11. Особливостi первинноi хiрургiчноi обробки вогнепальних поранень.

полягає в широкому розсіченні і наступному висіченні нежиттєздатних країв рани (раневого каналу, зон первинного і вторинного некрозу) з метою профілактики нагноєння, створення оптимальних умов для загоєння і швидшого повернення солдата в армію.

Не підлягають первинній хірургічній обробці наскрізні кульові поранення з малими вхідними і вихідними воротами і щілино-ііодібним раневим каналом при відсутності гематом, роздроблення кісток, пошкодження магістральних судин, кульові дрібновідламкові поранення грудей і спини без ознак відкритого пневмотораксу і гемотораксу, поверхневі непроникаючі глибше підшкірної жирової клітковини множинні поранення дрібними відламками, особливо на голові.

В залежності від термінів виконання розрізняють 3 види первинної хірургічної обробки ран:

- ранню, яка проводиться в перші 24 години після поранення;

-відкладену, яка проводиться протягом 24-48 годин після поранення;

- пізню, яка проводиться після 48 годин після поранення.

Первинна хірургічна обробка ран верхніх кінцівок, голови, при непроникаючих пораненнях порожнин тулуба і при інших однакових умовах може бути відкладена з меншим риском, ніж хірургічна обробка ран в ділянці тазу, нижніх кінцівок, бо рани цих ділянок тіла частіше супроводжуються ускладненнями.

Первинна хірургічна обробка вогнепальних ран є складною і відповідальною операцією, яка вимагає від лікаря добрих знань топографічної анатомії і досвіду. Для її виконання необхідне досконале знечулення: легкопоранених можна оперувати під місцевим знечуленням, а при множинних і обширпих пораненнях є необхідний загальний наркоз. При первинній хірургічній обробці з розсіченої рани видаляють кров'яні згустки, кров, чужорідні тіла, вільні відламки кісток і т. п., проводять добрий гемостаз. Шкіру навколо рани висікають шириною від 0,5 до 1,5 см від її країв, крім ран на обличчі, шиї, кистях, стопах і в ділянці промежини (так знані функціональні зони), де проводиться .;;ише вирівнювання країв рани. Дуже важливо максимально видалити підшкірну жирову клітковину. М'язи висікають радикально, тобто в межах здорової зони: життєздатний м'яз рожевий, блищить, при дотику скальпеля скорочується, на розрізі кровить, а омертвілий-сірий, не блищить, не скорочується і не кровить. Залишений в рані мертвий м'яз дуже довго підтримує нагноєння. Обробка розтрощенної кістки проводиться в останню чергу, тобто, якщо є 2 отвори (вхідний і вихідний), то спочатку висікаються м'які тканини одного і другого отворів і лише після цього видаляють всі дрібні відламки кістки, проводять репозицію основних відламків і накладають глуху гіпсову пов'язку з вікном напроти ран.

Після первинної хірургічної обробки рана може бути зашита лише у виняткових випадках, а як правило залишається відкритою з накладенням асептичної пов'язки, змоченої антисептиком. Шви, які накладаються на вогнепальну рану після первинної хірургічної обробки можуть бути первинними і вторинними. Шов, який накладається на рану відразу при первинній хірургічній обробці, що буває дуже рідко і як виняток при поверхневих ранах обличчя, волосистої частини голови, статевих органів, проникаючих пораненнях грудей і живота (тільки до шкіри) і суглобів, називається просто первинним. Тому що ніколи немає впевненості в радикальності хірургічної обробки рани, то краще рану залишити відкритою і вільно затампонувати її. При відсутності інфекційних ускладнень у рані на 4-7 добу після операції на таку рану накладають шви, які називаються первинно-відкладеними. Шви, які накладаються на рану, в якій ще немає грануляцій, називаються первинними, а при наявності грануляцій - вторинними. Рану зашивають також після стихання запальних явищ у ній при наявності грануляцій і м'яких піддатливих краях, що буває найчастіше на 10-14 добу. Такі шви називаються вторинними ранніми. Грануляції в цих випадках не висікаються. За умов більш тривалого лікування запального процесу грануляційна тканина в рані стає рубцевою з неподатливими краями, і при накладанні на таку рану вторинних пізніх швів, (на 3-4-й тиждень після операції) необхідно висікати грануляційну тканину і накладати шви по типу первинних. При значному відшаруванні шкіри її або висікають, або відвертають і повністю видаляють з неї підшкірну жирову клітковину, шматок шкіри перфорують і ним закривають рану (метод Красовітова). При значних дефектах тканин і шкіри показані пластичні операції, включаючи аутодермопласти.

Вважаємо недоцільним при пораненнях робити спеціальний пошук дрібних чужорідних тіл в тканинах з метою їх видалення. На такі рани накладати шви протипоказано. До зняття швів з рани хворі нетранспортабельні. При появі запального процесу в рані необхідно негайно зняти шви і рану широко дренувати.

12. Принципи лікування вогнепальних поранень.

Див.11

13. Вторинна хiрургiчна обробка ран на етапах медичноi евакуацii.

Вторинна - міроприємства, що проводять по вторинним показам, вторинні зміни в рані, ускладнення.

Рання - протягом доби, АБ до 8 год.

Відстрочена - на 2 добу з момента поранення при умові введення АБ, попереджує розвиток ранових ускладнень

Пізня - направлена на попередження, а не лікування раневої інфекції.

14. Класифiкацiя ушкоджень кровоносних судин.

Вiдкритi

Закритi

Проникаючi Артерiй Непроникаючi

Боковi Вен iз неповним пошкодженням судинної стiнки (поранення, розриви та розчавлення iнтими)

Циркулярнi Артерiй i вен

Розчавлення Судин i нервiв

Судин i кiсток Без анатомiчного порушення судинної стiнки (конфузiя, компресiя, травматичний спазм).

вогнепальнi Повнi й неповнi, атравматичнi й ампутацiя кiнцiвки або її частин

15. Мiсця перетискування судин та шляхи колатерального кровообiгу на нижнiх кiнцiвках.

Стегнову артерію - до горизонтальної гілки лонпої кістки по зовнішньому краю волосистої частини лобка в паховій складці. Піколінну - під коліном . Тильну артерію стопи =- на тиоі стопи.

16. Мiсця перетискування судин та шляхи колатерального кровообiгу на верхнiх кiнцiвках.

Аксилярну артерію притискають до головки плечової кістки по зовнішньому краю волосистої частини аксилярної ямки. Пальцеве притиснення плечової артерії проводять у внутрішній борозді 2 головного м'язу (біцепса) плеча.

17. Перша медична та перша лікарська допомога при ушкодженнях судин кінцівок.

Туга пов’язка, накладання джгута

В МПП проводиться контроль правильності накладання джгута і при необхідності заміна його іншими методами тимчасової зупинки кровотечі. Див далі

18. Квалiфiкована та спецiалiзована медична допомога при ушкодженнях судин кiнцiвок.

Якщо після зняття джгута кровотеча триває, то її зупиняють, притискаючи артерію пальцем, знімають пов'язку і на видиму артерію накладають кровозупинний затискач або перев'язують судину в рані, або її прошивають.

Хірург окремої медичної роти може зупинити кінцеву кровотечу такими способами: перев'язуючи обидва кінці судини в рані чи на протязі, накладаючи боковий шов на рану судини, зшиванням кінців судини, пластикою судини аутовеною або ксеноматеріалом. Судинний шов, як правило, накладають по Каррелю з допомогою атравматичних голок і шовного матеріалу. В останні роки з'явився метод тимчасового протезування або шунтування судин спеціальною трубкою з політетрафторе-тилену або від одноразової системи для переливання крові.

19. Хiрургiчна тактика при внутрiшнiх кровотечах.

Екстрена операція, визначення джерела кровотечі після оперативного доступу і усунення кровотечі, об’єм операції визначається під час операції.

20. Класифікація крововтрат.

при крововтраті до 500 мл густина складає 1057-1054, Нв -65-72 г/л, Нт-0,44-0,40;

при крововтраті 500-1000 мл густина рівна 1053-1050, Нв-61-60 г/л, Ні - 0,38-0,32,

при крововтраті 1000-1500 мл густина крові-в межах 1053-1038, Нв -30-23 г/л, Нт-0,30-0,22

при крововтраті більше 1500 мл густина крові менше 1044, Нв менше 38 г/л і Нт. менше 0,22.

21. Шляхи та можливостi компенсацii крововтрат на етапах медичноi евакуацii.

МПП є першим етапом медичної евакуації, де передбачена можливість переливання крові 0 (1) групи (універсальний донор), бажано резус (-) в кількості не більше 0,5 л довенно, струйно, але з обов'язковим проведенням проби на індивідуальну сумісність та біологічної проби. Група крові донора та реципієнта не визначається.

В умовах окремої медичної роти вже є можливість визначення групи крові та резус-сумісності.

22. Методи дiагностики комбiнованих уражень.

Комбіновані - пошкодження тіла при одночасній дії на людину різних пошкоджуючих факторів, наприклад, при вибуху атомної бомби ударна хвиля викликає механічні травми (рани, перелом), радіація-променеву хворобу, а термічний фактор - опіки у однієї і тієї ж людини одночасно

Особливості комбінованих пошкоджень:

1) наявність одного виду пошкодження погіршує перебіг другого і навпаки-це так званий синдром взаємного обтяжіння;

2) надзвичайно ускладнюються способи падання першої медичної допомоги і дальшого лікування. Часто виникає проблема несумісності окремих елементів терапії,, наприклад, при глибокому опіку і одночасно переломі кісток однієї і тієї ж кінцівки;

3) при масовому поступленні потерпілих з комбінованими пошкодженнями завжди утруднене їх сортування на етапах медичної евакуації; 4) частіше виникає шок і затягується еректильна фаза; 5) часто спостерігаються незадовільні функціональні результати лікування, тому що ширше ставляться покази до ампутацій.

23. Особливостi дiагностики сортування та лiкування потерпiлих з комбiнованими ураженнями.

Можливі такі види комбінованих радіаційних пошкоджень: а) радіаційне опромінення+механічне пошкодження; б) радіаційне опромінен-ня+опік; в) радіаційне опромінення+механічне пошкодження+ опік; г) радіаційне+хімічне пошкодження.

Особливості комбінованих пошкоджень:

1) наявність одного виду пошкодження погіршує перебіг другого і навпаки-це так званий синдром взаємного обтяжіння;

2) надзвичайно ускладнюються способи падання першої медичної допомоги і дальшого лікування. Часто виникає проблема несумісності окремих елементів терапії,, наприклад, при глибокому опіку і одночасно переломі кісток однієї і тієї ж кінцівки;

3) при масовому поступленні потерпілих з комбінованими пошкодженнями завжди затруднене їх сортування на етапах медичної евакуації;

4) частіше виникає шок і затягується еректильна фаза;

5) часто спостерігаються незадовільні функціональні результати лікування, тому що ширше ставляться покази до ампутацій і екзартикуляцій.

24. Особливостi першоi медичноi та першоi лiкарськоi допомоги при комбiнованих ураженнях.

Перша медична допомога при пораненнях і закритих пошкодженнях на місці нещасного випадку (поле бою) надається за загальними правилами, а саме: на місці нещасного випадку обмежуються накладенням джгута при кровотечі з магістральних судин, асептичної пов'язки па рану, одяганням респіратора і швидким виносом потерпілих із зараженої зони, де проводиться поправлення накладених асептичних пов'язок й імобілізація. Місцеве і комплексне лікування променевої хвороби починають можливо раніше (в МПП, сільській лікарні). Потерпілим вводять великі дози пеніциліну (1-2 млн ОД) та інші антибіотики широкого спектру дії. Треба пам'ятати, що при променевих пошкодженнях не можна призначати сульфонаміди, препарати ніт-рофуранового ряду, левоміцитин і ристоміцин, які самі по собі шкідливо впливають на кровотворення. Важливо прискорити винос потерпілих у сховища на період, поки рівень радіації ще високий, але який швидко знижується. Якщо рівень радіації через ЗО хв. після вибуху взяти за 100 %, то через 1 год. він становитиме вже 45%, через 2 год-20% і через 4 год-10%. Кожний потерпілий потребує спеціальної санітарної обробки:

обмивання водою, протирання і промивання очей, полоскання рота, а при повній санітарній обробці проводиться миття потерпілого теплою водою з милом. Після санобробки потерпілі поступають в сортувально-евакуаційне відділення даного етапу медичної евакуації на загальних підстава.