2.Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация.

Необходимо хорошо знать, что вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводятся внутрикожным методом новорожденным и неинфицированным больным туберкулезом детям школьного возраста, подросткам и взрослым до 30 лет.

Для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза применяется сухая вакцина. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. Прививочная доза равна 0,05 мг препарата в 0,1 мл раствора. Вакцина представляет живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ, леофильно высушенные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Вакцина выпускается а ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг препарата. На каждой ампуле имеется этикетка с указанием института-изготовителя, название вакцины, номера серии, контрольного номера отдела биологического контроля, количество вакцины в ампуле и сроки ее годности.

Сухая вакцина имеет вид белой массы. Перед употреблением вакцина разводится стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Срок ее годности 2 года при условии ее хранения в темном месте в специально выделенной комнате при температуре 4-8 °С в холодильнике под замком. Для получения необходимой дозы (0,05 мг в 0,1 раствора) сухую вакцину разводят 2 мл физиологического раствора.

Разведенная вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2-3 часов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи. В истории новорожденного (медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку 0,1 мл. Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2-3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 ˚С спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ:

1.Вакцинация против туберкулеза проводится на 5-7 день жизни всем новорожденным при отсутствии противопоказаний к ней. Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинация проводится в течение первых 2 месяцев без

(менингит, энцефалит), хронический тонзиллит и аденоидит, требующие оперативного лечения – не ранее 12 месяцев после выздоровления или ремиссии.

5. Геморрагический васкулит, гемолитические состояния – не ранее 2 лет с момента полной ремиссии.

6. Ревматизм, пиелонефрит – не ранее 3 лет после выздоровления или ремиссии.

ОТБОР ЛИЦ ДЛЯ РЕВАКЦИНАЦИИ И ОРГАНИЗАЦИИ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ

1. Первоначально проводится клинический осмотр, внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и термометрия.

2. Проба Манту проводится специально обученным средним медицинским персоналом.

3. Результаты пробы Манту у детей и подростков, посещающих детские учреждения (ясли, детский сад, школу) заносятся в карту профилактических прививок (учетная форма № 63 и индивидуальную карту ребенка (форма № 26), у неорганизованных детей в учетной форме № 63 и в истории развития ребенка (форма № 112).

4. Промежуток между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х недель и не более 2-х недель.

5. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев. Целесообразно проводить другие прививки после заживления места реакции по введению БЦЖ, используя другую руку или противоположную лопаточную область.

6. Необходимо совмещать ежегодно проводимую пробу Манту с ревакцинацией БЦЖ.

КОНТРОЛЬ ЗА ПРИВИВОЧНЫМИ РЕАКЦИЯМИ

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре с небольшими узелком в центре и с образованием корочки. Иногда отмечается пустуляция или небольшой некроз с незначительными серозным отделяемым. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели.

Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре. Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации они должны проверить прививочную реакцию с регистрацией реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы:

- у посещающих детские учреждения детей и подростков - в учетных формах № 063/у и № 026/у;

- у неорганизованных детей - в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка (форма № 112).

Сведения о характере и размере осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М фиксируют в учетных формах № 063/у; № 026/у (например, «лимфаденит 2,0 х 2,0 см со свищем»). Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяют меры по их устранению. Лечебно-профилактические учреждения направляют детей и подростков с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение. На все случаи осложнений составляют карту с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и изготовителя, которую направляют в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава России. Сведения о характере осложнений фиксируют также в учетных формах № 063/у; № 112/у. Прививки против туберкулеза должны проводиться строго согласно инструкциям к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и

вакцинируют только туберкулин-отрицательных. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месяцев перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательными реакциями на туберкулин.

2.Вакцинированные дети, попадающие в условия контакта (семейного, комнатного, квартирного) с больными открытой формой туберкулеза, подлежат обязательной изоляции сроком не менее 2 месяцев.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ:

1. Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).

2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5. ВИЧ-инфекция у матери.

Учитывая противопоказания к вакцинации новорожденных, ребенку можно провести щадящую вакцинацию, но в половинной дозе (0,025 мг в 0,1 мл раствора).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ:

1. Проводится в обязательном порядке в возрасте до 30 лет.

2. Ревакцинация проводится здоровым лицам, у которых проба Ману дала отрицательный результат.

3. Первая ревакцинация проводится в возрасте 7 лет (учащиеся 1-х классов), вторая – возрасте 11-12 лет (учащиеся 5 кл.), третья в возрасте 16-17 лет (учащиеся 10 классов). Последующие ревакцинации проводятся с интервалом 5-7 лет до 30 лет – в 22-23 года и 27-30 лет.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕВАКЦИНАЦИИ:

1. Инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез в прошлом, состоящие в прошлом на учете противотуберкулезного диспансера по поводу виража туберкулиновых реакций, сомнительная (гиперемия без папулы или папула диаметром 2-4 мм) или положительная реакция Манту, тяжелые аллергические реакции а анамнезе (шок, ангионевротический отек гортани и др.) на разнообразные прививки, пищевые, лекарственные и другие аллергены, псориаз, экзема, нейродерматит, тяжелые нервно-сосудистые заболевания, тяжелые острые и хронические заболевания печени, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, диффузный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, болезни эндокринной системы (сахарный диабет, тяжелые формы тиреотоксикоза, недостаточность надпочечников, микседема, тимомегалия, врожденные ферментопатии (болезни крови), лейкозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституционная дисгамаглобулинемия, коллагенозы), системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит, инфекционный неспецифический полиартрит, системная склеродермия, субсепсис Виселера-Фанкони, дискоидная волчанка, беременность, коллоидные рубцы на месте предыдущей прививки БЦЖ, оспы, оперативные вмешательства, ожогов, осложнения реакций на предыдущие прививки БЦЖ (холодные абсцессы, язвы, лимфадениты и т.д.).

ВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕВАКЦИНАЦИИ:

1. Острые инфекционные и не инфекционные заболевания, включая ревакцинации, оперативные вмешательства, экссудативный диатез не ранее 1-2 месяцев после выздоровления.

2. Инфекционный гепатит, менингококковая инфекция, инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением (сепсис, дезинтоксикационная терапия и др.) миокардит, васкулиты, инфаркт миокарда, стенокардия, гипертоническая болезнь I- II ст., порок сердца в стадии компенсации, заболевание желчевыводящих путей, токсические нефропатии, лечение стероидами, антиметаболитами, рентгенотерапия не ранее 6 месяцев после выздоровления или ремиссии.

3. Хронические пневмонии, бронхиальная астма, астматический бронхит, астматический синдром на фоне респираторной инфекции.

4. Эпилепсия с редкими припадками, травмы ЦНС без остаточных явлений, инфекционные заболевания ЦНС.

Задача. Неправильно. Диагноз: инфильтративный туберкулез легких. Туберкулома легких характеризуется бессимптомным течением. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии. Рентгенологически туберкулома имеет четкие контуры, распад серповидной формы располагается эксцетрично. Кровохарканье (очень редко) может возникнуть только в момент обострения. Даже длительная специфическая терапия не приводит к регрессированию туберкулом (основной метод лечения -хирургический). Инфильтративный туберкулез характеризуется острым началом заболевания, выраженной клинической картиной и физикальными данными. Рентгенологически инфильтрат (затемнение более см) не имеет четких контуров, хорошо выражена «воспалительная дорожка» к корню легкого. Распад возникает в центре инфильтрата. Болезнь нередко начинается с кровохарканья. Специфическое лечение приводит к быстрому регрессированию процесса, т.е. так, как у данного больного.

БИЛЕТ 11