакцию синтеза эндогенных простагландинов Е2 в шейке матки, способствующих снижению количества и дестабилизации коллагена в ее структуре, оказывающих релаксирующее воздействие на гладкую мускулатуру. Кроме того, простагландины Е2 относят к доминирующим в начале родового акта.

Медикаментозные средства

Используют препараты группы простагландинов Е2. К наиболее распространенным, апробированным в практическом акушерстве медикаментозным средствам подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения относят препараты простагландинов Е2. Простагландины Е2 выпускают в различных лекарственных формах: в виде гелей для интрацервикального применения, влагалищных таблеток и пессариев. Эффективность в созревании шейки матки и начала родовой деятельности при применении простагландинов Е2 достигает 80–83%. Однако на фоне их применения возможно развитие дискоординированной, бурной родовой деятельности и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Следовательно, введение простагландинов Е2 должно производиться только в акушерских стационарах с обязательным кардиотокографическим контролем за сердечной деятельностью плода и сократительной активностью матки.