Класифікація

Макроскопічні типи росту раку шлунка:

1. Екзофітний (поліповидний, блюдцеподібний, бляшкоподібний). Поширення ракових клітин від видимих контурів пухлини досягає 3-4см.

2. Ендофітний (інфільтративний, виразково-інфільтративний, дифузний). Внутрішньоорганне поширення від видимих контурів пухлини простягається на відстань 6-8см.

3. Змішаний характер росту.

Гістологічна класифікація рака шлунка (ВООЗ.1982).

1. Аденокарцинома: а) папілярна, б) тубулярна, в) муцинозна, г) перстневидно-клітинний рак.

2. 3алозисто-плоскоклітинний рак (аденоакантома, аденоканкроїд).

3. Плоскоклітинний рак (канкроїди). Розвивається з дистоппійованого епітелію стравоходу.

4. Недиференційований рак.

Віддалені гематогенні метастази в основному- в печінці і легенях. Метастази в яєчниках (Крукенберга) і в пупок (сестри Джозеф) розвиваютья в рез-ті ретроградного току лімфи. При проростанні пухлиною всіх шарів шлунка розвивається контактний шлях метастазування. Найчастіше- метастази на очеревині дугласового простору (Шніцлера). В разі поширення метастазів по ходу грудної лімфатичної протоки вони попадають в надключичні лімфовузли зліва (Вірхова).

Колектори лімфовідтоку (Мельников, 1960):

N1 - перігастральні лімфоколектори - 6 груп ЛВ;

N2 - лімфовузли вздовж артеріальних судин (а. gastrica sin., а. hераtіса соmm., tг. соеliасus, а. lienalis, ворiт селезінки) - 5 груп ЛВ;

N3 - лімфовузли гепатодуоденальної зв'язки, панкреатодуоденальні, кореня брижі.

N4 - лімфовузли вздовж а.mеsenterica superior, парааортальні (2 групи ЛВ).

Ураження лімфатичних вузлів на 2 перших етапах розглядають, як регіонарне метастазування, на 2 останніх - як віддалене.

Операції

Радикальним вважають тільки оперативне лікування. Об'єм операції залежить від локалізації пухлини у відділах шлунка. При локалізації пухлини в антральному відділі виконують субтотальну резекцію шлунка, яка полягає у видаленні дистальних 4/5 шлунка з регіонарними лімфатичними вузлами 1-2 груп - І, ІІ, ІІІ колекторів лімфовідтоку. Тобто включає великий та малий сальники, ретропілоричну клітковину, перигастральні лімфовузли та перев'язку лівої шлункової артерії.

При локалізації пухлини в кардіальному відділі шлунка виконують субтотальну проксимальну резекцію шлунка та нижньої третини стравохода з видаленням лімфовузлів 1-2 груп III і IV колекторів лімфовідтоку. Операція можлива через абдомінальний та комбінований торакоабдомінальний доступи.

Пухлини тіла шлунка та інфільтративні форми раку будь-якої локалізації вимагають виконання гастректомії з регіонарними лімфатичними вузлами 1-2 груп І, ІІ, III і IV колекторів.

Задовільний загальний стан хворого дозволяє у ряді випадків виконати розширені та комбіновані радикальні втручання.

Паліативну операцію- просту резекцію шлунка виконують у ослаблених та похилого віку пацієнтів. У випадках пухлинного стенозу входу чи виходу із шлунка виконують стматичні операції- накладення гастростом і гастроентероанастомозів.

Променева терапія

Найбільш поширена- передопераційна інтенсивна променева терапія з метою підвищення абластики операції. Останнім часом передопераційне та інтраопераційне опромінення шлунка почали проводити частіше, що являє собою комбіноване лікування.

Хіміотерапія

Проводять при первинно нерезектабельній пухлині, рецидивах і метастазах пухлини, а також після паліативних операцій, пробних лапаротомій і в поєднанні з паліативним опроміненням. Після радикальних операцій проводять ад'ювантні курси хіміотерапії. В основному використовують 5-фторурацил і фторафур.

ПУХЛИНИ СТРАВОХОДУ

Передпухлини

Стравохід Баррета- ^ризик аденокарциноми та плоскоклітинного раку стравоходу у 30 р.

Досить рідкими і небезпечними є поліпи і папіломи стравоходу- підлягають профілактичному ендоскопічному видаленню.

Дивертикули стравоходу- якщо є застій їжі, з розвитком бродильних та гнилісних процесів, утворення виразки.

Сдм Пламмера-Вінсона (сидеропенічна дисфагія). Поєднується анемія, ахлоргідрія, атрофія слизових оболонок, далі- гіперкератоз слиз об рота, глотки і стравоходу. Виникає при нестачі в харчуванні заліза і вітамінів.

За характером росту зустрічаються:

1. Екзофітний рак (вузловий, грибоподібний, поліпоподібний. блюдцеподібний).

2. Ендофітний рак (дифузний, виразковий, виразково-інфільтративний).

3. Склерозуючий рак (циркулярно звужує просвіт).

4. Змішаний рак.

Діагностика

Діагностика полягає в рентгеноконтрастному дослідженні стравоходу, томографії середостіння, фіброезофагоскопії з одночасним проведенням біопсії. Здійснюють ехографію паракардіальних та позаочеревинних лімфовузлів при локалізації пухлини в н/3. УЗД вн ор-ів на виявл можливих метастазів.

Операції

Екстирпація стравоходу за Тореком- повне видалення органу, з пересіченням його на шиї та над кардією і накладенням шийної езофагостоми та гастростоми. Через 6 місяців можливе виконання пластичної операції.

При пухлинах середньогрудного відділу стравоходу виконують резекцію стравоходу за Льюісом- видалення частини стравоходу з пухлиною та одномоментне відновлення безперервності травного тракту шляхом накладання анастомозу між стравоходом та шлунком. Останній переміщують в праву плевральну порожнину після мобілізації його через лапаротомний доступ.

Резекцію стравоходу за Гарлоком- виконують через лівобічну тораколапаротомію при пухлинах нижньогрудного та абдомінального відділів стравоходу. Анастомоз між стравоходом і шлунком накладують в лівій плевральній порожнині.

До паліативних операцій відносять ендоскопічну електроексцизію екзофітної пухлини, що обтурує прозір органу, а також інтубацію стравоходу.

При раку шийного відділу стравоходу перевагу віддають променевій терапії по радикальній програмі.

ПУХЛИНИ ЛЕГЕНІВ

Доброякісні пухлини

а) епітеліальні (аденома, папіломи бронху);

б) мезенхімальні (невринома, нейрофіброма, карциноїд, фіброма, хондрома, лейоміома);

в) вроджені, або такі, що розвиваються як вади розвитку (гамартома, тератома).

Класифікація

За О.І. Савицьким (1957):

1. Центральний рак (ендобронхіальний, перибронхіальний, розгалужений). Пухлина локалізується в головному, часточковому або сегментарному бронхах.

2. Периферійний рак розвивається з епітелію субсегментарних бронхів, бронхіол.

3. Атипові форми (пневмонієподібний рак, медіастінальний рак, міліарний карциноматоз, мозкова, кісткова, печінкова форми).

Макроскопічно розрізняють екзофітний (ендобронхіальний) ріст пухлини і ендофітний (інфільтративний, перибронхіальний) ріст.

Атипові форми раку:

Рак верхньої частки легенів (рак Панкоста) характеризується вираженим експансивно-інфільтративним ростом, відносно швидко проростає купол плеври, поширюючись до плечового сплетення, симпатичного стовбура, вражаючи дужки з VI-VII хребців. Ведучими симптомами початку захворювання є біль в плечі та плечовому суглобі, що супроводжується обмеженням рухів верхньої кінцівки, синдром Бернара-Горнера. Хворі здебільшого звертаються до невропатолога, діагностується плеврит, плексіт шийного і плечевого сплетінь. Неадекватна терапія прискорює ріст пухлин.

Пневмонієподібний рак - рідкісна форма периферичного раку легенів, що розвивається гостро у вигляді декількох вогнищ, які швидко збільшуючись у розмірах, зливаються між собою, займаючи всю долю легені. Відрізнити його від звичайної інфільтрації легені важко.

Медіастинальний рак характеризується клінічно і рентгенологічно синдромом пухлинного ураження середостіння. При цьому пухлина розміщена в корені легені, дає ранні і швидко прогресуючі метастази в медіастинальні лімфатичні вузли. В клінічній картині домінують симптоми ураження середостіння: біль, симптом верхньої порожнистої вени, здавлення стравоходу, тощо.

Карциноматоз, або міліарна форма раку легенів не являється самостійною формою пухлинного росту, а лише однією із форм його метастазування, а саме гематогенною диссемінацією. Тому при карциноматозі не рідко вдається виявити первинну пухлину в легені, або є дані, що така була раніше видалена оперативним шляхом.

Клініка

Не має специфічних стмів. Іноді при раку легенів може спостерігатися синдром гіпертрофічної легеневої остеопатії: Бамбергера-Марі періостоз, що характеризується болем в ділянці верхньої третини гомілки та колінних суглобах в обох кінцівках.

Діагностика

Ro-ознаки периф раку: а) гомогенність (наявність включень, петрифікатів та ін. свідчить проти раку), б) поліциклічність, тобто горбкуватість (не множинні утвори, що зливаються в один вузол, а саме один вузол з поліциклічним контуром), в) нечіткість, розмитість контурів: ракова пухлина не має капсули і росте інфільтративно.

Патогном ознакою центрального ендобронх раку на Ro є «кукса» (ампутація) бронха.

До числа ранніх рентгенологічних ознак центрального раку належить симптом Гольдскнехт-Якобсона, який полягає в зміщені рентгенологічної тіні, органів середостіння при різкому глибокому вдоху в хвору сторону, як ознака часткового стенозу головного бронху.

Лікування

В залежності від хіміо- та радіочутливості виділяють дві великі групи РЛ: а) чутлива форма- дрібноклітинний (вівсяно-, лімфо-, веретено-, поліморфно-клітинний); б) резистентна- недрібноклітинний (плоскоклітинний, залозистий, крупноклітинний).

Радикальні операції: лоб, білобектомія, пневмонектомія з регіонарними лімфатичними вузлами кореня та частково середостіння. Цим вимогам відповідають такі операції, як лоб, білобектомія, пневмонектомія. Сегментарна резекція можлива при периферійному раку Т1NоМо.

ПУХЛИНИ ОБОДОВОЇ КИШКИ

Товста кишка починається куполом сліпої кишки і закінчується заднім проходом. Її загальна довжина складає 150-200 см. У товстій кишці, відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатури, розрізняють три загальних відділи- сліпу, ободову та пряму кишку.

Класифікація

Гістол клас-я: 1. Аденокарцинома (високо, помірно, низькодиференційована)- 92,4%. 2. Слизова аденокарцинома (слизистий чи колоїдний рак). 3. Перстневидно-клітинний рак. 4. Плоскоклітинний рак. 5. Залозисто-плоскоклітинний рак. 6. Недиференційований рак. 7.Некласифікований рак.

Клінічні форми: ентероколітична, диспептична, токсико-анемічна, обтураційна, псевдозапальна, атипова. В значній мірі клінічна симптоматика обумовлена локалізацією пухлини в ободовій кишці.

Відмічено найбільш злоякісні властивості слизистої аденокарциноми, перстнеподібно-клітинного раку, недиференційованого раку.

Карциноматоз очеревини у хворих з злоякісними захворюваннями товстої кишки розвивається за рахунок імплатаційних метастазів, після проростання пухлиною серозного покриву товстої кишки і розносу ракових клітин током перітоніеальної рідини.

Діагностика

Основними Ro стмом є дефект наповнення при тугому наповненні кишки контрастною речовиною. Але є і інші стми: атипова перебудова рельєфу слиз об, ригідність кишкової стінки, звуження ділянки кишки, її фіксація.

Лікування

Променева і хіміотерапія є лише допоміжними. Планові операції з доброю передопер підготовкою мають набагато менше ускладнень і нижчу смертність.

Хірургічне лікування раку ободової кишки полягає в видаленні сегмента кишки, який містить в собі пухлину, його брижейки з лімфовузлами. При резекції сегмента кишки необхідно відступити від краю пухлини в проксимальному напрямку не менш 8 см, а в дистальному- не менш 3 см.

Об'єм резекції залежить, головним чином, від локалізації пухлини. Коли пухлина розташована у правій половині ободової кишки, завжди виконується правостороння геміколектомія і формується ілеотрансверзальний анастомоз по типу кінець в бік чи бік в бік. Такі операції як резекція іліоцекального кута чи правого згину вважаються онкологічно невиправданими, тому що вони не відповідають принципам абластики.

Коли пухлина розташована в лівій половині ободової кишки, починаючи від дистальної треті поперечної ободової кишки і до проксимальної треті сигмоподібної кишки, а у деяких хворих і при враженні середньої треті сигмоподібної кишки, слід виконувати лівосторонню геміколетомію за накладенням трансверзоректального анастомоза, з перев'язанням основного стовбура нижньої брижової артерії.

В залежності від локалізації пухлини в сигмоподібній кишці можливі 4 варіанти операції. Коли пухлина розташована у проксимальній третині сигмоподібної кишки, завжди доцільно виконувати лівосторонню геміколектомію з формуванням трансверзоректального анастомоза. В залежності від розмірів пухлини, розташованої в середній треті сигмоподібної кишки, розповсюдження злоякісного процесу по лімфатичним шляхам, загального стану хворого застосовують сегментарну резекцію сигмоподібної кишки, а також сигмоідектомію з формуванням десцендоректального анастомоза. При локалізації пухлини в дистальній третині сигмоподібної кишки частіше виконують дистальну резекцію сигмоподібної кишки з формуванням сигморектального анастомоза. Поряд з артеріями сигмоподібної кишки перев'язують верхню прямокишкову артерію.

Методики операції при раку ободової кишки поділяють на одномоментні, двох- і трьохетапні. Одномоментні операції мають на меті радикальне видалення ділянки кишки з пухлиною і відновлення природного пасажу кишкового вмісту тобто формування анастомозу. При ускладненнях пухлини, а також найменших сумнівах в дотриманні певних умов (гарна підготовка кишки, гарне кровопостачання її, відсутність натягу кишки) виконують багатоетапні операції. На першому етапі необхідно усунути злоякісну пухлину без накладання анастомоза. Операцію закінчують накладанням двоствольної (операція Мікуліча) чи одноствольної (операція Гартмана) колостоми.

ПУХЛИНИ ПРЯМОІ КИШКИ

Відділи прямої кишки: задній прохід (довжиною від 1.5 до 4 см), нижньоампулярний відділ ( до 6 см від заднього проходу), середньоампулярний (7 - 12 см від заднього проходу) і верхньоампулярний (від 12 до 15 см від нижнього краю заднього проходу), і ректосигмоїдний відділ з 15 до 18 см.

Передпухлинні стани

Поліпи, геморой, хронічні запальні процеси в прямій кишці, тріщини.

Класифікація

Макроскопічно виділяють ендофітні форми (виразкова, інфільтративна), екзофітні форми (вузлова, поліповидна) і змішані.

Міжнародна гістологічна класифікація: аденокарцинома, слизистий рак, мукоцелюлярний рак, плоскоклітинний рак в прямій кишці.

Клініка

Порушення евакуаторної функції товстої кишки (проноси, закрепи). При локалізації пухлини в дистальних відділах сигмоподібної та прямої кишок характерно- домішки крові в калових масах (від непомітної домішки в калі до масивних кровотеч, 75-90% випадків). Тенезми, дефекація без полегшення. Болі в животі з іррадіацією в крижову кістку- при наявності місцевого розповсюдження або запального процесу в ділянці пухлини.

Діагностика

Більш 75% усіх злоякісних новоутворень прямої кишки можливо виявити за допомогою пальцьового дослідження. Ректороманоскопія, іригографія (за можливістю всієї ободової кишки)- обов'язково. Цитол дослідж- шляхом обережного доторкання до пухлини шматочком поролону за допомогою біопсійних щипців. Потім матеріал, що відпечатався на поролон, наносять на предметне скло. Біопсія замінюється цитол дослідж-м.

Операції

Комбіновані і розширені операції. Відступити від нижнього полюсу пухлини на 2-5 см, а від верхнього полюсу- на 12-15см.

Види операцій на нижньоампулярному відділі прямої кишки:

1. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (Кеню-Майлса).

2. Типова черевно-анальна резеція прямої кишки з низведенням ободової кишки (сигмовидна, нисхідна, поперечна) до анального каналу.

3. Передня (внутрішньоочеревинна) резекція прямої кишки.

4. Обструктивна резекція прямої кишки (Гартман).

5. Евісцерація таза, промежини та ампутація прямої кишки (за Локкарт-Муммері).

При локалізації пухлини в середньоампулярному відділі прямої кишки (на відстані 7-9 см від краю заднього проходу) операція вибору- черевно-анальна резекція з низведенням ободової кишки в анальний канал (операція Вальдоні, Тернбола).

Променева терапія

Застосування в якості ад'ювантної терапії ефективне в поєднанні з оперативним втручанням, оскільки хірургічний метод не призводить до поліпшення віддалених результатів і в перебігу останніх десятиліть 5-літнє виживання складає ледве більш 50%. Предопераційна променева терапія показана хворим із місцеворосповсюдженими формами раку. Оптимальна сумарна осередкова доза складає 45-50 Гр.

Хіміотерапія

Застосування ад'ювантної хіміотерапії не призводить до поліпшення результатів хірургічного лікування, оскільки пухлини товстої кишки малочутливі до існуючих нині протипухлинних препаратів.

ПУХЛИНИ ШКІРИ І М'ЯКИХ ТКАНИН

Облігатні передраки: хвороба Боуена, пігментна ксеродерма, хвороба Педжета.

Факультативні передраки: кератопреканцерози (стареча атрофія шкіри, старечий кератоз, шкірний ріг, кератоакантома), ураження шкіри з незаживаючими виразками, норицями, рубцями, трофічними розладами, пов'язаними з різними фі-зичними і хімічними впливами.

Хвороба Боуена (дискератоз Боуена). Пухлина являє собою поодинокі або численні бляшки на шкірі коричнево-червоного кольору з неправильними контурами. Поверхня бляшок вкрита лускою і кірками. В центрі деяких утворень може бути рубцювання. При їх злитті утворюються бляшки неправильної форми жовто-червоного кольору. Перебігає роками, проте може закінчуватися розвитком раку, характерною особливістю якого є швидке метастазування в регіонарні лімфатичні вузли і віддалені органи.

Лікування хвороби Боуена переважно хірургічне: висічення пухлини, лазеротерапія та кріодеструкція.

Пігментна ксеродерма. Зустрічається в молодому віці. В перші роки життя у дитини на відкритих ділянках шкіри у весняний або літній період виникають плями червоного кольору. Шкіра на цих ділянках робиться сухою, та лущиться.

В подальшому виникають атрофічні плями, телеангіоектазії, різні ступені пігментації у вигляді лентиго і веснянок. На окремих ділянках з'являються тріщини, гіперкератоз, бородавчасті розростання. Заключною фазою цих змін є розвиток раку шкіри.

Лікування пігментної ксеродерми симптоматичне. Ділянки, де виникає рак, слід піддавати електрокоагуляції в окремих випадках можливе променеве лікування (близькофокусна рентгенотерапія).

Хвороба Педжета. При цьому захворюванні найчастіше уражаються навколососкові зони молочних залоз. Проте приблизно п'ята частина пухлин спостерігається на шкірі інших ділянок (зовнішні статеві органи, сідниці, гомілки, лобок, промежина, пупок, спина, шия, ніс, щоки).

Захворювання проявляється екземоподібним поверхневим ураженням шкіри з утворенням темно-червоної, місцями вологої, місцями вкритої кірками поверхні. Рубцювання при цьому не відбувається, зона езкзематозного ураження поступово розширюється, супроводжується свербінням і печією.

Лікування хвороби Педжета переважно хірургічне: широке висічення пухлини із підлеглою клітковиною та фасцією.

Рак шкіри

Гістологічно: базальноклітинний рак (базаліома), плоскоклітинний рак (з ороговінням і без).

Форми: 1) поверхневу; 2) інфільтруючу або глибоко проникаючу; 3) папілярну форму раку шкіри.

Захворювання спостерігається переважно у людей у віці 50-70 років. Найчастіше рак шкіри уражає відкриті ділянки шкіри: обличчя, волосисту частину голови, шию, передню грудну стінку, кісті рук, але найчастіше уражається шкіра обличчя.

При поверхневій формі раку на шкірі з'являєтся жовту-вато-сіруватий вузол, пляма або блискуча бляшка. В подальшому центральна частина вузла вкривається виразкою, утворюється мокнуча, іноді ледь кровоточива і вкрита кірочкою виразка.

Лікування.

При І ст.: як правило, використовується близькофокусне опромінення пухлини в режимі звичайного фракціонування дози. Сумарна осередкова доза складає 60 Гр.

При ІІ ст.: проводиться як променева терапія, як и при I стадіі, так і хірургічне лікування.

При ІІІ ст.: доцільне комбіноване лікування: передопераційне телегамаопромінення (сумарна осередкова доза- 40-60 Гр), що дозволяє зменшити число місцевих рецидивів після висічення пухлин, що відповідають категоріі Т3-4, а потім широке висічення первинного осередку. В деяких випадках необхідна післяопераційна променева терапія. При наявності метастазів в регіонарних лімфатичнихих вузлах зона регіонарних метастазів піддається передопераційній телегаматерапії (сумарна осередкова доза- 40-60 Гр), після якої проводиться регіонарна лімфаденектомія.

При ІV ст. (місцевопоширені форми пухлини): може бути застосована передопераційна променева терапія, потім хірургічне (електрохірургічне) втручання- широке висічення пухлини в межах здорових тканин. При локалізаціі пухлини на кінцівках нерідко доводиться проводити ампутаціі з регіонарними лімфаденектоміями.

При поширеному процесі (М1), коли можливості інших методів вичерпані, застосовуються платидіам (цисплатин), метотрексат, проспідін, блеоміцин.