Сучасні аспекти спеціального лікування раку гортані

ПЛАН

1. Актуальність теми.....................................................................................2

2. Сучасні підходи до лікування раку гортані............................................3

3. Реабілітація пацієнтів після операцій на гортані...................................5

4. Висновки....................................................................................................6

5. Література..................................................................................................7

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Рак гортані складає 1-4% у загальній структурі захворюваності населення злоякісними новоутвореннями. Серед злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів його зустрічають найбільш часто (65-70%), і в останні роки відзначається тенденція до неухильного зростання кількості хворих з цією патологією [1]. В Україні захворюваність на рак гортані станом на 1999 рік становила 5,7 випадку на 100 тис. населення, при цьому щороку діагностується 3000 нових випадків і понад 2000 хворих помирає щорічно; летальність до року з моменту діагностики – 38,4% (Галайчук І.Й, 2003). Захворюваність зростає з віком, особливо після 50 років. Чоловіки хворіють у 3-4 рази частіше, але у зв`язку з поширенням куріння серед жінок це співвідношення постійно змінюється.

На даний час результати лікування, особливо у хворих без регіонарних метастазів, є цілком задовільними: 5-річна виживаність при поширеності процесу IIIA досягає 80%. У той же час, найбільш поширеним обсягом хірургічного лікування у нашій країні є повне видалення гортані – ларингектомія. У вітчизняній ЛОР-онкології протезування гортані (як елемент органозберігаючої операції) застосовується рідко через відсутність серійного виробництва ендопротезів, а також високих вимог, що пред'являються сьогодні до вибору матеріалу для протезування.

Видалення гортані з формуванням постійної трахеостоми психологічно дуже важко переноситься хворими: 1) втрачається здатність до розмовної мови, 2) розпізнавання запахів, 3) порушується ковтання (дисфагія), 4) зникає захисна функція гортані. Складність і стійкість порушених функцій, що супроводжуються тривалою і нерідко стійкою втратою працездатності, ставлять проблему реабілітації хворих, які перенесли ларінгектомію в ряд найважливіших медико-соціальних завдань. Так, після видалення гортані до колишньої роботи повертаються лише 18%, до легкої – 21,5%, не працюють – 60,5% хворих (А. И. Пачес, 2000). Дотого ж, постійне канюленосійство, окрім практичних незручностей, пов'язаних з тривалим перебуванням чужорідного тіла в дихальних шляхах, призводить до мацерації шкіри навколо трахеостоми, травмування канюлею слизової трахеї при кашлі, розвитку трахеїту, трахеобронхіту, росту грануляцій і, як результат, рубцевого звуження просвіту трахеостоми. Всі ці фактори віднесені до тяжких стресових станів людини (Американська класифікація психічних розладів DSM-IV-R, 1998).

У зв'язку з перерахованими вище обставинами, останнім часом у світі велике значення надається розвитку органозберігаючих методів лікування та реабілітаційних заходів, що поліпшує якість життя хворих. Причому, якщо раніше під органозберігаючим лікуванням розуміли лише консервативну терапію, то в останні два десятиліття сюди можна зарахувати і оперативні методи, активна розробка яких почалася в 90-х роках ХХ ст. В лютому 2001 року Центром раку Пенсільванського університету (Філадельфія) були опубліковані результати масштабних досліджень радикальності хірургічного органозберігаючого лікування раку гортані за технікою «супракрикоїдальної часткової ларингектомії» і якості життя пацієнтів у порівнянні з людьми, що перенесли звичайну ларингектомію [4]. Переконливі результати, що відповідали всім принципам доказової медицини дали новий поштовх розвитку цього напрямку хірургії гортані на Заході. Російський онколог В.С. Алфьоров (2000), аналізуючи результати органозберігаючих операцій на гортані, навів наступні дані: голосова функція відновлена у 89% хворих, дихальна – у 85%, захисна – у 77% пацієнтів.

Потрібно зауважити, що для забезпечення радикальності хірургічного лікування при місцево-поширеному раку гортані доводиться видаляти великі фрагменти органу. У результаті подальшого рубцювання, що виникає у 17-35% хворих, розвивається стеноз гортані з необхідністю постійного канюленосійства, що позбавляє сенсу саму органозберігаючу операцію. Для усунення післяопераційних стенозів гортані запропоновані різні види пластичних операцій, методи дилатаційною терапії з використанням різних стентів та протезів.

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ РАКУ ГОРТАНІ

Найпоширенішим методом лікування хворих з місцево-поширеним раком гортані залишається комбінований, який включає в різній послідовності хірургічний, променевий та хіміотерапевтичний етапи. Органозберігаюче хірургічне втручання полягає в резекції гортані з ендопротезуванням.

При використанні променевої монотерапії безрецидивний перебіг захворювання відзначається у половини хворих. У клінічному дослідженні [1] променева терапія проводилася в традиційній формі з використанням двох протилежних полів, що проектувалися на бічні поверхні шиї з захопленням усієї гортані та шляхів регіонарного метастазування. Пацієнти отримували стандартний варіант променевого лікування: 2 Гр щоденно, 5 разів на тиждень у режимі розщепленого курсу. Сумарна вогнищева доза 66-70 Гр. Безрецидивний перебіг захворювання відзначено у 54,4% хворих, невдачі лікування – у 45,6% хворих. 5-річна виживаність після додаткового хірургічного лікування рецидивів склала 67,5%. Пізні променеві ураження діагностовано у 19,5% хворих.

Найбільш оптимальним виявився комбінований метод, який дозволяє виявити осіб, чутливих до консервативної терапії (яким продовжують хіміопроменеве лікування), та хворих, яким проводять оперативне втручання [2]. У дослідженні хворим проводили комбіноване лікування, перший етап якого починали з курсу променевої терапії за стандартною методикою 5 разів на тиждень до сумарної вогнищевою дози (СОД) - 40 Гр. Паралельно хворі отримували цитостатичний препарат цисплатин по 50 мг один раз на тиждень шляхом інфузії до сумарної дози 200 мг. На цій дозі оцінювався ефект лікування: при регресії пухлини більше 50% хіміопроменеве лікування продовжували до радикальної дози з подальшим амбулаторним динамічним спостереженням. У разі регресії пухлини менш 50% хворим проводився другий етап комбінованого лікування – хірургічний. При чому автори використовували органозберігаючий підхід та протези оригінальної конструкції з пористого нікеліду титану. Даний протезний матеріал виявився дуже перспективним, оскільки показав свою повну біологічну і біохімічну інертність, а завдяки пористій структурі попередньо може просякатися необхідними лікарськими засобами (антибіотиками, цитостатиками), добре зчеплюється з прилеглими ткатинами, не потребуючи додаткової фіксації. В результаті – голосова функція відновлена повністю у 90,2% хворих і частково – у 9,8%; дихальна функція – у 94,1% хворих; захисна функція гортані збережена у 96,1% прооперованих хворих; у 3,9% хворих відзначалося тимчасове порушення захисної функції гортані. Необхідно зауважити, що жодного разу не відзначалося будь-якої реакції на імплантат, що підтверджує дані про повної біологічної і біохімічної інертності матеріалів на основі пористого нікеліда титану (В. Е. Гюнтер і співавт., 2000).

Оригінальний біоінженерний підхід до реконструкції гортані розробляють вчені з Московського науково-дослідного онкологічного інституту імені П.А. Герцена та з Інституту біології розвитку імені Н.К. Кольцова [3]: реконструкція гортані онкологічних хворих здійснюється з відновленням всіх складових елементів органу, включаючи кістково-хрящовий кістяк, м'язовий шар, епітеліальну вистилку і функціонально достатній обсяг і форму органу. Використання даного методу дозволяє відновити безперервність повітряносних шляхів. Поставлена задача вирішується тим, що реконструкцію гортані здійснюють із застосуванням аутопластичного матеріалу з рукоятки грудини і кивального м'язу. Особливість даного способу полягає в тому, що відновлення всіх складових елементів органу здійснюється за допомогою комбінованого пластинчатого імплантату. Для його отримання виділяють кістково-м'язовий клапоть з компактної пластини рукоятки грудини на судинній ніжці, моделюють обсяг і форму кісткового фрагмента з фіксацією за допомогою титанової перфорованої пластини, яку розміщують поверх кісткової тканини, і відновлюють слизову просвіту гортані за допомогою тканинного еквівалента. Тканинний еквівалент являє собою алогенну клітинну культуру фібробластів і епідермальних кератоцитів, закріплених на сітці, виконаної з біосумісного полімерного матеріалу.

За вищевказаною методикою вже є досвід лікування 21 хворого. Функціональний результат оцінений у 16 хворих. У 14 пацієнтів в післяопераційному періоді на 21 добу при контрольній фіброларінгоскопіі відзначена епітелізація слизової оболонки клаптя в гортані. У 2 пацієнтів спостерігалося відторгнення клаптя. Ускладнення: у післяопераційному періоді у 3 хворих утворились свищеві ходи гортаноглотки, які були куповані консервативними заходами без наслідків для клаптів і тканинних культур.

Продовжують вдосконалюватись також схеми хіміотерапії раку гортані. Так, у січні цього року Американським національним інститутом раку були опубліковані результати досліджень, які показують, що послідовна і альтернуюча хіміотерапія однаково ефективні в лікуванні раку гортані [5]. А у квітні співробітники того ж таки інституту повідомили, що використання в якості індукційної хіміотерапії комбінації доцетакселу (Taxotere), цисплатину і 5-флуороурацилу збільшує шанси на збереження функцій гортані у пацієнтів після органозберігаючої операції відносно осіб, що лікувались лише цисплатином і 5-флуороурацилом [6].

Одне з останніх повідомлень на дану тему свідчить, що гортань може бути збережена навіть на стадії раку Т4, при виборі радіо- і хіміотерапії [7]. Для цього лікарі Мічиганського центру раку пропонують пройти своїм пацієнтам один курс хіміотерапії, щоб визначити чутливість до консервативної терапії. Дана тактика мотивується тим, що нечутливим до хіміотерапії пацієнтам поже бути негайно проведена ларингектомія, як стандарт лікування, але якщо пухлина піддається лікуванню хіміопрепаратами, то можливо, виживання і якість життя будуть у цих осіб на кращому рівні, ніж після операції.

РЕАБІЛІТАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ГОРТАНІ

Специфіка реабілітації пацієнтів з раком гортані полягає у відтворенні функції фонації після ларингектомії. Найпоширенішими на даний час методами є встановлення 1) трахео-езофагеальних голосових протезів з наступним навчанням пацієнтів методиці езофагального голосоутворення (лише 20-40% пацієнтів можуть опанувати цю техніку), або 2) електричних голосоутворювальних пристроїв (електрогортаней).

Голосова реабілітація хворих після повного видалення гортані – це складний комплексний процес створення нового фонаційного компенсаторного органу і перебудови умовно-рефлекторних зв'язків у центральній нервовій системі. Мовне спілкування може бути відновлено шляхом створення стравохідного голосу. Для появи псевдоголосу необхідне формування нового отвору в стравоході – псевдоголосової щілини на рівні 5-6 шийних хребців.

Наявність бесканюльної трахеостоми, забезпечуючи адекватне дихання, значно покращує можливості для проведення логовідновних занять. Цього вдалося досягти шляхом прошивання трахеостоми наделастичною ниткою з інертного нікеліду титану [2]. При цьому відновлення голосової функції після повного видалення гортані відзначається в 91% випадків у строки від 2 тижнів до 2 місяців. Незважаючи на інвалідність, більшість хворих зберігають трудову активність або продовжують працювати в більш легких умовах.

Голосоутворююча функція гортані після її резекції відновлюється за рахунок компенсації частини органу, що залишилася. За результатами дослідження якості життя за міжнародною програмою EORTC QLQ - C30, QLQ - H & 35 виявлено, що відновлення звучної мови після резекції і повного видалення гортані є основним засобом, за допомогою якого досягається соціальна адаптація і трудова реабілітація даної категорії хворих. Так, після проведення реабілітаційних заходів до трудової діяльності приступили 67,7% пацієнтів після повного видалення гортані та 78,2% після резекцій гортані [2].

ВИСНОВКИ

В останні два десятиліття у світовій практиці поширення набув хірургічний напрям органозберігаючого лікування раку гортані, що полягає в резекції уражених частин гортані і максимально можливому збереженні всіх її функціональних елементів.

Органозберігаючі операції при раку гортані зі встановленням ендопротезу дають багатопланове і одномоментне вирішення широкого спектру завдань: 1) компенсація каркасної функції, 2) забезпечення пластичного закриття дефекту під час операції, 3) ранній початок реабілітаційних заходів щодо відновлення функцій оперованого органу, 4) пролонгований лікарський вплив на післяопераційну рану при просочуванні ендопротеза антибактеріальними, протизапальними і препаратами, що стимулюють регенерацію тканин, 5) попередження післяопераційного стенозування.

Розроблено досить перспективний матеріал для виготовлення ендопротезів – нікелід титату, унікальні властивості якого (інертність, пористість, проникність) дозволяють збільшити відсоток радикальних, неускладнених операцій, зокрема при відновленні будови гортані. Цей матеріал також дає можливість відмовитись від постійного канюленосійства людям з трахеостомою.

Запропоновано біоінженерний підхід до реконструктивних операцій на гортані.

На сучасному етапі продовжують розвиватись як хірургічні, так і консервативні методи лікування раку гортані.

Важливою проблемою в нашій країні є відсутність серійного виробництва ендопротезів для впровадження в широку практику методик ларингопластики.

ЛІТЕРАТУРА

1. И.С. Матакова. Результаты химиолучевого лечения рака гортани T3N0M0 // VΙΙΙ Российский онкологический конгресс. 24 ноября 2004 г.

2. Е.Л. Чойнзонов, М.Р. Мухамедов, Л.Н. Балацкая. Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани // VΙΙΙ Российский онкологический конгресс. 24 ноября 2004 г.

3. И.В. Решетов, В.И. Чиссов, А.В. Васильев, В.В. Терских, Е.В. Батухтина, О.С. Роговая. Новые подходы к органосохраняющему хирургическому лечению рака гортани // VΙΙΙ Российский онкологический конгресс. 24 ноября 2004 г.

4. Weinstein G.S. Surgical Approach to Organ Preservation in the Treatment of Cancer of the Larynx // Oncology. – 2001. – Vol.15, – P.785-796.

5. Lefebvre J, et al. Phase III Randomized Trial on Larynx Preservation Comparing Sequential vs Alternating Chemotherapy and Radiotherapy. J Natl Cancer Inst, 2009;101:142-52.

6. Pointreau Y., Garaud P. et al. Randomized Trial of Induction Chemotherapy With Cisplatin and 5-Fluorouracil With or Without Docetaxel for Larynx Preservation // JNCI Journal of the National Cancer Institute 2009 101(7):498-506.

7. Francis P. Worden, Jeffrey Moyer et al. Chemoselection as a strategy for organ preservation in patients with T4 laryngeal squamous cell carcinoma with cartilage invasion // The Laryngoscope. Volume 119, Issue 8, Date: August 2009, Pages: 1510-1517.

7