1. Туберкулез костей и суставов.

Туберкулез костей и суставов — специфическое поражение любого участка скелета. Больные костно-суставным туберку лезом составляют до 3—5 % всех больных туберкулезом. Забо левают им в любом возрасте. У детей и подростков заболева ние отличается большей распространенностью и значитель ными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс ло кализуется в позвоночнике, реже — в тазобедренном и колен ном суставах, значительно реже — в локтевом и плечевом сус тавах, в костях стопы, кисти и других местах. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение туберку лезом костей и суставов развивается при гематогенном рас пространении МБТ на основе гиперчувствительности замед ленного типа. Оно может произойти в первичном периоде ту беркулезной инфекции или при поздней реактивации процес са в старых туберкулезных очагах. В развитии костно-сустав- ного туберкулеза выделяют 4 этапа. Первый этап — это первичный остит или очаговый тубер кулез кости. В губчатом веществе тел позвонков или эпимета- физов длинных трубчатых костей формируются туберкулезные гранулемы. Их число увеличивается, и гранулемы сливаются между собой. Казеозно-некротические изменения приводят к некрозу костных балок, которые могут превращаться в секве стры. Вокруг крупных зон разрушения (костных каверн) фор мируется капсула, внутренний слой которой представлен спе цифической, а наружный — неспецифической грануляцион ной тканью. Второй этап — начальное распространение туберкулезного процесса на другие отделы позвоночника или из эпифиза и метафиза на сустав. Результатом прогрессирования туберку лезного остита является туберкулезный артрит. В полости сус тава образуется серозно-фибринозный или гнойный экссудат. Суставной хрящ некротизируется и отторгается, оголяются суставные поверхности. Третий этап — выраженный спондилит или артрит. Сустав ные поверхности постепенно разрушаются, возникают абсцес сы и наружные свищи. Переход воспаления на суставную сумку и ее некроз приводят к возникновению наружных сви щей и вторичному инфицированию сустава неспецифической флорой. Четвертый этап — разрушение сустава, медленная облитера ция его полости и формирование анкилоза с утратой функции. В регионарных и отдаленных лимфатических узлах при ко- стно-суставном туберкулезе нередко обнаруживают остаточ ные специфические изменения, а в суставах, миокарде, стенке сосудов часто выражены параспецифические реакции. 367 Клиническая картина. Костно-суставной туберкулез прояв ляется симптомами туберкулезной интоксикации и местным поражением костно-суставной системы. Степень выраженно сти туберкулезной интоксикации может быть самой различ ной в зависимости от активности и распространенности ту беркулезного процесса. Во многом она зависит от туберкулеза других органов, и в первую очередь — от туберкулеза легких. Интоксикация, как правило, более выражена у детей и часто отсутствует у взрослых. Общие проявления заболевания ха рактеризуются нарушением сна, аппетита, эпизодическими подъемами температуры тела, вегетативными расстройствами. Изменения гемограммы в виде нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ отмечаются при прогрессирующих формах и осложнении абсцессом, свищами. Симптомы местного поражения различны в зависимости от его локализации и этапа развития туберкулезного воспаления. Больных беспокоят периодические боли в спине или в суста ве, усталость, напряжение мышц. Основные клинические формы костно-суставного туберку леза: туберкулезный остит, туберкулез позвоночника и тубер кулез суставов. При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалоба ми являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. Боль усиливается при нагрузке. При поражении шейного отдела позвоночника боль иррадиирует в затылок и надлопаточную область, при поражении грудного отдела — в грудную клетку и живот, поясничного

отдела — в нижние ко нечности. Определяется локальная болезненность при надав ливании на остистые отростки пораженных позвонков. Неко торые остистые отростки могут выступать. Со временем нару шается походка, возникает искривление позвоночника, на уровне пораженных позвонков резко

ограничиваются или от сутствуют движения. Одним из частых признаков туберкулеза позвоночника яв ляется образование абсцессов, которые имеют различную ло кализацию в зависимости от уровня поражения позвоночника и анатомических особенностей процесса. Наиболее часто абс цессы локализуются в области шеи и затылка, в подвздошной области и на бедре, в ягодичной области. Особенностями таких абсцессов являются отсутствие признаков острого воспале ния — лихорадки, болезненности, покраснения и повышения температуры кожи («холодные абсцессы»). Абсцессы могут также локализоваться в грудной полости и эпидуральном пространст ве. Прорыв гноя из абсцессов приводит к образованию свищей и вторичному инфицированию неспецифической флорой. Тяжелыми осложнениями туберкулеза позвоночника явля ются спинномозговые расстройства с нарушением двигательных функций (парезы, параличи нижних конечностей), рас стройством функций тазовых органов и развитием пролежней. Из различных суставов туберкулез более часто поражает та зобедренный (20 %) и коленный (15 %). Клинические прояв ления заключаются в постепенно нарастающем болевом син дроме. Боль усиливается при осевой нагрузке на конечность, пальпации и движениях в суставе. При осмотре контуры сус тава бывают сглаженные, периартикулярные ткани отечны и уплотнены Типично повышение местной температуры кожи без ее гиперемии. Развиваются сгибательная контрактура ко нечности, гипотония и гипотрофия мышц. По мере вовлече- ния в процесс прилежащих костных и мягких тканей могут образовываться абсцессы и свищи. При туберкулезе костей лица чаще поражается скуловая кость с распространением воспалительного процесса на по верхностные ткани. В верхней челюсти туберкулезное пораже ние локализуется непосредственно в кости или в пазухе, в альвеолярном или небном отростке. При поражении нижней челюсти туберкулез протекает в виде spina ventosa (утолщение кости, отек мягких тканей). Образующийся при этом абсцесс может вскрыться, оставляя долго функционирующие свищи. Очень редко туберкулезом поражается сустав нижней челюсти. Крайне редко встречает ся туберкулез зуба. В диагно стике большое значение име ет бактериологическое иссле дование. На фоне специфической химиотерапии костно-сустав- ной туберкулез теряет свою активность и приобретает не активное течение. Однако при неблагоприятных обстоя тельствах он может вновь ак тивизироваться. В таких слу чаях течение костно-сустав- ного туберкулеза называют хроническим или торпидным. У детей костные пораже ния могут быть также осложпением вакцинации — поствакцинальные БЦЖ-оститы. Их причиной является диссеминация вакцинного штамма МБТ. Поражаются чаще кости нижних конечностей, реже плечевая кость, грудина и др. Клиническая картина поствакцинальных БЦЖ-оститов скудная и отличается несоответствием между обширной деструкцией кости и хорошим общим состоянием ребенка. Явные симптомы обычно появляются достаточно поздно, когда деструкция кости начинает нарушать функцию сустава. Диагноз в части случаев может быть верифицирован бактериологическим исследованием гноя с выделением вак цинного штамма БЦЖ, а также морфологическим исследова нием операционного материала. Диагностика. Выявление больных костно-суставным тубер кулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, кото рые должны уделять особое внимание больным из групп риска по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. Подозрительные зоны у таких больных необходимо исследо- вать лучевым методом, а весь доступный биологический мате риал — на кислотоустойчивые микобактерии. Однако следует учитывать, что вероятность выявления МБТ бактериоскопиче- ским методом обычно малая. В случаях подозрения на тубер кулез больного направляют в специализированное учрежде ние — противотуберкулезный диспансер для углубленного об следования и верификации диагноза. При этом весьма велика роль лучевых методов, особенно КТ и МРТ. У больных

тубер кулезным спондилитом обнаруживают остеопороз тел позвон ков, сужение или исчезновение межпозвонковых щелей, раз рушение и уплощение тел по звонков, полости распада, сдавление спинного мозга. Иногда вы являют тени натечных абсцес сов. В пораженном суставе выявляют остеопороз костей, сужение суставной щели, ин фильтрацию суставной

сумки, деструкцию суставных по верхностей и суставных кон цов костей (рис. 20.6—20.8). Дополнительным методом при поражении крупных сус тавов может быть артроско- пия. Диагноз всегда стараются верифицировать с помощью бактериологического, цитоло гического и гистологического исследований содержимого абсцесса, свища, полости сус тава, пунктатов и биоптатов пораженных тканей.