25. Особливостi хiрургiчноi тактики при комбiнованих ураженнях.

В окремій медичній роті проводити первинну хірургічну обробку ран в період первинних реакцій (шок) і в розпалі променевої хвороби не можна, бо пригнічені механізми імунологічного захисту організму. Кращим терміном для оперативного лікування при променевих пошкодженнях треба рахувати початок прихованого періоду, щоб загоєння ран наступило до розпалу променевої хвороби. Бажано завершити хірургічну обробку рани накладенням первинних швів під захистом антибіотиків, але при масових поступленнях виконати це положення дуже важко.

При операціях застосовуються засоби, що підвищують згортання крові (довенне введення 10 % розчину хлористого кальцію, протромбоцитарної, еритроцитноі маси, плазми, консервованої свіжої крові). Широко застосовується паравульнарне введення антибіотиків. Евакуацію також належить проводити в прихованому періоді.

При поодиноких поступленнях потерпілих з комбінованими радіаційними пораженнями первинна хірургічна обробка ран проводиться на окремому операційному столі з відповідним інструментарієм, перев'язувальним матеріалом і допоміжним персоналом. Хірурги, операційні сестри, санітарки повинні працювати в двох халатах (під халат одягають цератовий фартух), в рукавицях, в 8-шарових масках-респіраторах, очі захищають окулярами-консервами. При групових і масових поступленнях таких потерпілих всю операційну і її персонал переводять на спеціальний режим роботи.

Первинна хірургічна обробка рани проводиться за загальними правилами, намагаючись видалити максимальну частину радіоактивних речовин. Цьому сприяє також рясне промивання ран розчином фурациліну, риванолу. Рани після первинної хірургічної обробки підлягають дозиметричному контролю і при наявності підвищеного рівня радіації рану знову промивають і обробляють повторно.

Така ж тактика хірурга і при попаданні в рану радіоактивних речовин з радіоактивним порохом при наземному або підземному вибусі атомних бомб. Радіоактивні речовини в рані затримують регенерацію тканин, а ті, що всмоктуються, до того ж викликають променеву хворобу. Одна гігроскопічна марлева пов'язка всмоктує до 40-50 % радіонуклідів з рани, тому по можливості на МПП таким потерпілим проводять перев'язку (заміну марлевої пов'язки), але найефективнішою все ж таки е первинна хірургічна обробка рани.

26. Особливостi роботи в перев'язочнiй та операцiйнiй при комбiнованих ураженнях.

При поодиноких поступленнях потерпілих з комбінованими радіаційними пораженнями первинна хірургічна обробка ран проводиться на окремому операційному столі з відповідним інструментарієм, перев'язувальним матеріалом і допоміжним персоналом. Хірурги, операційні сестри, санітарки повинні працювати в двох халатах (під халат одягають цератовий фартух), в рукавицях, в 8-шарових масках-респіраторах, очі захищають окулярами-консервами. При групо,вих і масових поступленнях таких потерпілих всю операційну і її персонал переводять на спеціальний режим роботи.

Перев'язувальний матеріал і видалені заражені тканини за-копують в землю на глибину 1 м. Інструменти інактивують промиванням гарячою водою, обробляють 0,5 % розчином соляної кислоти, повторно промивають в проточній воді, витирають насухо і проводять дозиметричний контроль

При хімічних - Хірургічна бригада в перев'язочній і операційній працює в спецодязі, в подвійних халатах, протигазах, фартухах і нарукавниках з поліхлорвінілу і в подвійних рукавицях. Всі маніпуляції виконуються з допомогою інструментів.

27. Особливостi раньового процесу при комбiнованих ураженнях.

Гірше проходяить процеси репрації і регенерації, подовжується період загоєння, знижується реактивність організму, частіше відбуається приєднання інфекції, чсто виникають рубцеві контрактури, гіпертрофічні рубці, пухлини в місцях ураження.

28. Класифiкацiя опiкiв. Механiзм ураження тканин при термiчних опiках.

1)Термічні, хімічні, променеві опіки, електротравма, бойовими сумішами.

2) поверхневі (І, ІІ, ІІІа ступені) і глибокі (ІІІб, ІV ступені).Опік І ступеня характеризується гіперемією і набряком шкіри, II ступеня загибеллю епідермісу, утворенням пухирів, ІІІа ступеня змертвінням верхівок сосочкового шару дерми, ІІІб ступеня тотальним некрозом усієї товщі шкіри, IV ступеня змертвінням тканин, розташованих глибше.

3)ускладнені, неускладнені.

29. Методи визначення площi та глибини опiкiв.

Метод "долоні". Площа долоні людини дорівнює близько1-1,2 % площі поверхні тіла

Правило "дев'яток" Воллеса. Згідно з цим правилом, площа голови і шиї складає 9 %, верхньої кінцівки 9 %, передньої поверхні тіла (груди, живіт) 9 % х 2, задньої поверхні тіла (спина, сідниці) 9 % х 2, нижньої кінцівки 9 % х 2, промежини і статевих органів 1 % від загальної поверхні шкіри дорослої Метод Долініна. Використовують у спеціалізованих шпиталях і відділеннях із надання допомоги обпеченим. На аркуш паперу нанесені контури тіла людини (вигляд спереду і ззаду), які поділені на сегменти. Кожен сегмент відповідає 1 % від загальної площі поверхні тіла людини. Заштриховуючи відповідні сегменти, які відповідають локалізації і глибині опіків, можна визначити загальну площу глибоких опіків. Ці аркуші вкладають в карту хвороби потерпілого.

І ступеня виникають явища асептичного запалення поверхневих шарів шкіри. На місці ураження розширюються шкірні капіляри (гіперемія). Це призводить до випотівання з їх просвіту незначної кількості рідини, набряку тканин.

При опіках II ступеня кровоносні судини стійко розширюються. Рідина, яка виходить з них, відшаровує ділянки рогового шару епідермісу, що призводить до утворення пухирів.

Опіки ІІІа ступеня характеризуються змертвінням сосочкового шару, а ІІІб ступеня змертвінням всієї товщі шкіри, яка набуває темного відтінку. Некроз є результатом стиснення клітин ексудатом, а також порушення живлення тканин у зв'язку зі стазом крові в судинах і їх тромбозом.

При опіках IV ступеня рідина з тканин випаровується, вони твердіють, тріскаються, звуглюються.

30. Опiкова хвороба: умови ii виникнення, патогенез, перiоди.

Поверхневі опіки понад 15% і глибокі понад 5% виникають порушення ф-ї органів і систем- ОХ(Комбустіологія)

- Опіковий шок - 1-3 доби

- Гостра опікова токсемія - 3-14 доби

- Септикотоксемія - тижні-місяці

- Період реконвалесценції - місяці- роки.

31. Характеристика першого періоду опікової хвороби.

-ОШ- заг. р-я орг-му на важку терм. травму, яка супров. ф-ними і морф. розладами всіх орг. і систем

- Патогенез:- больова імпульсація з рани, - психогенні р-ї, - залежить від площі і глибини ураження, - поруш. мікроциркуляція і обмінні процеси, зрост. проникність капілярів і рідка част. крові виходить в міжкліт. простір, розвив. гемоконцентрація (Ht=60-70% Hb-до 200г/л, плазмовтрата 10-30%)

- Ступені (легкий, важкий , дуже важкий)

Осн. х-ками важкості є ступінь гемоконцентрації і рівень діурезу

-Показник (1ст)(2ст)(3ст) - то є розшифровка нижчеподаної шифровки

- Заг.площа ураж.%(20-40)(41-60)(більше 60)

- Площа глибокого опіку(10-20)(21-40)(більше 40)

- Індекс Франка(40-70)(71-130)(більше 130)

- сист.АТ(Норм)(110-100)(85-90)

- ЧСС(96-106)(110-120)(120-140)

- Hb(170-180)(181-190)(185-195)

- Ht(55-57)(58-60)(61-63)

32. Характеристика другого періоду опікової хвороби.

Гостра токсемія. заселення крові токсинами, організм отруюється продуктами генералізованого розпаду білка, а також бактеріальними токсинами. Тривалість 7-8 днів.

33. Характеристика третього періоду опікової хвороби.

Опікова септикотоксемія. - властива хворим із ІІІб IV ступенями опіку. Спочатку він зумовлений відділенням нeкротичних мас. Пізніше всі розлади пов'язані із значними втратами білка через рану і тривалим нагноєнням. Бактерійні ускладнення.

34. Опiки напалмом: особливостi уражень, клiнiка, ускладнення.

температура горіння суміші становить 1900-2000 °С. Напалм має вигляд студенистої липкої маси рожевого або коричневого кольору із запахом бензину, яка при розбризкуванні міцно прилипає до різних предметів, одягу, шкіри. Завдяки його меншій питомій вазі (0,7-0,85), порівняно з водою, він плаває на поверхні води і продовжує горіти. Горіння напалму супроводжується утворенням густого чорного диму з виділенням великої кількості монооксиду вуглецю, що може призвести до тяжкого отруєння уражених. Напалм:

- Частіше враж. відкр. част. тіла,

- С-м обличчя- руки (хапає вєтками (себто граблями) шамточки напалму з мармизи (себто пики) і жбурляє їх геть, але шматочни напалму підло обпікають ніжні пальчики солдатіка)

- глибокі опіки від локальної дії високих температур з ураж. мязів і кісток

- вираж. набряк оточ. тканин

- Глибоко прониклий струп відпадає повільно (5-6 тиж), залишаються гнійні, вяло гранульовані рани з підритими краями

- При загоєнні - грубі деформ. рубці

- Довго (місяці-роки) біль і свербіж в діл. рубців

- можуть супроводитися отруєнням чадним газом, який виділ. при горінні напалму

35. Органiзацiя медичного сортування опечених на етапах медичноi евакуацii.

1) важкоопеч. із опік. дих. шляхів, дих. недостаністю, отр. чадн. газом, поруш. свідомості, важк. і дуже важк шоком, опіками очей - в першу чергу потреб. допомоги

2)З обшир. опіками без повязок, забруднені землею, із зараж. ран РР вище допуст. рівнів - в 2-гу чергу

3) решта- отрим. допомогу в сортувальній і нахфіг з пляжа (себто евакуюються)

В ОмедБ

Групи:

1. Необхідна протишокова терапія

- ознаки: шок (Заг.площа ураж.більше 20%, площа глибокого опіку більше 10%, опіки органів дих.)

2. Необхідна допомога перевязочної

- ознаки: асфіксія внаслідок набряку гортані, циркулярний давлячий струп грудної клітки або кінцівок, опіки, заражені РР і сильно забруднені землею.

3. Опечені сер. важкості

- ознаки: Заг.площа ураж.10-20%, площа глибокого опіку 1-10%, без ознак шоку і без опіків органів дих.)

4. Легко опечені

- ознаки: Поверхневі опіки площею до 10% поверхні тіла, глибок- до1%

36. Обсяг, змiст та послiдовнiсть лiкувальних заходiв, якi проводяться опеченим на етапах медичноi евакуацii.

Перша медична допомога і транспортування опечених - здійснюється в порядку само- або взаємодопомоги, співробітниками закладу, де відбулася аварія і прибулими медичними працівниками. Вона заключається в припиненні дії уражаючого фактору. При опіках полум'ям гасять одяг, потерпілих виносять із зони підвищеної температури або задимлення. При опіках гарячими рідинами, розтопленим металом - шляхом швидкого зняття одягу з ділянок опіків. Можна занурювати опечені ділянки тіла в холодну воду або обмивати їх струменем водопровідної води протягом 5-8 хвилин. Для попередження вторинного інфікування на опікову поверхню накладають аксептичні контурні повязки.

Потерпілим першої групи зняття болей проводиться введенням підшкірно одного із аналгетиків: анальгін 50% р-н -2,0 дорослим, 0,1 мл на рік життя дітям). Для зняття емоціональної напруги варто використовувати нейролептики (дроперідол). За можливістю, всіх опечених необхідно зігріти і напоїти.

В воду доцільно добавляти половину чайної ложки гідрокарбонату натрію (питтєва сода)і чайну ложку хлориду натрію (кухонна сіль) на 1 літр. Всім потерпілим 2і3 групи, якщо транспортування в ближні лікувальні заклади вимагає більш 15-20 хв., на першому етапі проводяться протишокові міроприємства за принципом "сліпої корекції". Шляхом введення збалансованих сольових або синтетичних колоїдних плазмозамінників (реополіглюкін, розчин Рінгера, Ацессоль, "Диссоль"і ін.) в поєднанні з нейролепаналгезією (дроперідол - 0,3-0,5 мг/кг маси тіла), спазмолітики (еуфілін 2,4%- 5,0-10,0, Но-шпа- 2,0; анальгетики (анальгін - 50%-2,0), антигістамінні (дімедрол - 2%-1,0) засоби. Наркотичні препарати доцільні в випадку значного збудження ЦНС (промедол - 2%-1,0). Головне завдання трансфузійної терапії поляга в її швидкому початку на першому етапі, продовжені по дорозі в стаціонар в одну із периферичних вен, навіть вводячи голку через опечену поверхню.

ТРАНСПОРТУВАННЯ ПОТЕРПІЛИХ ОПЕЧЕНИХ

Всіх потерпілих можна евакуювати в максимально короткий

час в хірургічне, травматологічне відділення найближчої міської, центральної районної лікарні.

При проведені протишокоової терапії по дорозі в лікарню, наявності спеціалізованих сил (реанімобілі, протишокові бригади швидкої допомоги, санітарний вертоліт) в перші 1,0-1,5 годин після опіків можливе транспортування на віддалі до 40-45км автотранспортом, 80-90 км авіатранспортом безпосередньо в опіковий центр з неважкими опіками (загальною площею до 30% поверхні тіла).

Легкоопечених можна транспортувати переважно любим транспортом (автобуси, легкові автомобілі). Опечені другої і третьої сортувальної групи евакуюються машинами швидкої медичної допомоги, а при їх недостатності автотранспортом, який мобілізується ГАЇ, але обов'язково в супроводі медичних працівників. Важкоопечені (друга сортувальнa група) евакуюються в першу чергу лежачи, з продовженням в дорозі інфузійної терапії. Також в першу чергу повинні евакуювацця діти разом з родичами. Розподіл потерпілих родичі недопустимий. При комбінації опіків з радіаційними ураженнями евакуація проводиться в окремому транспорті і потерпілі госпіталізуютьси в спеціально виділеному стаціонарі.

Спеціалізована медична допомога і транспортування опечених

В ЦРЛ, ЦМЛ - соортування опечених. Обов'язковє маркування опечених з клінікою шоку шляхом прикріплення на одній із кінцівок бірки з вказанням фамілії, віку, групи крові, резус фактору.

В хірургічному корпусі ЦРЛ, ЦМЛ, опіковому відділені

виділяється 6 груп потерпілих

1) амбулаторні хворі;

2) легкоопечені без наявності опікового шоку,

3) з легкою і середньою ступенямп важкості опікового шоку

4) з клінікою важкого і дуже важкого опікового шоку

5) з комбінованими термомеханічними ураженнями: переломами,

саднами, травматичним токсикозом;

6) потерпілі від димової токсичної інгаляції і опіками ОДШ.

Кожну із цих груп розміщують в окремих палатах. Найбільш важких розміщують у відділенні реанімації і інтенсивної терапії, надаючи для них при необхідності додаткові площі.

Опечених 2-і і 3-і сортувальних груп (3-5 груп виділених в ЦРЛ, ЦМЛ, опіковим центром) зігрівають, при відсутності блювоти дають гарячий чай, сольово-лужний зчин. Виконується правило 2-х катетерів і 1-го зонда: катетеризується одна із овитральних вен, у важкоопечених катетеризується сечовий міхур для збору сечі і обліку погодинного діурезу. У важкоопечених через носові ходи проводиться тонкий шлунковий зонд для забезпечення декомпресії верхніх відділів ШКТ і наступного шлунково-кишкового лаваша

37. Вiдмороження: причинні та сприяючі фактори.

Дія низької температури, перебування довгий час на відкритому повітрі при низькій температурі і підвищеній вологості, вимушена малорухомість людей, яка повязана з бойовою обстановкою, промокле і тісне взуття, голодання, втома і психічна пригніченість, наявність поранень, шоку, крововтрати.

38. Ступенi та клiнiка вiдмороження, ускладнення.

Періоди:

- дореактивний період (гіпотермії)- Парестезії, оніміння. чутливість знижена або втрачена.

- Реактивний період - з мометну зігрівання (поколювання, печія, зуд, біль, шкіра стає гіперемованою, а при глибоких - ціанотичною), зявляється набряк тканин.

-- раннній реактивний - до 12 год від початку зігрівання. порушення мікроциркуляції, зміни в стінці судини, гіперкоагуляція і тромбоз.

-- пізній реактивний - некротичні та інфекційні ускладнення. Інтоксикація, анемія, гіпопротеїнемія.

Ступені важкості відморожень

1 ст - пекучі болі, свербіння, шкіра на уражених ділянках стає темно-синьою або червоною, через 4-7 днів ці явища зникають

2 ст - на шкірі формуються міхурі, заповнені прозорою рідиною

3 ст - некроз шкіри, триваліші болі, утворення товстостінних міхурів з геморагічним вмістом. Наслідки- рубці.

4 ст - немає закономірного звязку між інтенсивністю болей і розміром сформованого некрозу. Можл. ут. міхурів з темною рідиною. Зникає тактильна і больова чутливість внасл. некрозу нерв. закінч. Некроз і анестезія поширюються на мязи і кістки, супроводж. гарячкою, часто ускладнюється сепсисом,тромбофлебітом, остеомієлітом. Наслідки- втрата сегментів кінцівки.

Ускладнення:

- ранні - гангрена, сепсис,

- пізні - облітеруючі захорювання, трофічні порушення.

39. Перша медична та кваліфікована допомога при відмороженнях.

Перша і долікарська допомога потерпілим з холодовими травмами

Зігрівання, заміна мокрого обмундирування, відновлення т-ри і кровообігу в уражених тканинах. Уражені жілянки розтирають сухими руками, або, краще, ватою, змоченою спиртом, маасаж навколишніх мязів. Після розтирання - асептичну повязку з потовщеним шаром вати.

Перша лікарська допомога потерпілим з холодовими травмами

Якщо хорий поступив в дореактивний (прихований період), то проводятть циркулярну новокаїнову блокаду і активне зігрівання ураженої кінцівки, занурюючи її у воду при т-рі 24-23С, поступово т-ру підвищують до 30-40 протягом півгодини. Потерпілий при цьоому активно рухає пальцями, або ступнею, кистю, а надаючий допомогу - масажує. Після зігрівання - асептична суха, або змочена спиртом і гліцерином повязка. Підшкірно- правцевий анатоксин, транспортна імобілізація.

Потерпілих у важкій стадії замерзання- в перев’язочну для реанімації. Знімають промоклий одяг, закутують в одіяло, при необхідністю - ШВЛ, в/в - 400 мл підігрітого поліглюкіну, 40мл 40% р-ну глюкози. Прискорюють нагрівання промивання шлунку теплою водою.

40. Загальне переохолодження. Характеристика клінічних стадій.

-адинамічна- Т 34-32С, адинамія, брадикардія, ураження дихання, сонливість, загальмованість.

-ступорозна- Т 30-28С, пригнічені всі життєві функції, виражена брадикардія, понижений АТ, ригідність мязів, значне послаблення рефлексів, пригнічення свідомості.

-коматозна- Т 26С і нижче, пульс сповільнений, слабого наповнення, АТ різко понижений, дихання переривчасте, термінальне, судоми мязів, зінниці на світло не реагують, свідомість відсутня, ця стадія переходить в клінічну смерть.

41. Медична допомога при переохолодженні.

Див 39

42. Поняття раневої iнфекцiї.

Кожна рана, а особливо вогнепальна, завжди первинно м;к-гобно забруднена, а з початком розвитку в ній запалення вважається інфікованою. Розвиткові раневої інфекції сприяють об-ширність пошкодження тканин, масивність забруднення рани землею, наявність у рані чужорідних тіл, ступінь порушення кровообігу в рані, локалізація рани, шок, крововтрата, загальний стан і запізніла або неякісна первинна хірургічна обробка рани.

Клінічно розрізняють гнійну, гнилісну та анаеробну ранену інфекцію

43. Характеристика токсико-резорбтивноi лихоманки та сепсису.

Гиійно-резорбтивна гарячка проявляється погіршенням самопочуття пораненого, прогресуванням болю в рані, стійкою ремитуючою гарячкою, лейкоцитозом, зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискоренням ШОЕ, гіпопротеінемією, зниженням альбуміно-глобулінового індексу, появою в сечі білка та гіалінових циліндрів.

Найважчим ускладненням гнійної раневої інфекції є сепсис - самостійне (яке втратило зв'язок з вогнищем місцевої інфекції, але підтримується ним) загальне неспецифічне інфекційне захворювання нециклічного типу, яке виникає в умовах ареактив-іюсті організму при постійному або періодичному проникненні з місцевого вогнища в кровоносне русло різних мікроорганізмів та їх токсинів. Інкубаційний період при сепсисі триває від декількох годин до декількох тижнів і навіть місяців. Клінічно розрізняють гострий (поранені гинуть в перші 2-15 діб), підгост-рий (поранені гинуть в період від 16 діб до 2 місяців) і хронічний (смерть поранених наступає через 2-3-4 міс.), а також сепсис з метастазами і без метастазів.

Важливим симптомом сепсису є гарячка неправильного рс-мнтуючого або інтермитуючого характеру. Стан хворих важкий, шкірні покриви бліді, виражена тахікардія, зниження АТ. Для диференційної діагностики сепсису та токсико-резорбтивної гарячки необхідно виконати посів крові на бактеріемію. Лікування сепсису повинно бути загальним (введення антибіотиків широкого спектру дії з врахуванням чутливості мікробів, дезинтоксикаційна терапія, імунотерапія, призначення анаболітиків, вітамінів, висококалорійне харчування, добрий догляд) і місцевим (радикальне оперативне втручання).