ПРОТОКОЛ №

обстеження хворого з больовим синдромом гостр. ___ хронічн. ___

Назва лікувального закладу

№ історії хвороби, амбулаторної карти

Дата поступлення __________________ виписки ______________________________

ПІБ (повністю)

Вік (рік народження)_________________ Професія, посада

Клінічний діагноз ___

__________________

__________________

І. Скарги:

1. Біль (локалізація, характер, інтенсивність, час доби, прийоми, що полегшують біль, та ін.)_____

_______

_______

ІІ. Анамнез захворювання

1.Коли з’явилися перші ознаки, які, їх динаміка___

_________

2. З чим пов’язує розвиток захворювання.____

________________

3. Перебіг захворювання: прогредієнтний, регредієнтний, хронічний, хронічно-рецидивуючий.

___________________

4. Попереднє лікування та його результати___________

_______________________________________________________

____________________________________________________

ІІІ. Анамнез життя (травми, хронічні інфекції, інтоксикації, псих захворювання у сім’ї)

____________________

_____________________

ІV. Об’єктивні дані

1. Внутрішні органи (А/Т, ЕКГ, УЗД та ін.)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2. Функціонування хребта та суглобів_______________________________________________

_______________________________________________________________________________

V. Додаткові обстеження

1) (R-графія, КТ, МРТ)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2) Аналізи крові___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) Аналізи сечі____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Проведено лікування:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Результат лікування: покращення, погіршення, без змін.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Прочитайте внимательно каждое утверджение и в провом столбце выберите тот ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Обведите цифру, стоответствующую выбранному Вами ответу (на значение этих цифр внимания не обращайте). Не думайте слишком дого над каждым утверждениеи, поскольку Ваша первая реакция будет всегда более верной.

№	Утверджение	Варианты ответа	Балл
1	Я испытываю напряженность, мне не по себе	Всё время Часто Время от времени, иногда Совсем не испытываю	3 2 1 0
2	То, что приносило мне большое удовольствпие и сейчас вызывает у меня такое же чувство	Опредёленно, это так Наверное, это так Лишь в очень малой степени это так Это совсем не так	0 1 2 3
3	Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться	Определённо это так, и страх очень сильный Да, это так, но страх не очень сильный Иногда, но это меня не беспокоит Совсем не испытываю	3 2 1 0
4	Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное	Опредёленно, это так Наверное, это так Лишь в очень малой степени это так Это совсем не так	0 1 2 3
5	Беспокойные мысли крутятся у меня в голове	Постоянно Большую часть времени Время от времени и не так часто Только иногда	3 2 1 0
6	Я испытываю бодрость	Совсем не испытываю Очень редко Иногда Практически все время	3 2 1 0
7	Я легко могу сесть и расслабиться	Опредёленно, это так Наверное, это так Лишь изредка это так Совсем не могу	0 1 2 3
8	Мне кажется, что я всё стал делать очень медленно	Практически всё время Часто Иногда Совсем нет	3 2 1 0
9	Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь	Совсем не испытываю Иногда Часто Очень часто	0 1 2 3
10	Я не слежу за своей внешностью	Определённо, это так Я не уделяю этому стольно времени, сколько нужно Может быть, я стал меньше уделять этому внимания Я слежу за собой так же, как и раньше	3 2 1 0
11	Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться	Опредёленно, это так Наверное, это так Лишь в некоторой степени это так Совсем не испытываю	3 2 1 0
12	Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения	Точно так же, как и обычно Да, но не в той степени, как раньше Значительно меньше, чем обычно Совсем так не считаю	0 1 2 3
13	У меня бывает внезапное чувство паники	Очень часто Довольно часто Не так уж часто Совсем не бывает	0 1 2 3
14	Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы	Часто Иногда Редко Очень редко	0 1 2 3
А теперь проверьте, на все ли вопросы Вы ответили