172 Психологическа я помощ ь в кризисны х ситуация х

Таким образом, в ы явленн ы е социально-де могра фи ­ ческие ф актор ы соответствую т группе риск а по суици­ дальн ы м попыткам.

Заклю чаем, что пациент проявляе т симпто м ы депрес­ сивног о состояния (см. пункт ы 6, 8, 16, 32 интервью ). Те­ рапев т так ж е мож е т ду м ат ь о воз можно м расстройств е личности , ориентируяс ь на информаци ю в пункта х 14,

32. То, что молодой человек к 25 годам не име л значимых дл я нег о отно ш ени й с деву ш кой , хот я и хотел этого, — важное сведение, наводящ ее на разм ыш ления об особен­ ностях его личност и ( п. 14).

Э т и предположени я име ю т боль ш о е з начение , по­ скольку необходимо понять, в какой степени пациент бу­ дет сотрудничат ь с вами; другими словами , «бороться за свою жи знь » в процесс е кризисно й интервенции. Е сл и консультант-психолог понял , что имее т дел о с депрес­ сивн ы м пациентом, ему следует предложит ь консульта­ ци ю психиатра дл я ре ш ени я вопрос а о лечении . Это не значит, что вы отказываете пациент у в кризисно й помо­ щ и . К онсультант делает все воз можно е и завися щ е е от него, чтобы помоч ь пациент у выжить, значит, он отвеча­ ет за то, чтобы пациент был проинформирова н обо всех форма х необходимой ему помо щ и . Необходи мость в ме­ дицинско й помо щ и возрастает пр и а жи тирова нно й де­ прессии, а также на выходе из депрессивног о состояния, когда повы ш аетс я активност ь пациента , а его эмоцио ­ нальное состояние остается тяж елым .

Глава 5 . Суицидально е поведени е как форм а кризисного... 173

Таблица 2

Оценка медицинских факторов суицидального риска

Медицинские факторы	Психическое заболевание	Соматическое заболевание
	Депрессия, ал­	Заболевания онкологические , ор­
	когольная зави­	ганов кроветворения, сердечно­
	симость, зависи­	сосудисты е (ИБС) , органов дыха­
	мость от других	ния (астма, туберкулез) , врожден­
	психоактивных	ные и приобретенны е уродства,
	веществ, шизо­	потеря физиологических функций
	френия, расст­	(зрения, слуха, способност и дви­
	ройство лич­	гаться, утрата полово й ф ункции ,
	ности	бесплодие ) , ВИЧ -ин ф екция , со­
		стояния после тяжелых операций,
		состояния после трансплантации
		донорских органов и тканей.
Н аличие( + )	+ (депрессив­	? (не известно)
или отсутствие	ное состояние ) ,
(—) фактора	? (возникает
	предположение
	о расстройстве
	личности)

К онечно , м едицински е ф актор ы (табл. 2 ) легче оце­ нить, если мы проводим очную консультацию, например, терапевт замечает, что его молодой собеседник страдает о жи рением. Это позволяе т предполагат ь одну из причи н его неудач в лично й жи з ни , а также подумат ь о возмож­ ны х со м атических заболева ниях . В теле ф онно й беседе мы мож е м пользоваться только той информацией , кото­ рую на м сооб щ и л собеседник, и это значит, что возрас­ тают требова ния к слу ш ани ю .

5. Вынужденная социальная изоляция, особенно от семьи или друзей			— (нет)
6.	Сексуальное	насилие	— (нет)
7. Нежелательная беременност ь (у подростков )			— (нет)
8. « Потеря лица» (у подростков)			— (не	выявлено)

Таблица 3

Оценка биографических факторов суицидального риска

Биографические факторы	Гомосексуальная ориентация	Суицидальные попытки в прошлом	Суицидальные попытки у значимых лиц
Наличие ( + ) или отсутствие (—) фактора	— (нет)	— (не выявлено)	— (не выявлено)

М ы на ш л и отрицательны е ответы на вопрос ы о суи­ цидально й активност и (табл. 3 ) в про ш ло м и у близких л ю де й пациент а в пунктах 62 , 64 .

Далее проведем анализ ситуационн ы х (табл. 4), пове­ денческих (табл. 5), когнитивных (табл. 6 ) и эмоциональ­ ны х (табл. 7 ) индикаторов суицидальног о риска .

Таблица 4 Оценка ситуационных индикаторов суицидального риска

П ациен т упо мин ае т о то м , что друзья волну ю тс я за него: он и и способствовали его появлению в кабинет е те­ рапевта (см. пункты 4, 58, 68). С другом он обсуждал свои суицидальн ые намерения ( п. 24). Таким образом, мы мо­ ж е м б ы т ь уверены хотя бы в то м , что он не находитс я в социальной изоляции. О днако мы не знаем, ка к обсто­ ят дела с работой, и также не имее м точ ной информаци и по индикатора м 1, 6 и 8.

Таблица 5

Оценка поведенческих индикаторов суицидального риска

5. И зменение привычек				? (не выявлено)
6 . Ч астое прослуш ивание траурной или прост о скорбной музыки				? (не выявлено)
7. П редпочтение тем в разговорах и чтении	смерти	и	самоубийств а		— (нет)
8. « Приведение дел в порядок»				— (нет)

Таблица 6

Когнитивные индикаторы		Наличие ( + ) или отсутствие (- ) индикатора
Разреш ающ и е установки к суицидальному по­ ведению		? (не установлено)
Негативная триада (не­ гативные мысли)	о себе	+
	о будущ ем	+
	об окружающ ем мире и ж изн и в целом	+
«Туннельное видение»		+
Наличие суицидаль­ ных мыслей, намере­ ний, планов	мысли	+
	намерения	+
	конкретный план	+

Оценка когнитивных индикаторов суицидального риска

Судя по пункта м 4 , 24 58, 68, можем уверенно заклю­ чить, что нет полно й самоизоляции от других лю дей, так­ же пациент не проявляе т активног о интереса к теме суи­ цидальног о поведения . Он не следует и ритуалу «приве­ дения дел в порядок» , поскольку его суицидальн ы й план в значительной степени зависит от случая, это похоже на игру в «русскую рулетку»: может быть, плохое состояние не продлится десят ь дне й подряд, но не исклю чен и про­ тивополо жны й вариант развития соб ы тий. Следует учи­ тывать, что подобный план ни в коей мере не снижает су­ ицидальный риск . По остальны м индикатора м у нас нет информации .

О ценива я когнитивны е индикаторы, находим инфор­ м аци ю , свидетельствующую о высоком риске суицидаль­ ног о поведения . П ациен т вы раж ает не гатив но е отно­ ш ени е к себе (см. п. 34), пессимистиче н по отно ш ени ю к будущему (см. п. 10), не видит каких-либо способов ре­ ш ени я проблемы, кроме самоубийства (см. п. 20), имее т конкретн ы й суицидальн ы й пла н и средства самоубий­ ства (пусть даже и не э фф ективн ы е) . Н еэ фф ективност ь предполагаемог о средства самоубийства не снижает риск

суицидальног о поведения . О ценива я летальност ь пла­ нируемого способа суицида , следует исходит ь не из фак­ тической летальност и способа , а из представлений собе­ седника .

П р и чтении интервью может возникнут ь вопрос : пра­ вильно ли поступает терапевт, сообщ ая пациент у о неэф­ фективност и предполагаемог о средства (50 таблеток аспи­ рина)? На этот вопрос прост о ответить, если мы придер­ жи вае м с я этических принципо в психотерапевтической и консультационной практики, поскольку одним из глав­ ных принципо в является честность консультант а (терапев-

та). Н у жн о ли б ы ть честным , если на карту поставлена жизнь человека? Попробуем представить себе, что терапевт из лучших побуждений ( например, предполагая, что если пациент все же соверш ит суицидальную попытку, то оста­ нется жив) ввел пациент а в заблуждение, сказав ему, что 50 таблеток аспирина — смертельная доза. П ациент не погиб, но утратил доверие не только к этому терапевту, но и к дру­ гим представителям профессии. Он больш е ни к кому не обращался за помощ ью , нашел более надежный способ су­ ицида и совершил повторную попытку, которая оказалась

«удачной». И зда нно г о примера , однако, не следует делать вывод, что задачей консультант а является информирова ­ ние кризисных пациентов или теле фонны х собеседников о действенност и тех ил и ины х препаратов . Н апри м ер , не стоит убеждать подростка, который сообщает, что про­ глотил ртуть из термометра или сделал себе инъекцию бен­ зи н а и ожидает скоро й смерти, в то м , что его жи з н ь вне опасности. О днако на такие прямые вопрос ы , как «смер­ тельна ли такая доза лекарства?», консультант обязан либо предоставит ь конкретную информаци ю , в которой он уве­ рен, либо сразу отказаться отвечать.

Вы явлены ещ е два индикатора риск а суицидальног о поведения (см. пункт ы 6 , 10, 14, 30, 68 интервью ) .

П редварительны й вы вод о хоро ш е м интеллектуаль­ но м потенциал е пациент а м ы мож е м сделать, полагаясь на впечатление о стиле его речи и словарном запасе. Же­ лание жи т ь определенно выражается в посе щ ени и тера­ певта. Н аличие друзе й мож е т свидетельствоват ь о ком­ м уникативном потенциале . Отсутствие опы та значимых близких отно ш ени й с девуш кой и неразреш енност ь этой

Таблица 7

Оценка эмоциональных индикаторов суицидального риска

Эмоциональные индикаторы	Амбивалентные чувства по отношению к жизни	Депрессивное настроение	Переживание горя
Наличие (+) или отсутствие (—) индикатора	+	+	— (не установлено)

проблемы указывают нам на возможный ключ кризисной помо щ и . П о поводу вне ш ни х ресурсов следует получит ь дополнительну ю информаци ю (табл. 8).

Основной вывод из анализа интервью: в ы сока я степень риска суицидальног о поведения. Н есмотря на то, что те­ рапевт сооб щ ил пациент у о неэффектив нос т и его пред­ полагаемог о средства самоубийства, вероятност ь суици­ дальны х действий остается в ы сокой, поскольку, не раз­ бираяс ь в лекарствах , л ю д и в кризисно м состояни и иногд а прост о принима ю т все лекарства , име ющ иес я в до м а ш не й аптечке.

С деланн ы й в ы во д можн о проверить , воспользо­ вав ш ис ь Шкалой оценки угрозы суицида (табл. 9 ), разра­ ботанной Ам ериканской ассоциацие й превенции суици­ дов. Ш кал а предназначена дл я экспресс-диагностики, поэтому вначале лучше учиться определят ь степень суи­ цидальног о риска , используя детальны й анализ состоя­ ни я пациента , ф акторо в и индикаторо в суицидальног о риска .

Таблица 8

Ресурсы пациента

но важно обсудить, чем человек будет занят в ближайшие часы и дни, с кем и где проведет это время.

Ресурсы пациента	Наличие ( + ) или отсутствие (—) индикатора
Внутренние:
интеллект	+
инстинкт самосохранения	+
коммуникативный потенциал
социальн ый опыт	-
опыт реш ения проблем	-
Внешние:
поддержка семьи и друзей	+
стабильная работа	?
приверженность религии	?
финансовая стабильность	?
медицинска я помощ ь	с* •
индивидуальная психотерапевтическая программа	?+

Психотерапевт должен быть доступен для пациента с высоким риском суицидальног о поведения в любое вре­ мя. Если этот человек обратился в службу телеф онной экстренной психологической помощи, ему предлагается

Таблица 9

Шкала оценки угрозы суицида

Пол	+	М ужской
Возраст	+	12-24 , 45 и выше
Д епрессия	+	Депрессивные состояния в про­ шлом, депрессия в настоящее время
Предыдущие попытки		Д а
Зависимость от психоак­ тивных веществ		Да
Потеря рациональног о мышления		Иррациональное мышление, психотическое состояние
Нехватка социальной поддержки		Нет семьи, друзей, круга обще­ ния
Конкретный план	+	Время, место, спосо б
		Летальность данног о способа ис­ полнения
	+	Легкость его исполнения
Отсутствие супруга (близког о человека)	+	Одинокий, овдовевший, разве­ денный , живущий отдельно
Болезни		Хроническое заболевание, сопро­ вождающееся сильными болями и / или утратой трудоспособнос­ ти, подвижности, с плохим меди­ цинским прогнозом
ИТОГО	6

Итак, по суммарной оценке суицидальность пациен­ та соответствует третьему уровню, то есть высокой степе­ ни суицидальног о риска. Необходима суицидальная ин­ тервенция: установление контакта с близкими, друзьями пациента, попытки найти альтернативный выход из сло­ живш ейся ситуации. Поиски альтернатив должны про­ водиться совместно с пациентом. Задачей номер один яв­ ляется выработка конкретног о плана действий. Особен-

ОЦЕНКА (количество отмеченных пунктов)
0- 2	УРОВЕНЬ I	Невысокая степень суицидально­ го риска
3- 4	УРОВЕНЬ II	Средний уровень суицидальног о риска — необходимы интервен­ ция и поддержка
5- 6	УРОВЕНЬ III	Высокая степень суицидальног о риска — необходима антисуици­ дальная интервенция
7-1 0	УРОВЕНЬ IV	Очень высокая степень суици­ дальног о риска — требуется неот­ ложная интервенция

звонить любому дежурному консультанту, так как все со­ трудники должны быть проинформированы о сложив­ шейся ситуации. Частнопрактикующий консультант или психотерапевт обязан сообщить такому пациенту номер телефона, по которому он всегда сможет с ним связаться.

ПОМОЩЬ ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНОМ СУИЦИДЕ

Распознавание суицидальной опасности, разговор с суицидентом о его намерениях — это первая помощь. Одно из важных отличий суицидоопасног о состояния — ощ ущ ение себя «вне» общества, поскольку тема само­ убийства табуирована. Поэтому важнейшим принципом первой помощ и при суицидальной опасности является требование к консультанту — добровольцу или профес­ сионалу — задавать вопросы о самоубийстве, не избегать этой темы. Это действительно важно: проявлять инте-

рес, но не оценивать, не осуждать и не пытаться переубе­ дить собеседника.

Далее приводится обобщ енн ы й перечень необходи­ мых интервенций*.