Национальный медицинский университет

им. А. А. Богомольца

кафедра детских инфекционных болезней

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. С.А. Крамарев

Руководитель группы: ассистент

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, возраст больного:

Клинический диагноз

- Основное заболевание:

- Осложнения:

- Сопутствующие заболевания:

Куратор:

студент________ группы 5 курса

_____ медицинского факультета

Начало курации:__________

Конец курации:__________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст /Дата рождения ребенка/

3. Место жительства, город, район, улица, дом, квартира /изолированная/

4. Какой коллектив посещает – СШ № или ДДУ №, класс, группа, дата последнего посещения, или не организованный.

5. ФИО родителей, возраст.

6. Место работы родителей

7. Дата поступления в клинику, время.

8. Кто направил в стационар.

9. Диагноз направившего учреждения.

10. Диагноз при поступлении.

11. Клинический диагноз:

Основной –

Осложнение основного –

Сопутствующий –

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Жалобы при поступлении (со слов больного или сопровождающих лиц), детализация их. Время появления заболевания. Последователь­ность развития отдельных симптомов применительно к диагнозу: температурная реакция, диспепсические проявления, симптомы катара верх­них дыхательных путей, судороги, потеря сознания, изменение цвета кожных покровов, мочи, кала, появление сыпи и т. д.

Развитие и дина­мика основных клинических синдромов, проводившееся лечение от момента заболевания, госпитализации в стационар и дo момента курации больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Для детей раннего возраста: каким по счету родился, в срок или досрочно, как протекала беременность, течение родов, вес и длина при решении, время приложения к груди, способ вскармливания до настоящего времени, перенесенные в периоде новорожденности заболе­вания, психомоторное развитие ребенка.

Для старших детей: физическое и умственное развитие, соответс­твие его возрасту, успеваемость в школе, увлечение спортом, участие в кружках, секциях, соблюдение режима питания и отдыха.

Иммунологический анамнез

Перенесенные в прошлом заболевания (обратить внимание на ин­фекционные, в каком возрасте). Проведенные профилактические прививки в соответствии с возрастом (против туберкулеза, дифтерии, коклюша, полиомиелита, ко­ри, паротита). Календарь профилактических прививок применительно к вашему больному. Наблюдавшиеся реакции и осложнения после прививок и после применения лекарственных препаратов. Вводилась ли кровь и ее компоненты, проведенные хирургические и инвазивные вмешательства.

Эпидемиологический анамнез

Где проживает: на квартире, в общежитии; условия быта, сани­тарное состояние жилища. Возможность контакта с инфекционными боль­ными в квартире, по соседству, в детском коллективе. Наличие забо­леваний среди окружающих взрослых: ангина, насморк, понос. С чем можно связать появление данного заболевания, У приезжих уточняется контакт и эпидобстановка той местности, откуда приехали.

С чем, Вы связываете развитие заболевания у ребенка.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Температура, ЧСС, ЧД, АД.

Общее состояние больного – тяжесть, чем она обусловлена (какими ведущими синдромами).

Состояние больного на момент осмотра - бодрствование, сон. Сознание. Тем­пература тела (к истории болезни прилагается температурный лист с графическим изображением температуры, пульса, дыхания и услов­ными обозначениями основных лечебных мероприятий).

Положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), поведе­ние (беспокойство, психическое возбуждение, судороги), выражение лица.

Питание, подкожно-жировой слой. Конституция.

Окраска кожи (бледность, цианоз, гиперемия, желтушность), влажность, теплая на ощупь или холодная, эластичность и тургор, наличие отеков, пастозности, проявлений нарушения микроциркуляции. Сыпь на коже, ее характеристика: характер, локализация, выраженность, морфология эле­ментов. Шелушение, корочки (если имеются у больного).

Слюнные железы: детально при паротитной инфекции описываются все с двух сторон, особенно обращается внимание на те, какие увеличенные.

Лимфатические узлы. Если есть лимфаденопатия детально по всем группам с двух сторон.

Состояние слизистых оболочек глаз, наличие конъюнктивита.

Дыхательная система: носовое дыхание, при наличии аденоидита – детальная характеристика проявлений; одышка, ее характер (инспираторная, экспираторная), раздувание крыльев носа, втягивание податливых участков грудной клетки; частота и ритм дыхания, стридор, оттенок голоса (сиплый, гнусавый). Кашель - его характеристика: характер, частота, интенсивность, количество за сутки, предпочтительно в какое время, отходит или не отходит мокрота и какая, есть или нет покраснение, цианоз лица, срыгивание, рвота; (при коклюше – детальная характеристика кашля); перкуссия грудной клетки (в т. ч. границы), аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система: частота пульса, его характеристи­ка, верхушечный толчок, локализация его, границы относительной и абсолютной тупости сердца, аускультативные данные.

Органы пищеварения: слизистые оболочки губ и полости рта. Ги­перемия слизистой оболочки мягкого и твердого неба, энантема. Симптом Бельского-Филатова. Гиперемия небных миндалин, дужек, наличие налета на миндалинах, его характеристика: характер, цвет, расположение на миндалинах. Язык (утолщение, наличие налета, окраска).

Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости: вздутие или втяжение живота, напряжение и болезненность брюшной стенки, урчание слепой кишки, спастическое состояние и болезненность сигмы, состоя­ние ануса. Пальпация печени и селезенки (их размеры, край, консистенция и чувствительность). При гепатите – размеры печени по Курлову. Стул – характеристика.

Нервная система: состояние чувствительности, двигательная активность, дермографизм, ха­рактеристика рефлексов (корнеального, коньюнктивального, глоточно­го, коленного, реакция зрачков на свет, менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лассега).

Мышечная система: сила мышц, их тонус, наличие деформаций.

Мочеполовая система: состояние наружных половых органов, симп­том Пастернацкого, частота мочеиспусканий за сутки, дизурические явления, диурез. Цвет мочи, количество.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается!

(на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Детальный план обследования больного по нозологической форме.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

(лабораторные, инструментальные, их результаты и оценка – после каждого анализа, общий вывод после всех исследований).

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(проводиться применительно к данному больному – проводиться с 2-3 нозологическими формами).

Дневники

(2 дневника)

В дневнике отмечаются температура, пульс, дыхание, жалобы, общее сос­тояние больного, чем обусловлена тяжесть заболевания (ведущие синдромы), динамика основных клинических симптомов заболевания, указывается прово­димая терапия на момент написания дневника. Отображается динамика заболевания, включая ведущие симптомы, имеющие место у больного.

Подпись.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается!

(выставляется на основании данных анамнеза, клинических прояв­лений, дифференциального диагноза и вспомогательных методов иссле­дования).

Обосновывается:

• тип;

• тяжесть; (критерии тяжести каждой нозологической формы)

• течение;

согласно классификации А. А. Колтыпина или классификации применительно к нозологической форме.

ЛЕЧЕНИЕ – обосновывается!

Терапия курируемого больного с обоснованием этиотропной, патогене­тической, симптоматической терапии.

Выписка рецептов на основные препараты.

Оценка проводимой терапии в стационаре (адекватная, не­адекватная).

В случае неадекватной терапии - свои предложения по ле­чению больного.

Температурный лист – оформляется!

Отмечается температура тела, пульс, АД, стул, мочеиспускание, основные лабораторные анализы (ликвор, билирубин, АЛТ, результаты мазков на патогенную флору). Отмечаются основные врачебные назначения.

ПРОГНОЗ

(в отношении данного больного - обосновывается).

ЭПИКРИЗ

В эпикризе сжато излагаются основные данные о больном: фамилия, имя, возраст, дата поступления, на какой день болезни поступил, диагнозы направившего учреждения и клинический (выставлен на основа­нии данных анамнеза, клинического наблюдения и лабораторных методов исследования), течение заболевания в процессе наблюдения. Проводив­шееся лечение и состояние больного к моменту окончания курации.

Рекомендации:

- критерии выписки из стационара

- дальнейший режим и терапия

- консультации и наблюдения специалистов в дальнейшем

ЛИТЕРАТУРА

(Список литературы, используемый при оформлении истории болезни).

Куратор_________Подпись_______