2. Легочное кровотечение (патогенез, отличие от желудочного кровотечения, неотложная помощь).

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного

количества крови в просвет бронхов.

В клинической практике различают легочное кровотечение

и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья

в основном количественное.

Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте

или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично

свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном

количестве, одномоментно, непрерывно или с перерывами.

В зависимости от количества выделенной крови различают

кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл)

и большие, или профузные (свыше 500 мл).

Причины и источники

легочного кровотечения зависят от структуры легочных заболеваний: деструктивные формы

туберкулеза, абсцесс, гангрена и распадающийся рак легкого. Источниками кровотечения могут быть сосуды малого круга кровообращения — аррозированные ветви легочной артерии, и сосуды большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.

Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается.

Диагностика

-бронхоскопия важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений, позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.

- рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях.

- КТ и МРТ

- бронхиальная атрериография . На снимках обнаруживают его прямые или косвенные признаки. Прямым признаком является выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки при бронхиальной. Косвенные признаки легочного кровотечения: расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов,

тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий, появление сети анастомозов между бронхиальными и легочными артериями.

Лечение

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии,

контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения заболеваний легких.

Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких

случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии. Алый цвет крови свидетельствует

о ее поступлении из бронхиальных артерий, а темный— из системы легочной артерии.

Консервативное лечение.

Лечение состоит в назначении покоя, полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давленияв бронхиальных артериях достигается капельным внутривенным

введением 0,05—0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе глюкозы или в изотоническом

растворе натрия хлорида (30—50 капель в 1 мин). Максимальное артериальное давление

при этом не должно быть ниже 90 мм рт. ст. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина (5—10 мл 2,4 %

раствора эуфиллина разводят в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы и вводят в вену в течение

4—6 мин). Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10 % раствор хлорида или глюконата кальция (10—15 мл), ингибитор фибринолиза — 5 % раствор аминокапроновой кислоты

в изотоническом растворе натрия хлорида капельно до 100 мл.

- При бронхоскопии иногда удается остановить кровотечение методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой.

- Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда, которую можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей.

- При необходимости замещения потерянной крови используют эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

- Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулеза необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

Хирургическое лечение

Операции при легочных кровотечениях могут быть

экстренными — во время кровотечения,

срочными — после остановки кровотечения, и

отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.

Отличие легочного и желудочного кровотечения:

Легочное: кровь алого цвета, имеет щелочную или нейтральную реакцию, пенистая, не свернувшаяся, выделяется при кашле, как правило, с мокротой. В анамнезе болезни легких, продолжительность от нескольких часов до пары суток.

Желудочное: темная кровь, сгустки крови, «кофейная гуща», выделяется при рвоте, которой чаще всего предшествует тошнота, может содержать остатки пищи, имеет кислую реакцию. В анамнезе заболевания ЖКТ, продолжительность - однократная и обильная, после появляется дегтеобразный стул.

Задача. Появление впервые положительное реакции на пробу Манту с 2 ТЕ у ребенка 9 лет папуля 12 мм- свидетельствует или о поствакциальной аллергии , или о первичном инфицировании туберкулезом.

Нарастание туберкул-ой чувствительности в последующие годы подтверждает предположение об инфицированности туберкулезом («вираж» туберкул. Пробы в 9 лет)

Гиперергическая реакция на туберкулин в возрасте 14 лет папула 20 мм свидетельствует о прогрессировании туберкулеза.

Утомляемость, слабость, раздражительность, плохой аппетит, снижение мышечного тургора, периферическая микрополиадемия изменения в гемограмме (анемия, увелич СОЭ) являются выраженными клиническими симптомами длительной интоксикации.

Рентгенологически определяемое полуовальное затемнение высокой интенсивности с четкими контурами в корне легкого левого - указывает на локализацию патологического процесса.

Обнаруженные в мокроте МБТ позволяют подтвердить этиологию заболевания. Гиперергическая туберкул-ая чувствительность у ребенка 14 лет, выраженные клинич-ие симптомы длительной интоксикации при наличии железисто-бронхиального свища и локальных патологических изменений в корне легкого, обнаружение в мокроте МБТ – позволяют поставить диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит), МБТ + осложненного фистулой бронха.

Билет № 5